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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,宮頸癌術(shù)后輔助放射治療,幾個(gè)問題,什么樣的術(shù)后病人需要行術(shù)后輔助放療？,術(shù)后輔助放射治療何時(shí)進(jìn)行？,術(shù)后放射治療采取何種手段？,術(shù)后病理是否改變宮頸癌臨床分期？,是否需要術(shù)后輔助化療？,如何隨訪、復(fù)查？,放療指征,宮頸癌進(jìn)行臨床分期的目的,對宮頸癌進(jìn)行臨床分期的目的是對其制定合理的治療計(jì)劃而有利于預(yù)后評估。這也有助于避免治療的失誤。宮頸癌臨床分期采用FIGO分類法,主要根據(jù)陰道、宮旁、盆腔壁、膀胱及直腸侵犯與否分期,嚴(yán)格遵循宮頸癌臨床分期原則，宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變,即以治療前盆腔檢查為準(zhǔn),如在
2、手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致,也以術(shù)前檢查為準(zhǔn),不能改變原定分期。,準(zhǔn)確的臨床分期可了解宮頸癌浸潤、轉(zhuǎn)移規(guī)律(沿韌帶間隙、宮旁或陰道直接浸潤),是確定期別的基礎(chǔ)。,因此進(jìn)行分期前對該病患者仔細(xì)和準(zhǔn)確的觸診和視診非常重要。,手術(shù)適應(yīng)癥,特別強(qiáng)調(diào)宮頸廣泛切除術(shù)只適合腫瘤直徑,2cm,的,IB1,期的患者，不適應(yīng)于,IIA,期患者。目前有些醫(yī)院把宮頸廣泛的適應(yīng)癥擴(kuò)大者,IIA,、甚至是,IIB,期是不合適的。,手術(shù)通常適用于低分期和小病灶的患者，比如,A,、,B,和部分,A1,期。,B-A,期為局部晚期，有些人把,B2,及,A2,也歸于晚期。,A1,期,無淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：無生育要求者行筋膜外子
3、宮切除術(shù)；有生育要求或無法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。有淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：無生育要求者行次廣泛子宮切除,+,盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)的證據(jù)等級為,2B,）；有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù),+,盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。,A2,期,可選擇：廣泛子宮切除,+,盆腔淋巴結(jié)切除,主動脈旁淋巴結(jié)取樣；近距離放療,盆腔放療（,A,點(diǎn)劑量為,75,80Gy,）；有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù),+,盆腔淋巴結(jié)切除,主動脈旁淋巴結(jié)取樣。,B1,和,A1,期：,可選擇：廣泛子宮切除,+,盆腔淋巴結(jié)切除,主動脈旁淋巴結(jié)取樣（,1,級證據(jù)）；盆腔放療,+,近距離放療，,A,點(diǎn)劑量,80,85Gy,；
4、有生育要求并腫瘤直徑,2cm,者可行宮頸廣泛切除術(shù),+,盆腔淋巴結(jié)切除,主動脈旁淋巴結(jié)取樣（新版指南特別注明僅限于,B1,期）。,0.05);,低危組盆腔外復(fù)發(fā)率為,7.7%(8/104),高危組為,40.O%(8/20),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P0.01).,結(jié)論 伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者以盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)為主,而其中髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以盆腔外復(fù)發(fā)為主,.,髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,.,宮頸癌術(shù)后放療指征,(l,）術(shù)后病理證實(shí)陰道殘端陽性或陰道切除長度不足者，需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療。,(2,）術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)給予盆腔淋巴結(jié)區(qū)域或腹主
5、動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域外照射。,(3,）有高危因素，如病理分化差、腫瘤浸潤深肌層、宮旁組織受累、血管、淋巴管有癌栓等。,(4,）單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，,IAZ,及其以上分期的患者需補(bǔ)充盆腔外照射。,宮頸癌術(shù)后輔助放療指征,1,、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2,、宮旁組織受累,3,、脈管受累,4,、腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)（肌層）深部,5,、手術(shù)切緣陽性或陰道切緣距病灶,2cm,以上觀點(diǎn)摘自婦科腫瘤診療指南劉繼紅主編人民軍醫(yī)出版社,.,手術(shù)治療后的病例的后續(xù)處理應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果來決定,沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和,/,或淋巴脈管間隙浸潤者，需補(bǔ)充盆腔放療（,1
6、,級證據(jù)）,順鉑同期化療（化療為,2B,級證據(jù)），也可選擇觀察。,淋巴結(jié)陽性和,/,或切緣陽性和,/,或?qū)m旁浸潤，術(shù)后需補(bǔ)充盆腔放療,+,順鉑同期化療（,1,級證據(jù)）,陰道近距離放療。,主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部,CT,或,PET,，如無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動脈旁淋巴結(jié)放療,+,順鉑同期化療,+,盆腔放療,近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結(jié)放療,+,順鉑同期化療,+,盆腔放療,近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療,個(gè)體化放療。,2012治療指南：輔助治療,根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：,術(shù)后輔助放療何時(shí)開始進(jìn)行？,無統(tǒng)一說法，一般建議術(shù)后,2-4
7、,周后可考慮進(jìn)行。,可參照直腸癌術(shù)后輔助放射治療時(shí)間進(jìn)行。,如陰道切緣陽性或有殘留病灶時(shí)宜盡早進(jìn)行，建議不要超過術(shù)后九周。,子宮切除術(shù)后的輔助放療,子宮切除術(shù)后，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)要進(jìn)行術(shù)后輔助放療。放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上,3,4cm,、宮旁組織和鄰近淋巴結(jié)基底部（如髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療野的上界則需要外延（參閱上文）。推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分割放療，劑量為,45,50Gy,。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，需要通過高度適形,EBRT,（縮小放療體積）追加放療劑量,10,15Gy,。如果給予放療劑量較大，尤其是進(jìn)行,EBRT,時(shí)，需要注意在高劑量區(qū)域內(nèi)正常組織
8、接受的放療量，以避免放療劑量過量。,宮頸癌的放療原則,1,、外照射放療（,External-BeamRadiationTherapy,，,EBRT),以,CT,為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行,EBRT,的標(biāo)準(zhǔn)方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時(shí)，,MRI,的效果最佳。如果患者未接受手術(shù)，,PET,有助于判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。,如果患者有肉眼可見的病灶，,EBRT,體積需要覆蓋整個(gè)病灶，此外，還需要包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，放療時(shí)還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外,3cm,）。如果手術(shù)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放
9、療野體積需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如果患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結(jié)），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野放療，放療野需包括腹主動脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。,治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，放療劑量約為,45Gy,（分割放療時(shí)，常規(guī)每天,1.8,2.0Gy,），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為,10,15Gy,。多數(shù)接受,EBRT,的宮頸癌患者，在放療期間會接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑,+5-Fu,）。
10、,對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。,近距離放療,已接受子宮切除術(shù)的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者）可通
11、過使用陰道圓筒完成,EBRT,增強(qiáng)放療。,放療方案中必須包括近距離照射。這一治療過程?？赏ㄟ^腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。當(dāng)宮頸癌患者初治即已完成放療，可根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)來選擇近距離放療時(shí)使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。如果患者還需要接受,EBRT,，多數(shù)情況下可在放療后期進(jìn)行近距離放射治療，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達(dá)合適的位置。部分極早期患者（如,A2,期），只需要接受近距離放療即可達(dá)到治愈。,放射治療野的設(shè)定,普放。,三維適行放射治療：以,CT,為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行,EBRT,的
12、標(biāo)準(zhǔn)方案。,調(diào)強(qiáng)放射治療：對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。,2012治療指南：輔助治療,根治性子宮切除+盆
13、腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：,放療原則（一）,EBRT劑量約為45Gy（常規(guī)分割，1.82.0Gy/d）。,靶區(qū)：病灶(子宮)、宮旁組織、宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道邊緣(至少3CM)、骶前淋巴結(jié)和其他存在風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)。,調(diào)強(qiáng)適形放療IMRT：是三維適形放療的一種，對正常組織損害更小，靶區(qū)精確。,EBRT,放療原則（二）,A點(diǎn)劑量為3040Gy。最常用的高劑量率方法為6Gy/周，共30Gy。,對子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者），尤其是陰道切緣陽性者，可使用陰道圓桶近距離放療。,近距離放療,放療原則（三）,至少包括3-4cm的陰道斷端，宮旁組織，最近的淋巴結(jié)區(qū)。標(biāo)準(zhǔn)分割40-50Gy。,子宮切除術(shù)后輔助放療,至少包括3-4cm的陰道斷端，宮旁組織，最近的淋巴結(jié)區(qū)。標(biāo)準(zhǔn)分割40-50Gy。,子宮切除術(shù)后輔助放療,IORT,尤其適用于在既往放療野內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。,宮頸癌的化療,NCCN,宮頸癌指南中，化療的作用主要用于進(jìn)行放療增敏和治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。,放療中建議采用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療：順鉑單藥或者順鉑,+5-,氟尿嘧啶。,
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