2020年舉例嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份

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1、 （管理制度）舉例嚴(yán)格執(zhí)行查 對(duì)制度準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份 20XX年XX月 當(dāng)年的企業(yè)容詢顧問經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)臉匯可.賭地加亍的更施管理方案.值得您下載抻百 浙江省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一一三類指標(biāo) 目錄 一、醫(yī)院服務(wù)管理 （一）開展預(yù)約診療服務(wù) （二）優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施 （三）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者 （四）改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平 （五）完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 （六）維護(hù)患者的合法權(quán)益 （七）加強(qiáng)投訴管理 二、患者安全目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份 （二）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序

2、，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 （三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 （五）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 （六）建立臨床“危急值”報(bào)告制度 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 （十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （三）醫(yī)療技術(shù)管理 （四）臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn) （五）單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （六）門診管理與持續(xù)改進(jìn) （七）急診管理與持續(xù)改進(jìn)

3、 （八）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) （九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （十）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) （十一）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) （十二）傳染病管理與持續(xù)改進(jìn) （十三）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （十四）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （十五）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （十六）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （十七）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （十八）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （十九）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （二十）介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十一）血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十二）臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十三）醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十四）放射治療

4、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十五）其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （二十六）病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （一）整體護(hù)理與護(hù)理管理組織 （二）護(hù)理人力資源管理 （三）臨床護(hù)理管理 （四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理 （五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 五、綜合管理 （一）應(yīng)急管理 （二）信息與圖書管理 （三）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 （四）后勤保障管理 （五）醫(yī)學(xué)裝備管理 一、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理 (一)開展預(yù)約診療服務(wù) 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療 與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出 院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù) 約。 (1)醫(yī)院至少有2種以上形式

5、的預(yù)約服務(wù)； (2 )門診實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約； (3)有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整； (4)專家門診、?？崎T診和普通門診均實(shí)行預(yù)約服務(wù)。 有預(yù)約診療工作制度和規(guī) 范，后可操作流程，提高患 者預(yù)約就診比例。 (1)有明確管理部門貢責(zé)預(yù)約管理工作； (2)有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作； (3)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程； (4 )有患者方便獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息； (5)有規(guī)范出診醫(yī)師管理措施，特殊情況變動(dòng)出診時(shí)間應(yīng)提前公告； (6)不斷提局預(yù)約就診比例； (7)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范； (8)

6、有計(jì)算機(jī)預(yù)約管理平臺(tái)并有定期分析、持續(xù)改進(jìn)記錄。 有改善門診服務(wù)、方便患者 就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政 策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間 門診和節(jié)假日門診。 (1)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤； (2)有具體落實(shí)上述方案的案例；  (3)醫(yī)院開放彳茂節(jié)日門診，實(shí)行無休日門診； (4)醫(yī)院開放夜間門診。 建立與掛鉤合作的基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) (1)有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)； (2)后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)例登記； (3)預(yù)約轉(zhuǎn)診有全面病情資料介紹或信息傳輸； (4)有信息系統(tǒng)支持合作事項(xiàng)，定期進(jìn)行總結(jié)提高。 (二)優(yōu)化門

7、診流程，落實(shí)便民措施 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完 善門診管理制度，落實(shí)便民 措施，減少就醫(yī)等待，改善 患者就醫(yī)體驗(yàn)。 (1)門診流程合理、有序、連貴、便捷； (2)有門診管理制度并落實(shí)； (3)有各種便民措施； (4)有縮短患者等候時(shí)間的措施； (5)門診重點(diǎn)部位有服務(wù)人員或建立流動(dòng)服務(wù)崗位，保障門診診療的連貫性； (6)有“f 通”信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)環(huán)節(jié)，實(shí)行診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人 員按時(shí)出診。提供咨詢服 務(wù)，幫助患者有效就診。 (1)有多種形式的方便患者獲取的醫(yī)療公開信息； (2)醫(yī)務(wù)人

8、員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者；  (3)有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診； (4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)； (4)有定期出診情況分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)措施。 根據(jù)門診就診患者流 量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診 和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 (1)有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段； (2)有可行的調(diào)配醫(yī)療資源方案； (3)有門診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機(jī)制； (4)門診滿足患者需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象； (5)普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。 (三)加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者 編R 評(píng)審內(nèi)容

9、檢查要點(diǎn) 合理配置急診人力資源，配 備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診 工作的醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)準(zhǔn)化配 置急救設(shè)備和藥品。 (1)有符合《急診科建設(shè)與管理指南》的急診人力資源配置； (2)有急診專業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)與準(zhǔn)入相關(guān)制度并落實(shí)； (3)有根據(jù)指南要求標(biāo)準(zhǔn)配置急救設(shè)備和藥品，合理擺放，有序管理，設(shè)備完好率 100% ; (4)急診實(shí)行24小時(shí)開放； (5)有大規(guī)模緊急救援人力調(diào)配相關(guān)預(yù)案； (6)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的固定的急診醫(yī)護(hù)人員占 75%以上； (7)有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與 120 建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與掛鉤 合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、建立 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 (1)有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行； (2)有急診與120急救中心聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制； (3)有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制； (4)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救；  (5)有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)； (6)有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的 對(duì)接，急診能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí) 救治急危重癥患者，有效分 流非急危重癥患者。 (1)有

11、急診檢診、分診制度并落實(shí)； (2)有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)； (3)有效分流非急危重癥，急危重癥即時(shí)進(jìn)入搶救室救治； 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住 院和手術(shù)的“綠色通道”， 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、 腦卒中等重點(diǎn)病種的急診 服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶 救的危重患者可先就診后 付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī) 療服務(wù)。 (1)有分區(qū)救治，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的搶救綠色通道； (2)有急診及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心功能等支持的機(jī)制； (3)有急診與住院、手術(shù)室的快捷“綠色通道”，保障獲取連員診療； (4)有緊急搶救的危重患者先救治后結(jié)算的機(jī)制； (5)有急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)

12、室； 開展急救技術(shù)操作規(guī)程 的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗 制度。 (1)有開展急救技術(shù)操作規(guī)程全員培訓(xùn)考核相關(guān)制度； (2)有各級(jí)各類人員急救技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)制度并落實(shí)； (3)有急救醫(yī)務(wù)人員定期再培訓(xùn)的相關(guān)制度并落實(shí)； (4)急診醫(yī)師具備獨(dú)立常見危重?fù)尵饶芰Γ?熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺、 電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。 (四)改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 完善患者入院、出院、 (1)有明確可執(zhí)行的患者從就診(急診、門診)到住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診出院、健康指導(dǎo)就診服務(wù)流程和相 轉(zhuǎn)科服務(wù)管

13、理工作制度和 關(guān)制度； 標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便 (2)有急危重癥患者入院直接進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步進(jìn)行的相關(guān)制度并落實(shí)；  “、用 (3)有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)； (4)職能部門定期與不定期對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題有整改措施。 為患者提供辦理入院、 出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫 助。 (1)后辦理入院、出院相關(guān)制度； (2)有方便辦理入院、分時(shí)段辦理出院手續(xù)的措施，保障隨到隨辦，及時(shí)便捷； (3)有直接在病區(qū)辦理出院的服務(wù)。 急診入院實(shí)行患者由急 診科診療過渡入院或直接 進(jìn)入科室搶

14、救與辦理入院 同步方式。(并入第一條) 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接，及時(shí)傳遞患者病歷與 相關(guān)信息，為患者提供連續(xù) 醫(yī)療服務(wù)。 (1)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前向患者告知理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果； (2)根據(jù)病情和程序，選擇適宜時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，保障患者安全； (3)有明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的流程； (4)有明確的病情和病歷等資料交接相關(guān)制度，保障診療的連續(xù)性； (5)各相關(guān)制度與流程醫(yī)務(wù)人員均能知曉并遵循； (6)職能部門定期與不定期對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問題有整改措施。  加強(qiáng)出院患者健康教 (1)有患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)； 育和隨訪預(yù)

15、約管理，提高患 (2)有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)； 者健康知識(shí)水平和出院后 (3)醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度； 醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知 (5)患者或家屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施； 曉度。 (6)出院患者有較高的隨訪率，且多數(shù)由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)預(yù)約隨訪。 (五)完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 啟醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi) 服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi) 用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。 (1)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和相關(guān)管理制度； (2)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度； (3)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門定期或不定期進(jìn)行執(zhí)行

16、醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況的檢查，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施。 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng) 目。 (1)公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； (2)公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)； ⑶有向患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的咨詢服務(wù)； 保障各類參加醫(yī)療保 (1)醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定；  險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；? (2)醫(yī)務(wù)人員維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息； 者知情同意。 (3)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)序事先征得患者知情同意； (4)引導(dǎo)患者采用適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目； (5)開展臨床路徑管理，為參保人員提供標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)。 (六)

17、維護(hù)患者的合法權(quán)益 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 患者及其家屬對(duì)病情、診 斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院 有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù)。 (1)有維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范。 (2)履行告知義務(wù)前應(yīng)告知患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院有關(guān)獲得知情同意的程序與中止參與的程序。 (3)履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病 歷中記錄。 (4)特殊診療前(如手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作等)由施術(shù)者負(fù)責(zé)履行書 面知情同意手續(xù)。(一般手術(shù)或麻醉由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)，大中型手術(shù)或全麻

18、等高危麻醉應(yīng)由副主 任醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。) (5)特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后方可進(jìn)行。 (6)明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定。緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)。 (7)有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。  (8)評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度。 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意 和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī) 師能夠使用患者易懂的方 式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝 通，并履行書面同意手續(xù)。 (1)有經(jīng)過倫理委員會(huì)審定的，需要特別取得患者知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄。 (2)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)

19、行知情同意和告知方面相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)。 (3)有執(zhí)行知情同意制度的流程，并由受過培訓(xùn)的人員執(zhí)行。 (4)知情同意告知內(nèi)容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對(duì)診療方案做出決定。 (5)對(duì)患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中。 (6)用患者易懂的方式和語(yǔ)言履行告知義務(wù)，并注意方式和態(tài)度。 (7)進(jìn)行醫(yī)患溝通、履行知情同意時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。 (8)要在患者完全埋解的情況卜履行書面同意手續(xù)。 (9)評(píng)價(jià)員工對(duì)履行知情同意義務(wù)的知曉程度。 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床 人體試驗(yàn))應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家 法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有 審核管理程序，并征得患者 書向同意。 (1)開展以

20、人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)應(yīng)符合法律法規(guī)的要求。 (2)有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第f任人簽字確認(rèn)。 (3)有倫理委員會(huì)審核并以投票的方式獲得批準(zhǔn)的記錄。 (4)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制，有監(jiān)管記錄。 (5)有受試者的知情同意簽字文本。 (6)有保護(hù)受試者隱私的措施。  (1)醫(yī)務(wù)人員知曉并遵守尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)規(guī)定。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民 (2)醫(yī)務(wù)人員知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定。 族習(xí)慣和宗教信仰。 (3)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的教育。 (4)有保護(hù)患者隱私、尊重患

21、者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施(如飲食、生活習(xí)慣等)，提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。 (七)加強(qiáng)投訴管理 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) (1)有專門部門、專(兼)職人員統(tǒng)一承擔(dān)投訴管理工作。 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦 (2)有《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》。 法(試行) , (兼) (3)有醫(yī)療安全預(yù)警制度，加強(qiáng)緊急情況警告值報(bào)告和緊急情況處置。 職部門或?qū)?兼)職人員接 (4)有投訴管理責(zé)任制度，投訴管理部門與各職能部門、各科室處理投訴職責(zé)明確，處理流程順暢。 待患者的投訴，職責(zé)明確， (5)逐步建立健全相關(guān)機(jī)制，鼓勵(lì)和吸納社會(huì)工作者、志愿者等熟悉醫(yī)學(xué)、法

22、律專業(yè)知識(shí)的人員或第三 后可執(zhí)行的處理流程。 方組織參與醫(yī)院投訴接待與處理工作。 (6)有完善的投訴接待工作場(chǎng)所。 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、 (1)在顯著位置公布投訴處理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間和聯(lián)系方式。 接待時(shí)間及其聯(lián)系方式。 (2)在顯著位置公布投訴處理流程。  有投訴信息上報(bào)及處理反 饋機(jī)制。定期進(jìn)行投訴分 析，及時(shí)整改，加強(qiáng)督促落 實(shí)。 (1)及時(shí)核實(shí)投訴情況并向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋。 (2)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋。 (3)有投訴情況歸納分類和分析研究，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改。 (4)有召開投訴分析會(huì)議，分析產(chǎn)

23、生投訴原因，對(duì)突出問題提出整改方案。 建立健全投訴檔案。 (1)有規(guī)范的投訴登記表，如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況。 (2)有健全的投訴檔案。  二、患者安全目標(biāo) (一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、 新型農(nóng)村合作什編號(hào)、身份證號(hào)碼 等)管理。 (1)醫(yī)院應(yīng)對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理。 (2)使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)什編號(hào)，或身份證號(hào)碼等。 (3)三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理。 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制 度”，至少同時(shí)使用姓名、性別 2項(xiàng) 核對(duì)患者身份，

24、確保對(duì)正確的患者實(shí) 施正確的操作。 (1)有制度規(guī)定在標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對(duì)程序。 (2)至少同時(shí)使用 2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、性別、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依 據(jù))。 (3)各臨床科室、藥房(含中、西約房)、輸血科、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科(含 CT、MRI、放射治療、 超聲、核醫(yī)學(xué)等部門)、理療科及針灸室、供應(yīng)室、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡等部門)等都必 須有嚴(yán)格的查對(duì)制度。 實(shí)施有創(chuàng)(包括介入)診療活動(dòng)前， 實(shí)施者必須親自向患者或其家屬告 知。 (1)在任何介入治療或有創(chuàng)診療活動(dòng)、標(biāo)本采集、

25、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳 述患者姓名。 (2)診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自向患者或其家屬進(jìn)行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，有可追溯的記錄。 完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的 患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制 (1)產(chǎn)房與新生兒室之間、產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間， 有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程 與記錄； (2)手術(shù)(麻醉)與病房之間、手術(shù)或麻醉科與 ICU之間，有識(shí)別患者身份的具體措施、交接流程與記錄；  度。 (3)急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與 ICU之間，有識(shí)別

26、患者身份的具體措施、 交接流程與記錄。 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo) 識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室)， 手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不 清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流 障礙的患者等。 (1)有使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的有效 手段。 (2)至少在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 (3)在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不向語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙等患者中推廣使 用“腕帶”識(shí)別患者身份。 管理醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能部門要 落實(shí)其督導(dǎo)

27、職能，并有記錄。 (1)管理部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和效果。 (2)有對(duì)存在問題反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，并有記錄。 (二)嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 (1)有對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間一致性、方式、簽字情況督查制度，并有督查記錄。 管理部門督導(dǎo)檢查頻率、記錄和改進(jìn)情況落實(shí)。 (2)有 在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨 時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)， (1)有制度規(guī)定口頭醫(yī)囑范圍、補(bǔ)記時(shí)間、核查等處理方法和可執(zhí)行流程，并定期

28、檢查醫(yī)囑下達(dá) 時(shí)間、病人病情與病歷記錄情況一致性。 (2)現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序的依從性。 (3) 有  在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 定期質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，并有記錄。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查 (驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地 記錄患者信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名 與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 (1)有制度規(guī)定接獲患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。 (2) “危急值”發(fā)出部門應(yīng)有記錄可追溯記錄，并有定期與臨床溝通機(jī)制，有記錄。 (3)管理部門針對(duì)“危急值”記錄，定期檢查

29、臨床科室處理及時(shí)性情況，存在問題和改進(jìn)情況， 并足可查詢記錄。 (三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成 后，方可卜達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 (1)有圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程。 (2)制度中含有完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方下T下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。 (3)手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督。 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程。 (1)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù) 側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度； (2)制

30、度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與應(yīng)有統(tǒng)一明確規(guī)定。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的 工作流程。 (1)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定，實(shí)施 “三步安全核查”再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。 第一步：手術(shù)醫(yī)師  負(fù)責(zé)在入室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。 第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚切開之前(暫停)的安全 核查。 第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者出手術(shù)室之前(結(jié)束)的安全核查。 (2)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程， 實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切

31、口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。 第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。 第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))的 確認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的確認(rèn)。 (3)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管的流程，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容 /案例。 (四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生 設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有 效的監(jiān)管措施。 (1)有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并有保障措施和監(jiān)管措施。 (2)手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。 (3

32、)有規(guī)范洗手制度和程序，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果有記錄。 (4)有對(duì)員工實(shí)施床無菌操作規(guī)范性培訓(xùn)，并有定期抽查和持續(xù)改進(jìn)記錄。 (5)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門有監(jiān)管的流程， 記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容 /案例。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 (1)有洗手“六步法” 的宣教、圖示。  “六步法”程序洗手。 (2)后定期抽查記錄。 (五)規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī) 療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章 制度。 (1)有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的

33、存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法。 (2)對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精本用藥品、放射性藥品、毒性藥品、抗菌藥品等特殊藥品的使用管理制 度。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程 序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 (1)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 (2)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一 擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁 忌，按藥品說明書應(yīng)用。 (3)制訂靜脈用藥調(diào)配與使用

34、操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 (4)建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 (5)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。  (六)建立臨床“危急值”報(bào)告制度 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) “危急值”是表示危及生命的檢查(驗(yàn))結(jié)果， 項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。 (1)臨床實(shí)驗(yàn)室有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報(bào)告。 (2)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表，并加以確定和完善。 (3)定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。 有臨床“危急值”報(bào)告制度與

35、可執(zhí)行的工作流程。 (1)檢驗(yàn)人員應(yīng)該知曉本實(shí)驗(yàn)室有“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容。 (2)檢驗(yàn)人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。 (3)保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄 (七)防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜 床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 (1)患者入院時(shí)評(píng)估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。 (2)對(duì)患者，特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，  如使用

36、警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、使用床檔等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件 的發(fā)生。 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與 可執(zhí)行的工作流程。 (1)有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。 (2)有對(duì)住院患者進(jìn)行常規(guī)心理狀態(tài)測(cè)評(píng)規(guī)定，對(duì)異常者有及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診管理機(jī)制。 (3)病歷中有患者精神心理狀態(tài)的描述。 (4)有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)機(jī)制，并有執(zhí)行記錄。 (八)防范與減少患者壓瘡發(fā)生 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理 規(guī)范。 (1)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度，并有可

37、執(zhí)行的程序與可追溯的記錄。 (2)內(nèi)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范，并執(zhí)行。 (3)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析和持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)，并后可追溯的記錄。 實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施 (1)規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施。 (2)針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核。 (九)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件 檢查要點(diǎn) 評(píng)審內(nèi)容 號(hào) 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的 制度與可執(zhí)行的工作流程。 (1)有管理醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)機(jī)制。 (2)有便于醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》的途徑。 (3)制度上明確醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事

38、件報(bào)告系統(tǒng)的非懲罰性。 (4)有非處罰性不良事件報(bào)告記錄。 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加 《醫(yī)療安全(不良) 事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 (1)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)懲機(jī)制。 (2)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》使用方便、內(nèi)容簡(jiǎn)單，便于醫(yī)護(hù)人員填寫。 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理 體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持 續(xù)改進(jìn)。 (1)有利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃、具體改進(jìn)措施和記錄。 (2)對(duì)與醫(yī)療安全事件最為密切的科室和人員，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施，并有記錄。 (3)有對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查。 (4)有對(duì)不具執(zhí)行力的措施

39、或在改進(jìn)過程中新出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正。 (5)有對(duì)那些已經(jīng)取得并保持的改進(jìn)(即有效的改進(jìn))有記錄，并已經(jīng)整合到管理制度運(yùn)行程序 中。 (6)每年至少有一次全院系統(tǒng)改進(jìn)措施，并有記錄。 (十)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理 編 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn)  號(hào) 針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理 解與選擇。 (1)有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定，并有可執(zhí)行。 (2)有為鼓勵(lì)患者及其家屬參與醫(yī)療活動(dòng)而提供健康知識(shí)教育的具體措施，并執(zhí)行。 (3)有公開向患者宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)的具體內(nèi)容，如在就診時(shí)提

40、供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保 障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性、鼓勵(lì)患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 (1)有主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前及使用 藥物治療，有具體措施，與執(zhí)行的流程。 (2)鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出告知我安全用藥學(xué)的信息。  三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、約事管理委員 會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委 員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)

41、量管理 委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相 關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院 長(zhǎng)決策提供支持。 (1)有健全的院級(jí)質(zhì)量管理組織。 三級(jí)醫(yī)院院級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)當(dāng)包括： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管 理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理管理委員會(huì)等。開展第三類醫(yī)療技術(shù)與器官移植的醫(yī)院 必需設(shè)立倫理委員會(huì)。二級(jí)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源與能力，設(shè)置適宜的院級(jí)質(zhì)量管理組織，便于開展質(zhì)量管理活 動(dòng)。一級(jí)醫(yī)院設(shè)有由一名副院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)的質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 (2)各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，管理職能明確。 (3)委員會(huì)有會(huì)議制度，各委員會(huì)每年至少開會(huì) 2

42、次以上，并有會(huì)議記錄。 (4)各委員會(huì)應(yīng)定期研究一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施，并取 得良好效果。 (5)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各委員會(huì)的協(xié)調(diào)，有聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)醫(yī)院重大質(zhì)量議題，采取共同決策。 (6)有記錄顯示院長(zhǎng)與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見與措施，有反饋和響應(yīng)舉措。 (7)至少每季度開?次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，定期分析報(bào)告，并有評(píng)價(jià)信息反饋渠道。  有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體 系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理桁本任人， 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和 持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室 醫(yī)療質(zhì)量管理

43、工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 (1)有健全的院級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 (2)院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，領(lǐng)導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)工作，有院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄。 (3)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第f 任人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期 專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄。 (4)每一個(gè)科室(管理、或診療單元)都有質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)量控制活動(dòng)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。 (5)醫(yī)院專職或兼職質(zhì)量管理人員與實(shí)際開放床

44、位比 1: 200。 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全 面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持 續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和 評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定 期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 (1)醫(yī)院確立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)指標(biāo)，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 (2)職能部門定期采用追蹤檢查方法， 評(píng)價(jià)服務(wù)過程質(zhì)量，提出改進(jìn)管理系統(tǒng)的意見與措施。 (3)監(jiān)控重點(diǎn)部 門與重要崗位人員的崗位職責(zé)落實(shí)情況。 (4)對(duì)重點(diǎn)單病種質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控。 有專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī) 療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，建立多 部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 (1)建立與完善專門的質(zhì)量管理部門，對(duì)服務(wù)質(zhì)量實(shí)行監(jiān)

45、管。統(tǒng)一或分系統(tǒng)建立專門的質(zhì)量管理部門，其職 責(zé)與權(quán)限，工作制度與流程均有明確的文件。 (2)根據(jù)院長(zhǎng)的指令，制定工作規(guī)劃與年度工作計(jì)劃。對(duì)全院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位的服務(wù)與質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管， 結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)；有規(guī)劃逐步達(dá)到對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量實(shí)施全方位監(jiān)管。 (3)有多部門的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，以確保每項(xiàng)質(zhì)量管理工作均能落到實(shí)處。  (二)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并 組織實(shí)施。 (1)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(包括：在臨床管理、危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等方面)及相配套制度、 考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 (

46、2)有醫(yī)療質(zhì)量管考核體系和管理流程(包括：檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督等) 。 (3)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等) 、重點(diǎn)部 門(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 (4)對(duì)存在的質(zhì)量問題、存在缺陷的工作流程有分析和改進(jìn)措施。 (5)院長(zhǎng)對(duì)開展質(zhì)量管理和改進(jìn)工作提供應(yīng)用技術(shù)以及其它方面的支持 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作 規(guī)范、診療指南。 (1)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的覆蓋 醫(yī)療全過程、各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章

47、制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。 (2)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，并有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及實(shí)施記錄。 (3)各科室或?qū)I(yè)皆有技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并用于診療工作中。 (4)醫(yī)療、護(hù)理管理部門、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷 和安全隱患，能即時(shí)用于對(duì)管理工作的改進(jìn)，有記錄。  堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài) 度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基 本技能”培訓(xùn)與考核。 (1)有各專業(yè)各崗位“二基”培訓(xùn)的制度與流程；有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備；有專門部門或?qū)Ｈ? 負(fù)責(zé)實(shí)施；有經(jīng)費(fèi)保障。 (2)

48、有不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施(重點(diǎn)評(píng)價(jià)：急診、 1CU、麻醉、腔鏡 等專業(yè))。 (3)有考核制度，上崗人員考核合格率 100%。 (4)將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、 醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為崗前培訓(xùn)的必修 課程，合格后方可上崗。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制， 按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與 隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 (1)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的管理方法。管理方法中包括：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 等。 (2)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程，并按工作流程進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制。 (3)按計(jì)劃向全

49、體衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)。 (4)職能部門定期檢查與分析安全隱患，并提出改進(jìn)措施。 (5)有制度與流程保障全體職工自愿報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷。 醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的 原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法 及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改 進(jìn)活動(dòng)。 (1)醫(yī)院與職能部門能夠接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，通過學(xué)習(xí)至少掌握 1至2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量 管理常用技術(shù)工具。 (2)醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)運(yùn)用質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。 (3)院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)工作提供人力、物力等方面的支持。 (4)在員工的參與下，實(shí)

50、施臨床和管理流程的改進(jìn)工作。 (5)建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)證。 (6)臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，有完整的質(zhì)量監(jiān)管記錄，并將獲 得的信息用于本部門的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育， 牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高 全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參 與能力。 (1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠定期將質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的信息向全院?jiǎn)T工傳達(dá)，提高員工的知曉程度。 (1).1醫(yī)院高 層管理者定期向全院?jiǎn)T工傳達(dá)質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)信息。 醫(yī)院至少每月1次傳達(dá)質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)信息，傳達(dá)的方式可采用現(xiàn)場(chǎng)面

51、對(duì)面或電視轉(zhuǎn)播。 醫(yī)院有每次傳達(dá)信息內(nèi)容的記錄，有參會(huì)人員記錄及人數(shù)統(tǒng)計(jì)。 (2)醫(yī)院質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)方案中，應(yīng)包括對(duì)全體員工(包括各系列和層面)的教育培訓(xùn)內(nèi)容。臨床科主 任和護(hù)士長(zhǎng)是重點(diǎn)教育培訓(xùn)對(duì)象。 6.(1)醫(yī)院的質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的方案中，應(yīng)有針對(duì)不向系列和層面員 工的教育培訓(xùn)設(shè)計(jì)。 醫(yī)院有針對(duì)臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)的專項(xiàng)教育培訓(xùn)計(jì)劃。 教育培訓(xùn)可是全院性的或部門性的，在計(jì)劃或方案中應(yīng)予以說明。 醫(yī)院有每次培訓(xùn)的內(nèi)容和參加人數(shù)記錄；培訓(xùn)內(nèi)容有實(shí)證；有參加培訓(xùn)人員的簽到記錄。 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù) 據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目 標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供

52、依據(jù)。 (1)有專門的職能部門收集和處理本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的數(shù)據(jù)，做到集中歸口管理。 (2)職能部門測(cè)量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括：合理使用抗生素和其它藥品；合理使用血和血制品； 圍手術(shù)期 管理與手術(shù)分級(jí)；各類手術(shù)操作；麻醉操作； 醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告； 病歷內(nèi)容的缺陷；醫(yī)療糾紛； 醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)；患者滿意度。 (3)職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料， 分析比較資料包括： 院內(nèi)科室之間的縱向比較； 與公布的標(biāo)準(zhǔn)的比 較；與期望目標(biāo)的比較；與其它醫(yī)院間的比較。 (4)醫(yī)院有將比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)工作的分析報(bào)告實(shí)證。  (三)醫(yī)療技術(shù)管理 編 號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn)

53、 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù) 服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī) 范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī) 學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 (1)醫(yī)院以法律法規(guī)為依據(jù)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，以明確的制度與程序落實(shí)一、二、二類醫(yī)療技術(shù)管理，院長(zhǎng) 對(duì)開展醫(yī)療技術(shù)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 (2)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目范圍。 (3)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(或醫(yī)師資格委員、或其它適宜的可履行職能的組織)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有明 確的職責(zé)及工作制度，實(shí)行回避程序，定期召開工作會(huì)議，有記錄文件(三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院) 。 (4)有醫(yī)療技術(shù)管理制度(包括審批程序、明確各類項(xiàng)目分級(jí)審批

54、規(guī)定與流程、需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料)與 管理流程文件。 (5)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施，所開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)伍保證其安全性、有效性、適 宜性。 (6)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理工作制度與工作流程，相關(guān)管理及臨床人員均應(yīng)知曉并落實(shí)。 醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔 案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。 (1)醫(yī)院開展的診療技術(shù)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門規(guī)章的要求。 (2)醫(yī)院有新診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，包括：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī) 療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科

55、室具有確?；颊甙踩姆桨富虼胧?。 (3)有高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，實(shí)行分級(jí)分類管理。  (4)職能部門將醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度落實(shí)情況做為質(zhì)量與安全監(jiān)控基本項(xiàng)目。 (5)對(duì)第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)自衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予開展之日起 2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門提交臨床應(yīng)用情況報(bào)告，保證信息來源和依據(jù)可靠，并有持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記 錄。 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù) 的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全 程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 (1)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、 醫(yī)療技

56、術(shù)損害處理預(yù)案， 開展診療新技術(shù)的科室具有確?；颊甙踩姆桨富虼? 施。 (2)醫(yī)療管理部門建檔保存醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目資料，并對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì) 性等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。 (3)新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案中，均應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查的文字記錄，重點(diǎn)是第三類與第二類醫(yī)療技術(shù)(如 每一個(gè)人體器官移植病例，均應(yīng)用醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員討論批準(zhǔn)的記錄) 。 (4)在開展診疔新技術(shù)過程中，患者知情和同意的相關(guān)文字記錄完整。 (5)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，有中止實(shí)施技術(shù)操作的管理制 度，相關(guān)文字記錄完整。 (6)有實(shí)施技術(shù)操作人員

57、的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)被授權(quán)人員技能及資質(zhì)的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)審定，并及時(shí) 更新數(shù)據(jù)庫(kù)。 開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原 則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì) (1)醫(yī)院對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確的管理制度與審批程序。 (2)臨床科研項(xiàng)目管理制度中，對(duì)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全有明確  量管，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽 署知情同意書，保護(hù)患者安全。 的規(guī)定，相關(guān)人員均知曉。 (3)醫(yī)院提供的文件證實(shí)上述政策與規(guī)定能得到嚴(yán)格的遵循。 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 (1)醫(yī)院所開展的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)

58、均是在醫(yī)院等級(jí)、功能任務(wù)與核準(zhǔn)的診療科目的框架之內(nèi)。 (2)醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，并能得到嚴(yán)格的執(zhí)行。 (3)對(duì)屬于衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院 應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得開展此項(xiàng)技術(shù)。 (4)醫(yī)院與醫(yī)師在取得衛(wèi)生部批準(zhǔn)，獲得相應(yīng)資質(zhì)后方可開展現(xiàn)有的第三類醫(yī)療技術(shù)，如人體器官移植、人 工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管介入診療、人工生殖輔助支持服務(wù)等。 (5)醫(yī)院和醫(yī)師從事此項(xiàng)技術(shù)的診療活動(dòng)，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法 規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。 (6)醫(yī)院有近

59、三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項(xiàng)目清單。 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生 技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能 力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。 (1)建立醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)或類似的管理組織，負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入、手術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)的分級(jí)管理 和人員資質(zhì)準(zhǔn)入的管理。 三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)。 其它醫(yī)院可根據(jù)功能任務(wù)、床位規(guī)模、診療科目設(shè)置類似的組織。 (2)醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。 、結(jié)合操作者的理論水 平和

60、實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。 所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。 (3)診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)卜列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其  操作權(quán)力。 (4)有授權(quán)委員會(huì)或類似組織的工作程序和相應(yīng)的工作記錄。 (5)有手術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)權(quán)限目錄，并定期進(jìn)行更新。 (6)對(duì)需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)項(xiàng)目，每項(xiàng)都有操作常規(guī)與質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均 應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。 (7)有衛(wèi)生技術(shù)人員獲得高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作“授權(quán)”名單，做到本人知曉， “授權(quán)”名單與醫(yī)療文書中操作記錄 的簽名保持一致。

61、 (四)臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn) 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 醫(yī)院將開展臨床路徑工作 納入規(guī)范臨床診療行為的 重要內(nèi)容之一；后開展臨床 路徑工作所必要的組織體 系與明確的職責(zé)，建立部門 協(xié)調(diào)機(jī)制。 (1)院長(zhǎng)將實(shí)施“臨床路徑”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之一。 (2)由院領(lǐng)導(dǎo)主持開展“臨床路徑”工作的組織體系，有明確的職責(zé)，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”。 (3)由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)機(jī)制。 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以 常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi) 生部發(fā)布的臨床路徑文件、 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本

62、 (1)有明確的“臨床路徑”文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序，并有相應(yīng)記錄文件能證實(shí)已得到遵循。 (2)各臨床科室有適用的臨床路徑執(zhí)行文件與記錄的表單。 ⑶有患者知情同意的相關(guān)文件 院臨床路徑執(zhí)行文件。 醫(yī)院對(duì)與執(zhí)行流程相關(guān)臨 床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育 培訓(xùn)。 O 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí) 時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，重點(diǎn)是醫(yī)囑依 從性、平均住院日、診療效 果、30日內(nèi)再住院率、非 預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合 并癥等 醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑 的病種的依從性進(jìn)行分析； 對(duì)該病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成 本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析 評(píng)估；進(jìn)行臨床路徑管理相 (1)醫(yī)院有相關(guān)的教育與培

63、訓(xùn)的教材與師資。 (2)對(duì)相關(guān)的臨床人員實(shí)施“臨床路徑”教育與培訓(xùn)，包括患者知情同意。 ⑶對(duì)相關(guān)的醫(yī)技人員實(shí)施“臨床路徑”教育與培訓(xùn)，包括提供服務(wù)的時(shí)效性要求。 (1)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，能實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)囑依從性。 (2)對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列 入監(jiān)測(cè)范圍。 (3)有相應(yīng)記錄文件能證實(shí)已得到遵循。 (1)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控部門定期與不定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥房等部門貫徹“臨床路徑”的依從性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控 與分析，并提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 (2)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控部門定期與不定期對(duì)該病種的

64、質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析評(píng)估。 (3)對(duì)實(shí)施臨床路徑工作.的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和接受此項(xiàng)服務(wù)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。 關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意 度調(diào)查。 (1)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門定期與不定期對(duì)臨床科室、 各醫(yī)技科室與藥房貫徹“臨床路徑”的依從性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 醫(yī)院定期總結(jié)分析影響病 (2)臨床科室定期與不定期對(duì)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，采用自我比較、與外院先進(jìn)指標(biāo)比較方式 種實(shí)施臨床路徑的問題和 ，不斷完善和改進(jìn) (3)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的問題和變異性 變異性，不斷完善和改進(jìn)。 (五

65、)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 編R 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 將實(shí)施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì) 量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；后開展 單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系 與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。 (1)院長(zhǎng)將實(shí)施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理的重要議事日程，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容之一。 (2)由院領(lǐng)導(dǎo)主持開展單病種質(zhì)量管理的組織體系，有明確的職責(zé)，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”。 (3)由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調(diào)機(jī)制。 根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)第二部分中所列的六個(gè)單 病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對(duì)應(yīng)臨床路徑 (衛(wèi)生部發(fā)布)，制定本院執(zhí)行文件， 對(duì)與執(zhí)行流程相關(guān)臨床

66、與醫(yī)技的人員 (1)制定本院執(zhí)行文件(標(biāo)準(zhǔn)住院流程、與臨床表單)。 (2)醫(yī)院有制度與措施保障患者從急診 -門診-醫(yī)技-住院服務(wù)流程的連續(xù)性(含信息)。 對(duì)與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn) 執(zhí)行流程的過程中，相關(guān)臨床與醫(yī)技科室的人員知曉必須達(dá)到“目標(biāo)責(zé)任制”的要求與目標(biāo)。  實(shí)施教育培訓(xùn)。 定期對(duì)六個(gè)單病種的臨床路徑與質(zhì) 量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出 持續(xù)改進(jìn)措施。 (1)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控部門對(duì)臨床科室貫徹“ 六個(gè)單病種”質(zhì)量管理的依從性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控 (2)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控部門定期與不定期對(duì)各責(zé)任科室部門存在的問題，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 (3)臨床科室定期與不定期對(duì)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)， 采用自我比較、與外院先進(jìn)指標(biāo)比較方 式。 按規(guī)定及時(shí)上報(bào)六個(gè)單病種質(zhì)量指 標(biāo)信息，確保信息準(zhǔn)確、可追溯。 (1)六個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)帳，確保信息準(zhǔn)確、可追溯(病歷與相關(guān)記錄)。 (2)應(yīng)逐步做到按信息來源的要求，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。 (3)專人按規(guī)定及時(shí)上報(bào)六個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，由專人負(fù)責(zé)確認(rèn)。 (六