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1、核心制度主講人2、1、首接負責制度3、患者身份識別制度2、分級護理制度4、查對制度6、護理人員交接班制度7、危重癥患者搶救制度8、護患溝通制度9、疑難病例護理討論制度10、護理會診制度11、護理業(yè)務查房制度12、護理技術(shù)新項目準入制度13、臨床輸血護理管理制度臨床輸血護理管理制度14、病歷書寫規(guī)范及管理制度5、手術(shù)安全核查制度1、對來院就診的急、門診和住院患者，首接護理人員須熱情接待，認真處理，不得以任何理由推諉。2、首接人員積極作為，主動聯(lián)系，妥善安排。3、首接人員認真準確履行相關(guān)告知義務，不得出現(xiàn)拖延。4、對新入院患者，責任護士應在半小時內(nèi)、對新入院患者，責任護士應在半小時內(nèi)到患者床前做自
2、我介紹及入院指導。護士長到患者床前做自我介紹及入院指導。護士長需在患者入院需在患者入院4小時內(nèi)到患者床前做自我介紹小時內(nèi)到患者床前做自我介紹并了解患者需求。并了解患者需求。5、遇搶救患者，首接人員負責安置患者，、遇搶救患者，首接人員負責安置患者，及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調(diào)、配合等工作。及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調(diào)、配合等工作。6、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。醫(yī)院辦事的其它人員。7、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。按照綜合醫(yī)院分級護理指導原
3、則，醫(yī)護人員應依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護理級別，并根據(jù)護理要求，將護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。依據(jù)：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。特級護理要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實
4、施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專 科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道 護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。2024/4/12依據(jù)：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理要求：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實
5、施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導。依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。要求：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導。二二級級護護理理依據(jù)：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者要求：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情 變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措 施；4、提供護理相關(guān)的健康指導。三三級級護護理理1、身份識別應依據(jù)腕帶、床頭卡等途徑使用兩種或兩種以上（
6、姓名、性別、住院號等）方法識別，不得僅以床號、房號作為識別的依據(jù)。2、意識障礙、小兒、手術(shù)、急診、監(jiān)護、病危、病重患者必須進行腕帶標識管理。3、在為患者使用腕帶進行標識時，須由兩名護士共同核對，必要時與患者或家屬有效溝通方可作為確認依據(jù)。2024/4/124、腕帶內(nèi)容（包括科室、姓名、性別、床號、診斷、住院號 等）準確、規(guī)范。5、手術(shù)患者除標識常規(guī)內(nèi)容外 ，須標注手術(shù)名稱、手術(shù)部 位。6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清 潔、完整、無擦傷，手、足部血運良好。2024/4/127、護士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、護理等治療操作前，須嚴格執(zhí)行 查對制度，識別患者身份。8、質(zhì)量管理委員會、護理部落實 督導職能
7、，有記錄。9、關(guān)鍵流程危重癥、手術(shù)、急 診患者轉(zhuǎn)運交接識別患者身份 的具體措施：查對工作要求嚴肅、認真、客觀、按時、準確。各項操作均遵守三查十對即：三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、注射、處置時查：擺藥、注射、處置后查。十對：床號及住院號，姓名，性別，年齡，藥名，劑量，濃度，時間，用法，有效期。1、每日處置治療前進行三查十對，無誤后方可執(zhí)行。2、護士班班查對當日醫(yī)囑，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容及執(zhí)行準確無誤。登記查對結(jié)果，簽全名。3、護士長每周總查對醫(yī)囑及執(zhí)行，查對結(jié)果記錄在查對醫(yī)囑本上，簽全名。4、當日臨時醫(yī)囑，需經(jīng)另一名護士查對后方可執(zhí)行。5、搶救患者時，醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，注射安瓿等物，須經(jīng)過兩
8、人核對方可棄去。1、服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查十對。2、檢查藥品質(zhì)量。除查對批號等標識，水劑、片劑檢查有無變質(zhì)發(fā)霉；針劑檢查瓶身有無裂痕，藥液有無渾濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處不符合要求不得使用。3、擺好的藥品必須經(jīng)二人核對無誤后方可使用。2024/4/124、對易發(fā)生過敏反應的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時，嚴格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。7、發(fā)出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應及時查清方可執(zhí)行。8、觀察藥物療效和不良反應，必要時 做好記錄。1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標本時，需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申
9、請單攜至患者處，當面核對床號、姓名、標本號、血型、輸血史，無誤后才能采血并由醫(yī)務人員送交血庫，有記錄，不能從正在補液肢體的靜脈中采集標本。2、取血時與血庫人員共同核對受血人的科室、住院號、床號、姓名、血型，輸血通知單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號是否相符。1、床頭飲食卡與醫(yī)囑相符(床號、姓名、飲食種類)，并向患者宣教治療飲食的臨床意義。2、患者就餐時，查對床頭飲食卡與患者飲食（含自備飲食）種類是否相符。3、特殊治療飲食、檢查飲食，護士應嚴格查對落實。4、禁食患者，應在床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食時限。1、一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標識、包裝無破損。2、滅菌物品外包裝清潔、干
10、燥、無破損，消毒標識3M標簽長度適宜、項目填寫齊全（名稱、失效日期、滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒員、鍋號、鍋次等)。3、清潔消毒物品清潔無垢。4、各類消毒包品名與卡片內(nèi)容相符。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術(shù)部護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開潔凈手術(shù)部前，共同查對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、手術(shù)患者均應配戴患者身份識別信息的標識以便核查。三、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。2024/4/12四、手術(shù)安全核查必須按照上述步四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進行，每一步核查無誤驟依次進行
11、，每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得后方可進行下一步操作，不得 提前填寫表格。提前填寫表格。五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻 醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由潔凈手術(shù)部護士與麻醉醫(yī)師由潔凈手術(shù)部護士與麻醉醫(yī)師 共同核查。共同核查。1、書面寫清，口頭交清，床頭看清。2、交接人員共同查看護理站、治療室、搶救室等，共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。3、日間護理人員應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護士工作。4、交班中發(fā)現(xiàn)問題應立即追查，接班時
12、發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負責。5、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、特殊患者等實行床頭交接。6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。2、遇重大搶救，應根據(jù)病情制定搶救護理方案，并報告院領(lǐng)導。3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存。工4、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。5、嚴密觀察病情變化，搶救記錄有時間、有內(nèi)容、有簽名符合文書標準。6、嚴格執(zhí)行交接班和查對制度，依據(jù)病情及醫(yī)囑設(shè)專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細記錄，使用后藥品安瓿等，經(jīng)二人核對方可棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師
13、核對藥品后執(zhí)行，防止差錯事故。7、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿等，經(jīng)查對后棄去，房間進行終末消毒。為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風險的認識，增加患者健康知識，增強護理人員責任意識和法律意識，維護良好醫(yī)療秩序，確保護理安全，化解護患矛盾，提升護理質(zhì)量，特制訂本制度。疑難病例、高難度護理技術(shù)是指應用常規(guī)護理內(nèi)容和常規(guī)操作有困難的病例或技術(shù)。一一、疑難病例、高難度護理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進行，特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時之內(nèi)討論。二二、討論由護士長或副主任護師職稱以上人員主持，必要時可邀請醫(yī)療、醫(yī)技專家、護理部及兄弟科室相關(guān)人員
14、參加。三三、參加人員需圍繞護理措施可行方案認真討論，積極發(fā)言，提出具體解決措施，為護理人員、患者解決實際問題，提高護理質(zhì)量，保證護理安全。為確保病人安全，最大限度為病人提供方便，解除病人痛苦，增強護士專業(yè)知識及技能，特規(guī)定護理會診工作做如下：1.本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需要請其他科或多科進行護理會診協(xié)助解決。2.凡參加護理會診工作的護理人員必須是護士長、責任護士或主管護士。3.院內(nèi)單科會診：由護士長聯(lián)系被邀請科室護士長，應邀科室在接到會診通知后48小時內(nèi)安排人員完成會診。4.院內(nèi)多科會診：需組織兩個以上科室去會診時，由申請科室護士長向護理部提出會診申請（附請求會診通知單），由護理部審批后，確
15、定會診時間，通知相關(guān)人員參加會診。5.院內(nèi)急會診：急會診以電話通知，各科接通知后，在10分鐘內(nèi)到達。如因工作暫不能離開時，請與護士長或值班護士長取得聯(lián)系，協(xié)商解決。6.無論何種會診，會診前應準備好與會診的有關(guān)無論何種會診，會診前應準備好與會診的有關(guān) 材料，會診中要充分討論，做好記錄。材料，會診中要充分討論，做好記錄。7.考核護理會診落實情況：護理部、質(zhì)控小組或考核護理會診落實情況：護理部、質(zhì)控小組或 護士長隨機抽查當班護士，查看會診意見的落護士長隨機抽查當班護士，查看會診意見的落 實情況。若由于科室未及時邀請相關(guān)科室會診實情況。若由于科室未及時邀請相關(guān)科室會診 ，責任由護士長負責，與護士長素質(zhì)
16、考核掛鉤，責任由護士長負責，與護士長素質(zhì)考核掛鉤8.各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務學習或各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務學習或 護理查房對待，以便院內(nèi)互幫互學，提高全院護理查房對待，以便院內(nèi)互幫互學，提高全院 護士的業(yè)務水平。護士的業(yè)務水平。9.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。10.做好會診登記：會診的內(nèi)容、時間、住院號做好會診登記：會診的內(nèi)容、時間、住院號 、邀請科室。、邀請科室。查房目的：房目的：學習護理專業(yè)的概念、理論更新業(yè)務知識能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓和護理工作中的新知識、新方法。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高。查房要求查房要求
17、：有組織、有計劃、有重點、的查房主要是對重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術(shù)、新開展的護理技術(shù)操作、教學病例等。專業(yè)性每月進行護理業(yè)務查房一次2024/4/12一、由護士長或查房科室選擇適宜的病例。二、選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行準備報告。三、提前通知參加人員護理查房內(nèi)容。四、查房時責任護士報告。五、做好查房記錄。病歷。2024/4/121、護理新項目、新技術(shù)申請必須具備科學性、先進性、創(chuàng)新性、實用性的特點。2、開展前應對人員進行培訓，經(jīng)培訓后以點帶面開展工作，確?；颊甙踩?。3、必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。定期總結(jié)，評估，建立技術(shù)損害處理預案效果得到充分肯定后，積極
18、推廣。一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部管理臨床輸血技術(shù)規(guī)范。二、確實做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。三、血標本送檢和取血管理。四、取回的血液不得放置過久和自行貯血五、醫(yī)生下達輸血醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。2024/4/12六、輸血前必須兩人核對，準確無誤方可輸血，并由兩人在輸血登記本上簽名。七、輸血時嚴格執(zhí)行查對制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定，無誤后方可輸血。八、輸血完畢，應保存血袋24小時，以備必要時送檢。2024/4/12護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重（病
19、危）患者護理記錄。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫一、體溫單填寫填寫繪制要求制要求體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：（一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）；（二）一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、時間；（三）體溫、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；4042之間記錄患者
20、入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目；（四）特殊項目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼（住院周數(shù)）等。2024/4/122024/4/121楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2一般項目欄：日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如_-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如05-03），其余只填寫日期。住院日數(shù)：用阿拉伯數(shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填
21、寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3體溫、脈搏繪制欄：在4042之間的相應時間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其它一律用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫時分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間，格式為“轉(zhuǎn)入時分”。死亡時間應以“死亡時分”的方式表述。2024/4/12一般患者每日測一次體溫；新入院和手術(shù)后患者每日測體溫四次，連測三天；手術(shù)患者術(shù)前一日，每日測體溫四次；體溫在39以上者，每四小時測一次體溫，37.5以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般
22、同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度（口溫）以藍點“”表示，直腸溫度（肛溫）以藍圈“”表示，腋下溫度以藍叉“”表示。相鄰溫度用藍線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。患者臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補測。體溫不升時，在體溫描述欄35以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。脈搏脈率以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外
23、劃“”。呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應在相應的呼吸格內(nèi)，上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示。2024/4/124特殊項目欄：血壓（mmHg）用數(shù)字表示。新入院當日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80）出入量（ml）記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足 24小時者按實際時數(shù)記錄。小便（次/日或毫升/日）記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，如8h：6
24、0；尿失禁和留置尿管用“*”表示。大便次數(shù) 記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸以“E”表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2E”表示灌腸后大便2次；“32E”表示灌腸兩次后大便3次；“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示。體重（kg）新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“平車”或“臥床”。身高（cm）新入院患者當日應測量身高并記錄。藥物過敏 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物。特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。5.空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。6住院周數(shù)用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。2024/4/12病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄。手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。2024/4/12
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