一例應(yīng)用阿法替尼腹瀉的病例分析.ppt

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1、 病例簡(jiǎn)介治療經(jīng)過(guò)目錄 病例討論總結(jié) 01 第 一 部 分病例簡(jiǎn)介 患者：王某某 男 69歲 H：158cm W：51kg 體格檢查：無(wú)異常。 左肺惡性腫瘤術(shù)后 IV期 低分化腺癌 頸部、縱隔、腋窩、腹腔、腹膜后、腹股溝 淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤 右上肺占位性病變 現(xiàn) 病 史 2020-03-28行 第 一 周 期 PP方 案 化 療 ， 具 體 ： 培 美 曲 塞 800mg d1+順 鉑 60mg d1-2， 過(guò) 程 順 利 。一 周 期 化 療 后 行 523基 因 檢 測(cè) 示 ：EGFR基 因 21號(hào) 外 顯 子 錯(cuò) 義 突 變 p.L858R,豐 度 9.06%， PD-L1免 疫 組 化

2、 檢 測(cè) ： TPS 1%. 02 第 二 部 分治療經(jīng)過(guò) 2020-03-27 排 除 化 療 禁 忌 行 第 一 周 期 PP方 案2020-03-29 基 因 檢 測(cè) ： EGFR基 因 21號(hào) 外 顯 子 錯(cuò) 義 突 變 p.L858R,豐 度 9.06%2020-04-16 始 口 服 阿 法 替 尼 30mg qd2020-04-19 出 現(xiàn) 腹 瀉 ， 為 黃 色 稀 便 ， 3次 /日 ， 后 漸 加 重為 稀 水 樣 便 ， 8次 /日 ， 口 服 思 密 達(dá) ， 一 天 3次 ， 一 次 一 包2020-04-202020-04-21 每 小 時(shí) 腹 瀉 1次 ， 為 稀

3、水 樣 便 ， 每 次 量 不 多 。2020-04-22 未 口 服 阿 法 替 尼 ， 未 再 腹 瀉經(jīng) 討 論 決 定 改 用 一 代 TKI抑 制 劑 ： 吉 非 替 尼 用 藥 目 的 藥 名 用 量 用 法 給 藥 時(shí) 間水 化 、 利 尿 呋 塞 米 注 射 液 2 0 mg:2 ml 2 0 mg st iv 2 0 2 0 .3 .2 5 、 2 0 2 0 .3 .2 9止 吐 、 皮 疹 預(yù) 處 理 醋 酸 地 塞 米 松 片 0 .7 5 mg*1 0 0 4 .5 mg bid po 2 0 2 0 .3 .2 7 -3 0止 吐 鹽 酸 甲 氧 氯 普 胺 注 射

4、液 1 ML： 1 0 mg 2 0 mg bid im 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 9止 吐 鹽 酸 帕 洛 諾 司 瓊 注 射 液 5 ML:0 .2 5 MG 0 .2 5 mg qd iv 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 8維 生 素 B6 注 射 液 2 ml:1 0 0 MG 1 0 0 mg qd ivgtt 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 9化 療 注 射 用 培 美 曲 塞 二 鈉 0 .2 g 0 .8 g qd ivgtt 2 0 2 0 .3 .2 7化 療 順 鉑 注 射 液 3 0 mg:6 ml 6 0 mg qd ivgtt 2 0 2 0

5、 .3 .2 7 -2 9 03 第 三 部 分病例討論 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？34 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎？由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？ 合 理 的 時(shí) 間順 序 已 知 藥 物 的反 應(yīng) 類 型 去 除 原 因可 以 改 善 再 次 給 藥重 復(fù) 出 現(xiàn) 反 應(yīng) 可 有另 外 解 釋肯 定 很 可 能 ？ 可 能 ？ ？ ？可 能 無(wú) 關(guān) ？ ？ ？待 評(píng) 價(jià) 需 要 補(bǔ) 充 材 料 才 能 評(píng) 價(jià)無(wú) 法 評(píng) 價(jià) 評(píng) 價(jià) 的 必 需 資 料 無(wú) 法 獲 得表1 藥品不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

6、 “”表示肯定；“”表示否定；“”表示難以肯定或否定；“？”表示不明國(guó) 家 藥 品 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 中 心 所 采 用 的 藥 品 不 良 反 應(yīng) 因 果 關(guān) 系 評(píng) 定 方 法 Yang C H , Hirsh V , Schuler M , et al. Symptom Control and Quality of Life in LUX-Lung 3: A Phase III Study of Afatinib or Cisplatin/Pemetrexed in Patients With Advanced Lung Adenocarcinoma With EGFR Mutat

7、ionsJ. Journal of Clinical Oncology, 2013, 31(27):3342-3350. 阿 法 替 尼 最 常 見(jiàn) 的 副 作 用 包 括 腹 瀉 、皮 疹 、 口 腔 炎 、 甲 溝 炎 和 皮 膚 干 燥 (發(fā)生 率 分 別 為 95%、 89%、 72%、 57%和29%)， 與 其 他 EGFR-TKI的 副 作 用 一 致 。據(jù) 報(bào) 道 ， 高 達(dá) 90%的 患 者 (特 別 是 阿 法替 尼 治 療 的 患 者 )出 現(xiàn) 腹 瀉 ， 發(fā) 生 嚴(yán) 重腹 瀉 的 患 者 15% 2013年 阿 法 替 尼 美 國(guó) 首 次 批 準(zhǔn) 上 市 時(shí) 說(shuō) 明 書(shū)

8、 3月 27日 PP方 案 合 理 的 時(shí) 間順 序 已 知 藥 物 的反 應(yīng) 類 型 去 除 原 因可 以 改 善 再 次 給 藥重 復(fù) 出 現(xiàn) 反 應(yīng) 可 有另 外 解 釋肯 定 很 可 能 ？ 可 能 ？ ？ ？可 能 無(wú) 關(guān) ？ ？ ？待 評(píng) 價(jià) 需 要 補(bǔ) 充 材 料 才 能 評(píng) 價(jià)無(wú) 法 評(píng) 價(jià) 評(píng) 價(jià) 的 必 需 資 料 無(wú) 法 獲 得表1 藥品不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn) “”表示肯定；“”表示否定；“”表示難以肯定或否定；“？”表示不明國(guó) 家 藥 品 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 中 心 所 采 用 的 藥 品 不 良 反 應(yīng) 因 果 關(guān) 系 評(píng) 定 方 法 2020-03-27 PP方 案2

9、020-04-16 阿 法 替 尼 30mg qd2020-04-19 出 現(xiàn) 腹 瀉 ， 3次 /日為 稀 水 樣 便 ， 8次 /日 ，2020-04-202020-04-21 每 小 時(shí) 腹 瀉 1次2020-04-22 停 藥 ， 未 再 腹 瀉 化 療 相 關(guān) 性腹 瀉 (CID) 早 發(fā) 性 腹 瀉 ： 化 療 時(shí) 即 可 發(fā) 生 ， 24小 時(shí)內(nèi) 發(fā) 生 。 多 數(shù) 情 況 較 輕 ， 并 能 迅 速 消 失 。遲 發(fā) 性 腹 瀉 ： 中 位 時(shí) 間 通 常 為 化 療 后 的第 5天 。 持 續(xù) 時(shí) 間 一 般 4-5天 孫 華 君 ， 王 翠 松 .伊 立 替 康 腸 毒 性

10、 預(yù) 防 研 究 進(jìn) 展 J.世 界 臨 床 藥 物 ,2005,26(5):286- 291.由 此 可 以 排 除 pp化 療 方 案對(duì) 該 患 者 的 腹 瀉 的 影 響 ！ 合 理 的 時(shí)間 順 序 已 知 藥 物的 反 應(yīng) 類型 去 除 原 因可 以 改 善 再 次 給 藥重 復(fù) 出 現(xiàn) 反 應(yīng) 可有 另 外解 釋肯 定 很 可 能 ？ 可 能 ？ ？ ？可 能 無(wú) 關(guān) ？ ？ ？待 評(píng) 價(jià) 需 要 補(bǔ) 充 材 料 才 能 評(píng) 價(jià)無(wú) 法 評(píng) 價(jià) 評(píng) 價(jià) 的 必 需 資 料 無(wú) 法 獲 得 表1 藥品不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)“”表示肯定；“”表示否定；“”表示難以肯定或否定；“？”表示不明國(guó)

11、家 藥 品 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 中 心 所 采 用 的 藥 品 不 良 反 應(yīng) 因 果 關(guān) 系 評(píng) 定 方 法 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？34 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎？由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？ 腹 瀉 的 不 良 反 應(yīng) 分 級(jí) ：一 級(jí) 二 級(jí) 三 級(jí) 四 級(jí) 五 級(jí) 對(duì) 洛 哌 丁 胺 無(wú) 效 的 CRD患 者 ： 推 薦 使 用 奧 曲 肽 。 建 議 初 治 為 一 次 100或 150g， 一 日 3次 ， 皮 下 注射 (或 50-150g/h， 靜 脈 給 藥 )。如

12、 果 低 劑 量 無(wú) 效 ， 則 劑 量 升 高 至 一 次 500g， 一 日 3次 ， 皮 下 注 射 /靜 脈 給 藥 。 UpToDate循 證 醫(yī) 學(xué) 數(shù) 據(jù) 庫(kù)CRD初 始 治 療 1/2級(jí) :洛 哌 丁 胺 首 次 4mg， 之 后 每 4小 時(shí) 2mg， 或 每 次 稀 便 后 2mg。3/4級(jí) ： 建 議 使 用 大 劑 量 洛 哌 丁 胺 (最 初 4mg， 之 后 每 2小 時(shí) 2mg)。 UpToDate關(guān) 于 TKI相 關(guān) 腹 瀉 建 議 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？3 由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可

13、以減量繼續(xù)使用嗎？4 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎？ 2019CSCO指 南 2015 ESMO-Asia大 會(huì) 上 Jnne博 士 指 出 ， 一 線 治 療 EGFR突 變 的 NSCLC患 者 當(dāng) 中 進(jìn) 行 治 療決 策 的 關(guān) 鍵 在 于 有 效 性 和 毒 性 的 平 衡 ， 這 個(gè) 原 則 對(duì) 于 一 線 治 療 或 是 后 續(xù) 治 療 都 是 相 同 的 類 型 所 有 級(jí) 別 3 級(jí) 所 有 級(jí) 別 3 級(jí)腹 瀉 7 5 %-9 5 % 9 .9 %-1 5 % 4 1 % 0 .9 %口 腔 炎 3 0 %-7 0 % 1 9 % 0 .4 %惡 心 2 0 %-

14、2 5 % 2 2 % 0 .4 %皮 疹 8 9 % 1 4 .3 % 4 7 % 0 .4 %甲 溝 炎 1 1 %-5 7 % 2 1 % 1 .3 %皮 膚 干 燥 2 9 % 1 9 % 0 .4 %瘙 癢 2 1 % 1 5 % 1 .3 %（ 數(shù) 據(jù) 來(lái) 源 于 ICOGEN研 究 與 229例 天 然 EGFR-TKI GILOTRIF治 療 研 究 當(dāng) 中 ）阿 法 替 尼 VS 吉 非 替 尼 最 常 見(jiàn) 的 不 良 反 應(yīng) 對(duì) 比 LUX Lung7研 究 ： EGFR-TKI： 阿 法 替 尼 吉 非 替 尼中 位 PFS： 1 1 .0 個(gè) 月 vs 1 0 .9 個(gè)

15、 月1 8 個(gè) 月 PFS： 2 7 % vs 1 5 %2 4 個(gè) 月 PFS： 1 8 % vs 8 % 基 于 LUX-Lung2， 3， 6的 研 究 ： 阿 法 替 尼 還 被 FDA批 準(zhǔn) 用 于 18-21外 顯 子 少 見(jiàn) 位 點(diǎn) 突 變 （ Leu861Gln， Gly719Ser，Gly719Cys， Ser768lle） 患 者 的 治 療 。 LUX-Lung3和LUX-Lung6研 究 ： 阿 法 替 尼 組 vs 化 療 組1 9 外 顯 子 缺 失 OS延 長(zhǎng) ： 3 1 .7 個(gè) 月 vs 2 0 .7 個(gè) 月1 9 外 顯 子 缺 失中 國(guó) 亞 組 OS延 長(zhǎng)

16、 ： 3 1 .6 1 個(gè) 月 vs 1 6 .2 6 個(gè) 月2 1 外 顯 子 L8 5 8 R點(diǎn) OS延 長(zhǎng) ： 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異該 患 者 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？3 由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？4 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎？ 腹 瀉 患 者 口 服 抗 腫 瘤 藥 物 的 管 理 因 具 體 藥 物 而 異 ， 一 般 來(lái) 說(shuō) ：抗 EGFR TKI(阿 法 替 尼 、 厄 洛 替 尼 、 吉 非 替 尼 )：對(duì) 于 2級(jí) 腹 瀉 ， 繼 續(xù) 服 用 如 果 使 用 洛 哌

17、丁 胺 48小 時(shí) 后 仍 無(wú) 反 應(yīng) 停 用 藥 物 直 至 腹 瀉 1級(jí) 再 減 少 劑 量 恢 復(fù)用 藥 (阿 法 替 尼 和 厄 洛 替 尼 )。對(duì) 于 3級(jí) 或 4級(jí) 腹 瀉 停 用 TKI直 至 腹 瀉 降 至 1級(jí) 減 少 劑 量 再 恢 復(fù) 用 藥 。 如 果 腹 瀉 未 在 14日 內(nèi) 降 至 1級(jí) ，則 應(yīng) 永 久 停 藥 。阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？ 阿 法 替 尼 說(shuō) 明 書(shū) ： 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？3 由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？4 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎

18、？ 該化療方案的輔助用藥合理嗎？12 該患者出現(xiàn)腹瀉是否是由阿法替尼引起的嗎？34 該患者腹瀉應(yīng)該怎樣處理？處理方法合理嗎？由阿法替尼后換用一代的TKI抑制藥合理嗎？阿法替尼可以減量繼續(xù)使用嗎？ 用 藥 目 的 藥 名 用 量 用 法 給 藥 時(shí) 間水 化 、 利 尿 呋 塞 米 注 射 液 2 0 mg:2 ml 2 0 mg st iv 2 0 2 0 .3 .2 5 、 2 0 2 0 .3 .2 9止 吐 、 皮 疹 預(yù) 處 理 醋 酸 地 塞 米 松 片 0 .7 5 mg*1 0 0 4 .5 mg bid po 2 0 2 0 .3 .2 7 -3 0止 吐 鹽 酸 甲 氧 氯

19、普 胺 注 射 液 1 ML： 1 0 mg 2 0 mg bid im 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 9止 吐 鹽 酸 帕 洛 諾 司 瓊 注 射 液 5 ML:0 .2 5 MG 0 .2 5 mg qd iv 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 8維 生 素 B6 注 射 液 2 ml:1 0 0 MG 1 0 0 mg qd ivgtt 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 9化 療 注 射 用 培 美 曲 塞 二 鈉 0 .2 g 0 .8 g qd ivgtt 2 0 2 0 .3 .2 7化 療 順 鉑 注 射 液 3 0 mg:6 ml 6 0 mg qd ivgtt

20、 2 0 2 0 .3 .2 7 -2 9 該 化 療 方 案 的 輔 助 用 藥 合 理 嗎 ？1、 順 鉑 的 水 化 靜 脈 給 與 鹽 水 誘 導(dǎo) 利 尿 仍 是 預(yù) 防 順 鉑 腎 毒 性 的 主 要 方 法 。 在 給 予 順 鉑 前 靜 脈 給 予 該 溶 液 至 少1000mL、 持 續(xù) 2-3小 時(shí) ， 在 給 予 順 鉑 后 靜 脈 給 予 該 溶 液 至 少 500mL、 持 續(xù) 2小 時(shí) ， 以 維 持 給 藥 前 后 2小時(shí) 內(nèi) 的 尿 流 至 少 為 100mL/h。UpToDate循 證 醫(yī) 學(xué) 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 在 用 順 鉑 前 及 在 24小 時(shí) 內(nèi) 患 者 應(yīng)

21、該 充 分 水 化 ， 以 保 證 尿 的 排 出 量 ， 減 少 腎 毒 性 。 在 用 藥 前 水 化 的 最后 30分 鐘 或 水 化 之 后 可 給 予 250ml甘 露 醇 注 射 液 利 尿 ， 慎 用 呋 塞 米 等 袢 利 尿 藥 ， 易 引 起 鉑 類 耳 毒 性 的 增 強(qiáng) 。 腫 瘤 專 科 藥 師 臨 床 工 作 手 冊(cè) 李 國(guó) 輝 楊 珺 該 化 療 方 案 的 輔 助 用 藥 合 理 嗎 ？ 順 鉑 使 用 說(shuō) 明 書(shū) Crona D J等 人 的 研 究 指 出 ： 短 時(shí) 間 、 低 劑 量 、 門(mén) 診 補(bǔ) 液 加 鎂 和 甘 露 醇 強(qiáng) 制 利 尿 (順 鉑

22、100 mg / m2和 /或患 有 既 往 高 血 壓 的 患 者 )是 降 低 順 鉑 腎 毒 性 和 安 全 使 用 的 最 佳 實(shí) 踐 原 則 。 Crona D J , Faso A , Nishijima T F , et al. A Systematic Review of Strategies to Prevent Cisplatin Induced NephrotoxicityJ. Oncologist, 2017:theoncologist.2016-0319.順 鉑 的 水 化 處 理 過(guò) 程 中 應(yīng) ， 。 水 化 時(shí) 避 免 使 用 呋 塞 米 等 具 有 耳 毒 性

23、 的 藥 物 建 議 使 用 甘 露 醇 等 利 尿 藥 該 化 療 方 案 的 輔 助 用 藥 合 理 嗎 ？2、 PP止 吐 方 案 PP方 案 （ 順 鉑 +培 美 曲 塞 ）為 高 致 吐 性 化 療 方 案 。根 據(jù) NCCN指 南 嘔 吐 等 級(jí) 分 為 ：高 致 吐 風(fēng) 險(xiǎn) （ 嘔 吐 頻 率 90%）中 致 吐 風(fēng) 險(xiǎn) （ 嘔 吐 頻 率 30%-90%）低 致 吐 風(fēng) 險(xiǎn) （ 嘔 吐 頻 率 10%-30%）極 低 致 吐 風(fēng) 險(xiǎn) （ 嘔 吐 頻 率 10%） 該 化 療 方 案 的 輔 助 用 藥 合 理 嗎 ？ 患 者 首 次 應(yīng) 用 pp方 案 ， 應(yīng) 按 高 致 吐

24、方 案 預(yù) 防 止 吐 ， 但 方 案 的 致 吐 性 也 存 在 個(gè) 體 化 差 異 ， 考 慮到 隨 著 化 療 周 期 的 增 加 ， 患 者 嘔 吐 的 風(fēng) 險(xiǎn) 會(huì) 增 加 ， 建 議 患 者 在 后 續(xù) 的 治 療 過(guò) 程 中 使 用 三 聯(lián) 或 四 聯(lián)止 吐 方 案 。 04 第 四 部 分總結(jié) 1、 判 斷 不 良 反 應(yīng) 應(yīng) 該 根 據(jù) 藥 品 不 良 反 應(yīng) 因 果 關(guān) 系 評(píng) 定 方 法 ， 該 患 者 出 現(xiàn) 的 嚴(yán) 重腹 瀉 很 可 能 是 由 服 用 阿 法 替 尼 引 起 。2、 該 患 者 出 現(xiàn) - 度 腹 瀉 的 不 良 反 應(yīng) 時(shí) ， 處 理 方 法 不 得

25、 當(dāng) 。 初 次 治 療 應(yīng) 該 用大 劑 量 的 洛 哌 丁 胺 ， 若 效 果 欠 佳 ， 建 議 加 用 奧 曲 肽 治 療 。3、 通 過(guò) 對(duì) 吉 非 替 尼 與 阿 法 替 尼 不 良 反 應(yīng) ， 用 藥 治 療 效 果 等 方 面 的 對(duì) 比 ， 該 患 者換 用 吉 非 替 尼 治 療 方 案 合 理 。 該 患 者 采 用 減 量 的 阿 法 替 尼 繼 續(xù) 治 療 亦 合 理 。4、 在 輔 助 性 用 藥 當(dāng) 中 ， 建 議 該 患 者 應(yīng) 用 甘 露 醇 水 化 利 尿 ， 慎 用 呋 塞 米 等 耳 毒 性藥 物 治 療 。5、 在 止 吐 治 療 的 過(guò) 程 中 ， 建 議 患 者 在 后 續(xù) 的 治 療 過(guò) 程 中 應(yīng) 用 三 聯(lián) 的 止 吐 方 案 。