胰腺超聲診斷

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1、1 胰 腺 超 聲 診 斷主 講 人 ： 劉 建 軍 2 解 剖1.胰 腺 位 于 腹 膜 后 ， 是 無 包 膜 的 臟 器2.胰 腺 分 頭 、 頸 、 體 及 尾 四 部 分3.胰 腺 長 1215cm， 寬 34cm， 厚 1.52.5cm， 胰 管 位 于 實 質(zhì) 內(nèi) ， 內(nèi) 徑 0.2cm4.超 聲 橫 切 面 胰 腺 可 分 3種 形 態(tài) ： 蝌蚪 形 44%， 啞 鈴 形 33%， 臘 腸 形 23% 3 胰 腺 內(nèi) 結 構胰 管 （ pancreatic duct） ： 主 胰 管 起 自 胰尾 ， 向 右 貫 穿 胰 體 ， 至 胰 頭 轉(zhuǎn) 向 右 下 方 ， 于十 二 指

2、 腸 降 部 壁 內(nèi) 與 膽 總 管 匯 合 成 肝 胰 壺 腹 ，開 口 于 十 二 指 腸 大 乳 頭 ， 主 胰 管 內(nèi) 徑 ： 23mm副 胰 管 ： 短 小 且 細 ， 局 限 于 胰 頭 部 ， 單 獨 開口 于 十 二 指 腸 小 乳 頭 4 胰 腺 血 供胰 腺 血 液 主 要 由 胰 十 二 指 腸 上 、 下 動 脈 和 脾 動 脈的 分 支 供 應 5 胰 腺 位 于 腹 膜 后右 側 ： 十 二 指 腸 降 部 ， 右 前 方 為 膽 囊左 側 ： 脾 臟前 方 ： 胃 及 網(wǎng) 膜 囊后 方 ： 下 腔 靜 脈 、 右 腎 、 右 腎 血 管 ， 脾 靜脈 、 腹 主

3、動 脈 、 腸 系 膜 上 動 脈 、 左 腎 上 腺 、左 腎 血 管 、 左 腎 上 端胰 腺 毗 鄰 6 胰 腺 切 面 示 意 圖 7 胰 腺 檢 查 方 法掃 查 方 法 ：1.常 規(guī) 掃 查 病 人 空 腹 8h以 上 ， 根 據(jù) 需 要 取 仰 臥 位 、坐 位 、 右 側 臥 位 或 俯 臥 位 。2.飲 水 法 可 飲 水 500 800ml。 8 胰 腺 分 部頭 部 ： 位 于 正 中 線 右 側 ， 下 腔 靜 脈 前 方 。頸 部 ： 位 于 正 中 線 偏 右 側 ， 腸 系 膜 上 靜 脈 前 方 。體 部 ： 位 于 正 中 線 左 側 ， 腹 主 動 脈 前

4、方 。尾 部 ： 位 置 變 異 較 大 ， 一 般 位 于 脊 柱 左 側 緣 外側 ， 伸 向 脾 門 9 胰 腺 測 量下 腔 靜 脈 前 方 測 量 胰 頭腹 主 動 脈 前 方 測 量 胰 體腹 主 動 脈 或 脊 柱 左 緣 測 量 胰 尾 10 胰 腺 切 線 測 量 法 （ 根 據(jù) 1977年 Weill法 ）1.胰 頭 ： 位 于 下 腔 靜 脈 前 方 ； 2.胰 體 ： 位于 主 動 脈 前 方 ； 3.胰 尾 ： 脊 柱 左 緣 。頭 體 尾AOIVC SP 11 正 常 可 疑 增 大 胰 頭 2.0 2.12.5 2.6 胰 體 、 尾 1.5 1.62.0 2.1

5、 胰 管 0.2 0.20.3 0.3 胰 腺 實 用 正 常 值 cm 12 正 常 胰 腺1.胰 腺 頭 、 體 、 尾 及 胰 管 內(nèi) 經(jīng) 均 在正 常 范 圍 內(nèi)2.胰 腺 邊 界 光 滑 整 齊3.內(nèi) 部 回 聲 均 勻 ， 較 肝 臟 回 聲 稍 強4.周 圍 血 管 豐 富 ， 但 內(nèi) 部 血 管 較 少 13 14 15 16 17 1.胰 腺 固 定 于 后 腹 膜 不 能 移 動 ， 上 腹 頓 挫 傷 時 受 擠 壓 的機 會 最 大 。2.網(wǎng) 膜 囊 位 于 胰 腺 前 方 ， 胰 腺 外 傷 或 急 性 胰 腺 炎 時 出 血 或滲 液 多 集 聚 于 囊 內(nèi) ， 可

6、 形 成 膿 腫 或 胰 腺 假 性 囊 腫 。3.胰 腺 周 圍 重 要 血 管 多 ， 易 受 到 腫 瘤 侵 蝕4.腹 腔 神 經(jīng) 叢 位 于 胰 體 上 方 深 面 ， 胰 腺 炎 ， 腫 瘤 可 刺 激 或壓 迫 該 神 經(jīng) 叢 而 引 起 背 部 疼 痛 。胰 腺 病 變 的 特 征 18 胰腺及胰周腫塊 先 天 性 ： 單 純 性 、 多 囊 性 、 皮 樣 囊腫 真 性 囊 腫 后 天 性 ： 儲 留 性 、 寄 生 蟲 性 、 增 殖 性囊 性 腫 塊 炎 癥 性 ： 急 、 慢 性 胰 腺 炎 假 性 囊 腫 外 傷 性 ： 上 腹 挫 傷 、 手 術 后 特 發(fā) 性 ：

7、找 不 到 明 顯 原 因 炎 癥 性 ： 急 性 胰 腺 炎 、 局 限 性 胰 腺 炎實 質(zhì) 性 良 性 腫 瘤 ： 功 能 性 胰 島 腫 瘤腫 塊 無 功 能 性 胰 島 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 ： 胰 腺 癌 、 壺 腹 癌 19 急 性 胰 腺 炎 20 一 、 臨 床 概 述 急 性 胰 腺 炎 通 常 由 于 膽 道 疾 病 （ 結 石 、 炎 癥 或 蛔 蟲 ） 、 酗 酒或 暴 飲 暴 食 等 。 急 性 胰 腺 炎 在 病 理 上 分 為 急 性 水 腫 型 和 出 血 壞 死 型 。 急 性 胰 腺 炎 除 可 累 及 胰 腺 外 ， 還 可 累 及 腸 系 膜 、 腹

8、 腔 和 腹 膜后 間 隙 等 。 可 伴 發(fā) 有 膿 腫 、 假 性 囊 腫 和 瘺 管 形 成 。 臨 床 表 現(xiàn) 為 腹 痛 、 惡 心 、 嘔 吐 、 發(fā) 熱 、 黃 疸 、 血 尿 淀 粉 酶 升高 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 和 休 克 等 。 21 1、 胰 腺 大 小 急 性 水 腫 型 為 輕 到 中 度 腫 大 ， 多 為 彌 漫 性 腫 大 ， 少 數(shù) 為 局 限 性 腫大 ， 個 別 表 現(xiàn) 為 局 限 性 炎 性 腫 塊 。 出 血 壞 死 型 胰 腺 炎 腫 大 更 為 嚴 重2、 胰 腺 形 態(tài) 表 現(xiàn) 為 不 同 程 度 的 腫 脹 和 飽 滿 ， 下 腔 靜 脈

9、可 形 成 壓 跡 ， 腸 系 膜 上靜 脈 和 脾 靜 脈 不 易 顯 示 。 邊 緣 可 不 規(guī) 則 ， 模 糊 不 清二 、 超 聲 表 現(xiàn) 22 二 、 超 聲 表 現(xiàn)3、 胰 腺 回 聲 水 腫 型 表 現(xiàn) 為 低 回 聲 型 ， 少 數(shù) 為 高 回 聲 。 出 血 壞 死 型 因 出 血 、 壞 死 以 及 鈣 化 等 原 因 ， 表 現(xiàn) 為 光 點 較 粗 分 布不 均 的 高 回 聲 型 、 也 可 為 混 合 回 聲 。 胰 腺 炎 聲 像 圖 恢 復 正 常 慢 于 血 尿 淀 粉 酶 。4、 主 胰 管 少 數(shù) 主 胰 管 輕 度 擴 張 ， 可 隨 炎 癥 消 退 而

10、恢 復 正 常 。 如 果 出 現(xiàn) 明 顯 擴 張 或 不 規(guī) 則 串 珠 樣 擴 張 考 慮 為 合 并 慢 性 胰 腺 炎或 胰 腺 癌 。 23 二 、 超 聲 表 現(xiàn)5、 胰 腺 炎 合 并 癥 （ 1） 胰 腺 內(nèi) 、 外 積 液 炎 性 滲 出 或 出 血 積 聚 在 胰 腺 內(nèi) 可 形 成 內(nèi) 積 液 。 也 可 積 聚 在 胰 周 間 隙 、 縱 隔 、心 包 、 腹 腔 、 腹 股 溝 、 大 腿 旁 。 最 常 見 于 小 網(wǎng) 膜 囊 和 腎 前 旁 間 隙 。 （ 2） 假 性 囊 腫 部 分 可 在 發(fā) 病 24周 ， 形 成 假 性 囊 腫 。 囊 腫 可 增 大 、

11、 破 裂 或 縮 小 、 自 行 吸收 。 （ 3） 胰 腺 膿 腫 24 （ 4） 脾 靜 脈 周 圍 炎 、 狹 窄 和 栓 塞 脾 靜 脈 周 圍 炎 為 包 繞 脾 靜 脈 的 低 回 聲 區(qū) 。后 者 可 表 現(xiàn) 為 脾 靜 脈 內(nèi) 多 發(fā) 的 強 光 斑 回 聲 。 （ 5） 胰 腺 炎 性 假 瘤 （ 6） 繼 發(fā) 的 肝 外 膽 管 梗 阻 、 腹 水 、 胸 水 等 。二 、 超 聲 表 現(xiàn) 25 （ 1） 胰 腺 癌 （ 2） 胰 腺 囊 腫 （ 3） 淋 巴 瘤 （ 4） 慢 性 胰 腺 炎三 、 鑒 別 診 斷 26 作 者 報 道 在 發(fā) 病 的 1小 時 至 三 天

12、 內(nèi) ，超 聲 診 斷 急 性 水 腫 型 和 出 血 壞 死 型 的 正確 率 為 78.1%和 89%。 超 聲 可 動 態(tài) 的 觀 察 胰 腺 的 變 化 情況 。四 、 超 聲 檢 查 胰 腺 炎 的 價 值 27 28 29 30 31 慢 性 胰 腺 炎 32 慢 性 胰 腺 炎 多 數(shù) 由 于 急 性 胰 腺炎 病 因 長 期 存 在 。 國 外 由 于 長 期 酗酒 ， 國 內(nèi) 由 于 膽 道 感 染 和 膽 石 癥 。 臨 床 上 分 為 慢 性 復 發(fā) 性 胰 腺 炎和 慢 性 無 痛 性 胰 腺 炎 。 前 者 可 表 現(xiàn)為 脂 肪 瀉 與 糖 尿 病 。一 、 臨 床

13、概 述 33 1、 胰 腺 大 小 ： 慢 性 胰 腺 炎 有28%-59%大 小 正 常 ， 腫 大 者 程 度 不如 急 性 胰 腺 炎 。 少 數(shù) 為 胰 腺 縮 小 。 2、 胰 腺 形 態(tài) 、 邊 緣 形 態(tài) 不 規(guī) 則 ，與 周 圍 組 織 分 界 不 清 。二 、 超 聲 表 現(xiàn) 34 3、 胰 腺 實 質(zhì) 回 聲 （ 1） 由 于 胰 腺 纖 維 化 引 起 胰 腺 實 質(zhì) 回 聲 增 強 ， 呈 粗 糙 點 狀 高 回 聲 。 回 聲 強 度 與 纖 維 化 病 變 過 程 一 致 。 （ 2） 部 分 慢 性 胰 腺 炎 因 實 質(zhì) 鈣 化 產(chǎn) 生 粗 大 、 致 密 的

14、強 回 聲 ， 較 大 的 鈣 化 灶 多 伴 有 聲 影 。 但 超 聲 不 能 檢 出 小 鈣 化 。 （ 3） 在 病 變 早 期 及 炎 性 水 腫 時 可 出 現(xiàn) 低 回 聲 。二 、 超 聲 表 現(xiàn) 35 二 、 超 聲 表 現(xiàn)4、 主 胰 管 的 變 化 20%-50%主 胰 管 不 規(guī) 則 擴 張 ， 粗 細 不 均 、或 囊 性 擴 張 ， 囊 腔 內(nèi) 可 有 結 石 ， 有 的 胰 管 與 假性 囊 腫 相 通 。5、 胰 腺 結 石 大 的 結 石 可 伴 有 聲 影 ， 小 的 結 石 伴 有 彗尾 。 以 上 兩 種 結 石 的 超 聲 表 現(xiàn) 可 確 診 慢 性 胰

15、腺 炎 。 但 大 部 分 結 石 無 法 與 胰 腺 實 質(zhì) 內(nèi) 小 鈣化 灶 區(qū) 分 。 36 二 、 超 聲 表 現(xiàn)6、 伴 發(fā) 表 現(xiàn) （ 1） 胰 腺 假 性 囊 腫 （ 2） 胰 腺 局 限 性 炎 性 腫 塊 （ 3） 膽 管 擴 張 、 梗 阻 （ 4） 膽 結 石 （ 5） 腹 水 、 胸 水 37 診 斷 要 點 ： 胰 腺 鈣 化 或 /和 胰 管 結 石 是 慢 性 胰腺 炎 特 征 性 表 現(xiàn) 。 借 此 診 斷 慢 性 胰 腺 炎 正 確率 達 95%以 上 。鑒 別 診 斷 ： 1、 胰 腺 癌 ： 病 灶 的 形 態(tài) 、 回 聲 、 對 周 圍組 織 的 壓 迫

16、 等 。 2、 胰 腺 囊 腺 瘤 與 胰 腺 囊 腺 癌三 、 診 斷 要 點 及 鑒 別 診 斷 38 39 40 41 42 胰 腺 囊 腫 43 胰 腺 真 性 囊 腫 44 1、 先 天 性 囊 腫 ： (1)胰 腺 實 質(zhì) 內(nèi) 單 發(fā) 或 多 發(fā) 無 回 聲 區(qū) ， 后 方 聲 增 強 。 (2)若 囊 腫 小 于 波 長 ， 表 現(xiàn) 為 胰 腺 實 質(zhì) 回 聲 增 強 而 不 均 勻 。 (3)多 囊 胰 ： 多 伴 有 多 囊 肝 及 多 囊 腎 。 (4)胰 腺 囊 性 纖 維 癥 ： 胰 腺 可 變 小 或 完 全 萎 縮 ， 胰 腺 部 分 被 脂 肪 組 織 取 代 表

17、 現(xiàn) 為 彌 漫 性 高 回 聲 。 45 2、 儲 留 性 囊 腫 囊 腫 可 與 擴 張 胰 管 相 通 ， 可 伴 有 慢 性 胰 腺 炎 表 現(xiàn) 。3、 增 殖 性 囊 腫 (胰 腺 囊 腺 瘤 與 囊 腺 癌 ）4、 寄 生 蟲 性 囊 腫 胰 腺 內(nèi) 厚 壁 無 回 聲 區(qū) ， 部 分 可 有 子 囊 等 。 46 47 48 49 胰 腺 假 性 囊 腫 50 成 人 假 性 囊 腫 繼 發(fā) 于 胰 腺 炎 ， 兒 童 主 要由 于 胰 腺 損 傷 。 臨 床 表 現(xiàn) (1)上 腹 包 塊 (2)周 圍 器 官 癥 狀 (3)消 耗 癥 狀臨 床 概 述 51 1.胰 腺 局 部

18、 或 附 近 見 一 無 回 聲 區(qū) ， 邊 界 光 滑 、 整 齊 、 多 呈 圓 形 亦 可 呈 分 葉 狀2.后 方 回 聲 增 強 ， 見 側 方 聲 影3.囊 腫 單 發(fā) 多 見4.囊 腫 巨 大 時 ， 可 壓 迫 周 圍 器 官 、 組 織 引 起 移 位超 聲 表 現(xiàn) 52 53 54 55 56 胰 腺 囊 腺 瘤 （ 癌 ） 57 胰 腺 囊 腺 瘤 與 囊 腺 癌 多 發(fā) 于 中 年 婦 女 ， 由導 管 上 皮 增 殖 發(fā) 生 ， 好 發(fā) 于 胰 體 、 胰 尾 。 1、 微 囊 腫 性 漿 液 性 囊 腺 瘤 囊 內(nèi) 無 乳 頭 形 成 ， 無 惡 變 傾 向 。 2

19、、 巨 囊 腫 性 粘 液 性 囊 腺 瘤 3、 胰 腺 囊 腺 癌臨 床 概 述 58 1、 微 囊 腫 性 囊 腺 瘤 胰 體 尾 部 蜂 窩 狀 多 囊 結 構 ， 囊 腫 2cm。 較 小 的 囊 腫 可 表 現(xiàn) 為 高 回 聲 或 低 回 聲 ， 但 后 方 有 回 聲 增 強 。2、 巨 囊 腫 性 囊 腺 瘤 多 房 性 無 回 聲 區(qū) ， 間 隔 較 厚 ， 囊 內(nèi) 有 乳 頭 狀 結 構 突 起 ， 其 內(nèi) 部 可 有 鈣 化 。3、 囊 腺 癌 ： 聲 像 圖 與 囊 腺 瘤 難 以 鑒 別 超 聲 表 現(xiàn) 59 60 61 62 胰 島 細 胞 瘤 63 64 功 能 性

20、 胰 島 細 胞 瘤 ： 1 2cm， 血 供 豐 富 ， Whipple三 聯(lián) 征 ： 反 復 發(fā) 作 空 腹 期 低 血 糖 癥 狀 。 發(fā) 作 時 血 糖 2.43mmol/L。 口 服 或 靜 脈 注 射 葡 萄 糖 或 進 食 后 緩 解 。臨 床 概 述 65 1.多 發(fā) 生 于 成 年 人 ， 90%屬 良 性 ， 80%為 單 發(fā) ， 多 位 于 體 尾 部2.腫 瘤 呈 圓 形 ， 邊 界 光 滑 ， 完 整3.內(nèi) 部 為 均 質(zhì) 低 回 聲 區(qū)4.腫 瘤 常 小 于 1cm， 故 超 聲 未 發(fā) 現(xiàn) 腫 瘤 ， 并 不 能 排 除 其 存 在5.血 流 信 號 豐 富超 聲

21、 表 現(xiàn) 66 67 68 其 他 內(nèi) 分 泌 腫 瘤1.無 功 能 性 胰 島 細 胞 瘤2.胃 泌 素 瘤3.胰 高 血 糖 瘤4.類 癌 等 69 胰 腺 癌 70 胰 腺 癌 主 要 發(fā) 生 于 胰 頭 部 （ 約 75%） ， 胰體 和 胰 尾 約 占 1/4， 其 余 為 彌 漫 性 胰 腺 癌 。胰 腺 癌 最 常 見 為 胰 管 上 皮 細 胞 的 腺 癌 ， 其次 為 腺 泡 細 胞 癌 和 胰 島 細 胞 癌 等 。臨 床 表 現(xiàn) ： 腹 痛 或 上 腹 不 適 、 食 欲 減 退 、體 重 減 輕 、 黃 疸臨 床 概 述 71 1.胰 頭 部 發(fā) 現(xiàn) 腫 物 ， 呈 鋸

22、 齒 狀2.壓 迫 膽 總 管 及 胰 管 引 起 擴 張 又 稱 雙 管 征 ； 膽 總 管 擴 張 與 門 脈 等 粗 時 也 稱 雙 管 征3.壓 迫 下 腔 靜 脈 ， 使 其 移 位4.晚 期 ， 有 肝 轉(zhuǎn) 移 、 腹 水 及 周 圍 淋 巴 結 腫 大 72 73 74 75 76 1.胰 體 位 置 淺 表 ， 超 聲 最易 顯 示2.向 后 可 壓 迫 脾 靜 脈 及 腸系 膜 上 動 脈3.胰 尾 部 胰 管 可 見 擴 張 77 78 79 80 81 1.患 者 常 有 腰 背 痛 ， 夜 間 不 能 平 臥2.超 聲 不 易 顯 示 ， 必 須 飲 水 進 行 檢 查

23、3.注 意 脾 靜 脈 ， 脾 臟 及 左 腎 的 位 置 改 變4.脾 靜 脈 向 后 方 移 位 ， 常 考 慮 胰 尾 癌 82 83 84 85 胰尾癌肝轉(zhuǎn)移 86 （ 1） 胰 島 細 胞 瘤 ： 癥 狀 、 回 聲 、 部 位 、 伴 發(fā) 表 現(xiàn) 、 血 流 （ 2） 胰 腺 囊 腺 瘤 、 囊 腺 癌（ 3） 胰 腺 囊 腫（ 4） 胰 腺 出 血 、 膿 腫 ： 動 態(tài) 變 化 。（ 5） 慢 性 胰 腺 炎（ 6） 壺 腹 部 癌 、 膽 總 管 下 段 癌 、 膽 總 管 結 石 、 膽 總 管 炎 性 狹 窄（ 7） 其 他 ： 胃 腫 瘤 、 腹 膜 后 腫 瘤 等鑒

24、別 診 斷 87 胰 腺 癌 與 慢 性 胰 腺 炎 鑒 別 胰 腺 癌 慢 性 胰 腺 炎病 史 隱 匿 、 加 重 反 復 發(fā) 作胰 腺 局 部 腫 大 彌 漫 性 腫 大 內(nèi) 部 回 聲 低 回 聲 中 、 強 回 聲胰 管 均 勻 增 寬 串 珠 樣 增 寬轉(zhuǎn) 移 向 肝 及 淋 巴 結 無 88 胰 頭 癌 與 膽 總 管 結 石 鑒 別 胰 頭 癌 膽 總 管 結 石胰 腺 腫 大 多 有 無胰 頭 腫 物 有 無胰 管 擴 張 有 無膽 管 內(nèi) 光 團 無 有膽 總 管 擴 張 顯 著 輕 、 中 度肝 內(nèi) 膽 管 擴 張 顯 著 輕 度 膽 囊 結 石 無 多 有下 腔 靜 脈 受 壓 有 無 89 謝 謝