護理缺陷案例分析RCA根本原因分析法.ppt

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1、 護 理 缺 陷 案 例 分 析之 RCA根 本 原 因 分 析 法 What： 漏 留 取 標 本1. 事 件 類 別 :未 及 時 執(zhí) 行 標 本 留 取2. 發(fā) 生 地 點 : NICU3. 事 件 描 述 : 患 者 入 院 4天 ， 護 士 仍 未 執(zhí) 行 大 小 便常 規(guī) 及 尿 培 養(yǎng) 標 本 的 留 取 事 件 經(jīng) 過 某 患 者 于 2009年 10月 14日 18:20入 院 ， 入 院后 行 右 額 顳 頂 瓣 開 顱 減 壓 顱 內(nèi) 血 腫 清 除 術 ，術 后 于 23:00轉 入 NICU監(jiān) 護 治 療 至 2009年10月 19日 11:30轉 出 ， 在 轉 回

2、 普 通 病 房 后 ，病 房 護 士 發(fā) 現(xiàn) 該 患 者 住 院 4天 還 尚 未 執(zhí) 行 大小 便 常 規(guī) 及 尿 培 養(yǎng) 標 本 的 留 取 ， 發(fā) 現(xiàn) 后 及時 留 取 標 本 送 檢 。 事 件 定 性 ： 輕 度 缺 陷 留 取 標 本 時 間 延 誤 ， 但 沒 影 響 檢 查 結 果 為輕 度 缺 陷 。 SAC嚴 重 程 度 評 估 矩 陣 表 嚴 重 度 分 析 （ SAC） 1.未 影 響 檢 查 結 果 2.偶 然 發(fā) 生 ， 仍 有 再 發(fā) 生 的 可 能 3.嚴 重 度 級 數(shù) ： SAC=4級 4.進 行 RCA分 析 15 Why:為 什 么 會 發(fā) 生 ？?

3、根 本 原 因 分 析 護 理 差 錯 的 發(fā) 生 是 由 一 連 串 的 失 誤 所 造 成 (乳酪 理 論 ) 近 端 原 因 分 析 1. N班 工 作 時 間 長 達 12小 時 ， 容 易 引 起 護 士疲 勞 ， 導 致 注 意 力 不 集 中 。 2.NICU當 天 滿 床 ， 護 理 工 作 量 大 ， 容 易 發(fā)生 工 作 疏 忽 。 3. 科 室 環(huán) 境 嘈 雜 ， 易 造 成 護 士 記 憶 力 下 降 ，一 些 不 明 顯 的 工 作 細 節(jié) 不 容 易 被 發(fā) 現(xiàn) 和 糾正 。 主 要 內(nèi) 容 1、 RCA的 概 念 2、 RCA的 主 要 目 標 3、 如 何 進

4、行 RCA RCA起 源 RCA根 本 原 因 分 析 法 起 源 于 美 國 海 軍 核 部門 。 1979年 三 里 導 核 反 應 堆 溶 化 及 隨 之 而來 的 國 家 實 驗 室 對 核 反 應 堆 操 作 研 究 的 審查 ， 促 使 RCA在 核 工 業(yè) 及 政 府 核 武 器 研 究領 域 得 到 廣 泛 的 傳 播 。 經(jīng) 過 30年 的 發(fā) 展 ，RCA根 本 原 因 分 析 法 已 廣 泛 應 用 在 石 油 、化 工 、 煤 礦 、 電 力 、 制 造 等 行 業(yè) ， 被 證 明是 非 常 實 用 有 效 的 事 故 分 析 方 法 。 RCA起 源 RCA Rt根

5、本 原 因 分 析 法 提 倡 建 立 “ 持 續(xù) 改進 ” 的 企 業(yè) 文 化 ， 有 效 促 進 了 企 業(yè) 內(nèi) 部 對話 與 團 隊 協(xié) 作 。 RCA Rt通 過 對 已 發(fā) 生 的 事故 進 行 分 析 調(diào) 查 ， 找 出 事 故 發(fā) 生 的 根 本 原因 ， 以 及 會 引 發(fā) 該 事 故 再 次 發(fā) 生 的 潛 在 原因 。 通 過 執(zhí) 行 有 效 的 糾 正 措 施 ， 達 到 一 勞永 逸 地 解 決 問 題 ， 實 現(xiàn) “ 主 動 性 維 護 ” 。RCA Rt既 能 用 于 作 處 理 突 發(fā) 的 重 大 事 故 ，又 可 用 于 處 理 長 期 出 現(xiàn) 的 異 常 狀

6、態(tài) 。 根 本 原 因 分 析 RCA(Root Cause Analysis) RCA是 一 項 結 構 化 的 問 題 處 理 法 ， 用 以 逐步 找 出 問 題 的 根 本 原 因 并 加 以 解 決 ， 而 不是 僅 僅 關 注 問 題 的 表 征 。 根 本 原 因 分 析 是一 個 系 統(tǒng) 化 的 問 題 處 理 過 程 ， 包 括 確 定 和分 析 問 題 原 因 ， 找 出 問 題 解 決 辦 法 ， 并 制定 問 題 預 防 措 施 。 主 要 做 系 統(tǒng) 及 流 程 問 題 探 討 而 非 個 人 問 題 。 概 念 根 本 原 因 ： 導 致 醫(yī) 療 護 理 執(zhí) 行 失

7、 效 ， 或 其結 果 不 如 預 期 最 基 本 的 原 因 。 根 本 原 因 分 析 ： 找 出 造 成 潛 在 執(zhí) 行 偏 差 的最 基 本 或 有 因 果 關 系 原 因 的 流 程 。 執(zhí) 行 偏 差 ： 包 括 造 成 非 預 期 及 非 如 所 愿 的 不 良 結 果 ，包 括 警 訊 事 件 (sentinel events)， 也 可 用 于探 索 跡 近 錯 失 （ near miss） 發(fā) 生 的 原 因 ，作 為 改 善 措 施 重 新 設 計 時 的 依 據(jù) 。 RCA的 好 處 改 善 傳 統(tǒng) 只 針 對 單 一 事 件 做 解 決 ， 治 標 不 治 本 的缺

8、點 。 協(xié) 助 組 織 找 出 作 業(yè) 流 程 中 及 系 統(tǒng) 設 計 上 的 風 險 或缺 點 ， 并 采 取 正 確 的 行 動 。 藉 由 組 織 間 經(jīng) 驗 分 享 ， 使 分 析 后 得 到 的 資 訊 、 經(jīng)驗 及 知 識 得 以 被 同 業(yè) 間 參 考 ， 可 先 做 事 前 的 防 范 ，預 防 未 來 不 良 事 件 的 發(fā) 生 。 分 析 過 程 中 可 了 解 組 織 缺 乏 哪 些 資 料 基 礎 ， 包 括需 要 補 強 做 那 些 相 關 文 獻 探 討 及 資 料 搜 集 ， 以 建構 完 整 的 資 料 庫 。 RCA的 核 心 價 值 分 析 者 著 眼 于

9、整 個 系 統(tǒng) 及 過 程 面 ， 而 非 個人 執(zhí) 行 上 的 咎 責 。 找 出 預 防 措 施 的 工 具 。 避 免 未 來 類 似 事 件 再 發(fā) 生 。 最 終 成 果 要 產(chǎn) 出 可 行 的 行 動 計 劃 。 營 造 安 全 文 化 的 過 程 之 一 。 進 行 RCA的 主 要 目 標 是 要 發(fā) 掘 問 題 ： 發(fā) 生 什 么 事 ? 原 因 ： 事 情 為 什 么 會 進 行 到 此 地 步 ? （ 提 問 為 什 么 會 發(fā) 生 當 前 情 況 ， 并 對 可 能 的 答 案 進 行 記 錄 。 然 而 ， 再 逐 一 對 每 個 答 案問 一 個 為 什 么 ， 并

10、 記 錄 下 原 因 。 通 過 反 復 問 一 個 為 什 么 ， 能 夠 把 問 題 逐 漸 引 向 深 入 ，直 到 你 發(fā) 現(xiàn) 根 本 原 因 。 ） 措 施 ： 如 何 可 預 防 再 次 發(fā) 生 類 似 事 件 ? （ 評 估 改 變 根 本 原 因 的 最 佳 方 法 ， 從 而 從 根 本 上 解 決 問 題 。 一 般 被 稱 之 為 改 正 和 預 防 。當 我 們 在 尋 找 根 本 原 因 的 時 候 ， 必 須 要 記 住 對 每 一 個 業(yè) 已 找 出 的 原 因 也 要 進 行 評 估 ，給 出 改 正 的 辦 法 ， 因 為 這 樣 做 也 將 有 助 于 整

11、體 改 善 和 提 高 。 ） 認 識 解 釋 定 義 警 訊 事 件 醫(yī) 療 不 良 事 件 跡 近 失 誤 未 造 成 傷 害 之 異 常 事 件 系 統(tǒng) 性 錯 誤 認 識 解 釋 定 義 警 訊 事 件 （ 護 理 事 故 ）（ SentinelsentinlEventivent ） ： 系 指個 案 非 預 期 的 死 亡 或 非 自 然 病 程 中 永 久 性的 功 能 喪 失 ， 或 發(fā) 生 下 事 件 ： 如 病 人 自 殺 、 拐 盜 嬰 兒 、 輸 血 錯 誤 導 致 溶血 反 應 、 病 人 或 手 術 部 位 辨 識 錯 誤 等 事 件 。 醫(yī) 療 不 良 事 件 （

12、Adverse Event）（ 嚴 重 差 錯 ） 導 因 于 醫(yī) 療 處 置 而 非 原 有 的 疾 病 所 造 成 的傷 害 ， 并 因 而 導 致 病 人 住 院 時 間 的 延 長 ，或 在 出 院 時 仍 帶 有 某 種 程 度 的 殘 疾 。 未 造 成 傷 害 之 異 常 事 件（ 一 般 差 錯 ） （ No Harm Event） 錯 誤 或 異 常 事 件 雖 已 發(fā) 生 于 病 人 身 上 ， 但是 并 未 造 成 傷 害 ， 或 是 傷 害 極 為 輕 微 ， 連病 人 都 未 感 覺 到 。 跡 近 錯 失 （ Near Miss）（ 缺 點 ） 可 能 導 致 意

13、外 、 傷 害 或 疾 病 ， 但 由 于 不 經(jīng)意 或 是 及 時 的 介 入 ， 而 使 其 并 未 真 正 的 發(fā)生 的 事 件 或 情 況 。 系 統(tǒng) 性 錯 誤 （ system errors） 由 于 不 良 的 技 術 安 排 ， 或 組 織 因 素 或 行 政決 策 ， 所 造 成 的 延 遲 發(fā) 生 的 不 良 后 果 。 冰 山 理 論 Sentinel event： 警 訊 事 件 最 高 層 (非 預 期 地 死 亡 或 非 自 然 病 程 中 永 久 性 功 能 喪 失 ) Adverse event :不 良 事 件 第 三 層 (醫(yī) 療 處 置 而 非 原 有 疾

14、 病 造 成 的 傷 害 ) No harm event:未 造 成 傷 害 之 事 件 第 二 層 (錯 誤 或 異 常 已 發(fā) 生 于 病 人 身 上 ， 但 未 造 成 傷 害 ) Near miss:跡 近 錯 失 底 層 (因 及 時 的 介 入 而 使 傷 害 未 真 正 發(fā) 生 ) 未 造 成 傷 害 之 異 常 事 件 錯 誤 或 異 常 已發(fā) 生 于 病 人 身 上 ， 但 未 造 成 傷 害不 良 事 件 醫(yī) 療 處 置 而 非 原有 疾 病 造 成 的 傷 害警 訊 事 件 非 預 期 地 死 亡 或 非 自 然 病 程 中永 久 性 功 能 喪 失跡 近 錯 失 因 及

15、 時 的介 入 而 使 傷 害 未 真 正 發(fā) 生 傷 害 級 數(shù) 0級 無 傷 害 或 輕 度 傷 害 ： 事 件 雖 然 造 成 傷 害 ， 但不 需 額 外 處 理 。 1級 中 度 傷 害 ： 不 需 額 外 的 探 視 、 評 估 或 觀 察 ， 僅需 要 簡 單 的 處 理 如 抽 血 、 驗 尿 檢 查 或 包 扎 、 止 血治 療 。 2級 重 度 傷 害 ： 除 需 要 額 外 的 探 視 、 評 估 或 觀 察 外 ，還 需 住 院 或 延 長 住 院 時 間 做 特 別 的 處 理 。 3級 極 重 度 傷 害 ： 造 成 病 人 永 久 性 殘 障 或 永 久 性 功能

16、 障 礙 。 4級 死 亡 ： 造 成 病 人 死 亡 需 進 行 RCA分 析 的 事 件 1.警 訊 事 件 （ Sentinel Event） 2.醫(yī) 院 發(fā) 生 醫(yī) 療 不 良 事 件 （ Medical AdverseEvent） 、 跡 近 錯 失 事 件 （ Near miss） 或 未 釀 成 傷 害 之 事 件 （ No Harm Event） ， 而 院 部 認 為 與 流 程 、 制 度 相 關 者需 要 進 行 全 面 調(diào) 查 謀 求 時 。 3.每 月 個 人 相 同 意 外 事 件 發(fā) 生 達 2次 以 上 者 。 4.病 人 發(fā) 生 意 外 事 件 嚴 重 度 達

17、 2級 以 上 者 。 進 行 RCA的 時 機 -異 常 事 件 嚴 重 度 評 估準 則 結 果 死 亡 極 重 度 傷害 重 度 傷 害 中 度 傷 害 無 傷 害 或輕 度 傷 害頻率 數(shù) 周 1 1 2 3 3 一 年數(shù) 次 1 1 2 3 41-2年一 次 1 2 2 3 4 2-5年一 次 1 2 3 4 4 5年 以上 2 3 3 4 4 進 行 階 段 第 一 階 段 個 案 發(fā) 生 過 程 （ What happened） 第 二 階 段 近 端 原 因 為 何 （ What were the most proximate factors ） 第 三 階 段 根 本 原 因

18、 的 確 認 即 與 近 端 原 因 相關 的 系 統(tǒng) 或 流 程 為 何 第 四 階 段 發(fā) 展 改 善 行 動 第 四 階 段發(fā) 展 改 善 行 動(Develop an action plan ) 進 行 階 段 第 三 階 段 根 本 原 因 的 確 認問 為 什 么 /如 何 引 起第 二 階 段 近 端 原 因 為 何尋 找 所 有 和 事 件 可 能 的 原 因時 間 及 流 程 確 認操 作 人 為 設 計 等 因 子 分 析第 一 階 段 個 案 發(fā) 生 過 程 組 織 RCA小 組定 義 要 解 決 的 問 題資 料 收 集 RCA 執(zhí) 行 程 序 What 理 清 發(fā) 生

19、 了 什 么事 情 Why 為 什 么 會 發(fā) 生 How 剖 析 原 因 擬 定 對策 Action 執(zhí) 行 改 善 對 策與 稽 核 管 制 專 案 小 組 事 件 描 述 事 件 發(fā) 生 詳 細 時 間 表 比 對 標 準 作 業(yè) 規(guī) 范 相 關 文 獻 分 析 辨 識 近 端 原 因 測 量 近 端 原 因 確 認 根 本 原 因 建 議 改 善 方 案 RCA與 品 質(zhì) 改 善 工 具 結 合 程 序 圖WHAT界 定 問 題 ? 問 題 描 述 法事 件 發(fā) 生事 故 發(fā) 生 品 質(zhì) 工 具 運 用WHY找 原 因 ?HOW 剖 析 原 因 擬 定 對 策ACTION執(zhí) 行 改 善

20、 對 策 與 稽 核 管 制 流 程 圖 /魚 骨 圖 /因 果 樹流 程 解 構 法 ( SIPOC )管 制 表防止 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 對 于 嚴 重 之 異 常 事 件 或 警 訊 事 件 步 驟 一 : 組 織 一 個 小 組 (Organize a team） 相 關 流 程 之 一 線 工 作 人 員 審 慎 考 慮 是 否 接 收 與 事 件 最 直 接 的 關 系 人 最 好 不 超 過 十 人 ,必 要 時 可 多 加 開 放 成 員 要 求 具 批 判 性 觀 點 ， 并 有 優(yōu) 秀 的 分 析 技 巧 組 織 者 : RCA運 作 的 主

21、要 負 責 人 負 責 人 :與 事 件 相 關 之 專 業(yè) 知 識 且 能 主 導 團 隊 運作 組 織 RCA小 組 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 對 于 Near miss或 輕 微 之 異 常 事 件 可 考 慮 由 單 一 個 人 進 行 ， 如 病 房 護 士 長 護 士 長 要 求 ： 具 獨 立 調(diào) 查 能 力 、 客 觀 性 ，并 有 優(yōu) 秀 的 分 析 技 巧 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 步 驟 二 ： 情 境 簡 述 幫 助 小 組 在 分 析 問 題 及 制 訂 改 善 措 施 時 能清 楚 的 聚 焦 ， 好 的 定 義 問

22、題 是 要 呈 現(xiàn) “ 做 錯 了 什 么 事 ” “ 造 成 的 結 果 ” 而 不 是 直 接 放 在 “ 為 什 么 會 發(fā) 生 ” 。 必 須 收 集 哪 些 資 料 地 點 、 人 員 、 方 法 流程 、 設 備 、 記 錄 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 步 驟 三 ： 事 件 相 關 資 料 收 集 作 為 之 后 分 析 的 佐 證 ， 事 件 相 關 資 料 最 好是 能 盡 快 收 集 ， 以 免 重 要 的 細 節(jié) 隨 著 時 間就 淡 忘 了 。 資 料 收 集 包 括 目 擊 者 說 明 與 觀 察 資 料 、 物證 及 書 面 文 件 證 明 三

23、 大 部 分 。 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 RCA的 步 驟 與 工 具 1.收 集 與 定 義 問 題 -收 集 證 據(jù) 、 整 理 資 料 可 用 流 程 圖 、 因 果 圖 、 記 錄 時 間 序 列 、 時間 人 物 表 格 。 2.確 認 近 端 原 因 與 根 本 原 因 -理 清 問 題 、 分析 原 因 。 腦 力 震 蕩 、 差 異 分 析 、 魚 骨 圖 、因 果 樹 。 3.尋 找 解 決 方 案 -處 理 結 果 、 改 善 建 議 。 第 一 階 段 ： 進 行 RCA前 的 準 備 如 何 讓 事 實 重 現(xiàn) RCA地 圖 工 具 Tabul

24、ar Timeline時 序 法 Narrative Chronology記 事 法 Cause & Effect因 果 圖 Time/PersonGrids人 事 表 格 記 事 法 杰 西 卡 ,17歲 墨 裔 小 女 生 ,因 先 天 性 心 臟 病 ,心肺 移 植 為 唯 一 的 希 望 入 境 美 國 ,等 候 移 植 三 年 ,動 員 多 方 愛 心 2/6某 一 大 人 的 器 官 捐 獻 ,幾 經(jīng) 輾 轉 ,最 后 找 上杰 西 卡 ,經(jīng) 手 的 所 有 相 關 人 員 后 來 回 想 起 來沒 有 人 曾 留 意 去 查 捐 贈 者 及 接 受 者 的 血 型 2/7-移 植

25、 手 術 直 到 最 后 才 發(fā) 現(xiàn) 她 的 血 型 為 型 ， 捐 贈 者 為 型 n 2/22-二 周 后 杰 西 卡 病 逝 時 序 法 第 二 階 段 ： 找 出 近 端 原 因 步 驟 四 ： 以 更 細 節(jié) 具 體 的 方 式 敘 述 事 情 的 發(fā) 生 經(jīng)過 （ 包 括 人 物 、 時 間 、 地 點 、 如 何 發(fā) 生 ） ， 并 確認 事 件 發(fā) 生 的 順 序 先 后 。 可 通 過 畫 出 時 間 線 和 流 程 圖 ， 來 確 認 事 件 發(fā) 生 的順 序 先 后 ， 協(xié) 助 小 組 成 員 將 焦 點 放 在 事 件 是 事 實上 ， 而 不 是 一 下 子 就 跳

26、到 結 論 。 步 驟 五 ： 列 出 可 能 造 成 事 件 的 病 人 護 理 程 序 及 比較 執(zhí) 行 過 程 是 否 符 合 規(guī) 范 ,醫(yī) 院 也 許 有 制 訂 執(zhí) 行 與此 事 件 相 關 護 理 技 術 的 流 程 。 第 二 階 段 ： 找 出 近 端 原 因 需 評 估 ： （ 1） 當 時 執(zhí) 行 的 步 驟 是 跟 設 計 的 一 樣 嗎 ？ （ 2） 當 時 執(zhí) 行 的 步 驟 跟 平 常 做 的 一 樣 嗎 ？ 借 此 確 認 操 作 程 序 有 無 問 題 。 第 二 階 段 ： 找 出 近 端 原 因 步 驟 六 ： 列 出 事 件 的 近 端 原 因 近 端 原

27、 因 可 分 為 幾 類 ， 如 下 ： 人 為 因 素 設 備 因 素 可 控 制 及 不 可 控 制 之 外 在 環(huán) 境 因 素 有 無 其 他 因 素 直 接 影 響 結 果 第 二 階 段 ： 找 出 近 端 原 因 步 驟 七 ： 再 收 集 資 料 以 佐 證 近 端 原 因 。 可 由 資 料 中 的 指 標 了 解 近 端 原 因 的 趨 勢 及 現(xiàn) 況 指標 也 可 作 為 未 來 評 價 改 善 行 動 介 入 后 的 成 效 由 資 料 中 找 出 的 指 標 ， 需 具 備 ： 穩(wěn) 定 性 ： 資 料 可 持 續(xù) 收 集 ， 不 會 中 斷 。 可 測 量 性 ： 測

28、量 的 單 位 容 易 表 達 ， 醫(yī) 院 容 易 使用 。 可 靠 性 ： 可 精 確 完 整 的 識 別 事 件 。 對 過 程 或 結 果 的 測 量 ： 測 量 活 動 或 執(zhí) 行 結 果 是否 符 合 目 標 。 第 二 階 段 ： 找 出 近 端 原 因 步 驟 八 ： 針 對 近 端 原 因 做 及 時 的 介 入 措 施 即 使 是 在 分 析 過 程 未 完 成 ， 若 已 先 找 出 近端 原 因 ， 便 可 針 對 近 端 原 因 快 速 或 ， 馬 上地 做 一 些 處 理 及 反 應 ， 減 少 事 件 造 成 的 影響 。 第 三 階 段 ： 確 認 根 本 原 因

29、 步 驟 九 ： 列 出 與 事 件 相 關 的 組 織 及 系 統(tǒng) 分類 人 力 資 源 系 統(tǒng) 資 訊 管 理 系 統(tǒng) 環(huán) 境 設 備 管 理 系 統(tǒng) 組 織 領 導 及 溝 通 系 統(tǒng) 其 他 第 三 階 段 ： 確 認 根 本 原 因 如 何 尋 找 近 端 原 因 與 根 本 原 因 RCA工 具 Five Whys Technique問 題 樹 Run Charts推 移 圖 FishboneDiagrams魚 骨 圖 Brainstorming/Brain頭 腦 振 蕩 法 第 三 階 段 ： 確 認 根 本 原 因 步 驟 十 ： 從 系 統(tǒng) 因 素 中 篩 選 出 根 本 原

30、 因 篩 選 標 準 ： 可 問 以 下 問 題 ， 辨 別 是 根 本 原 因 還 是近 端 原 因 ： 當 此 原 因 不 存 在 時 ， 問 題 還 會 發(fā) 生 嗎 ？ 若 原 因 被 矯 正 或 排 除 ， 此 問 題 還 會 因 相 同 因 素而 再 發(fā) 生 ？ 原 因 矯 正 或 排 除 后 還 會 導 致 類 似 事 件 發(fā) 生 還 ？ 答 否 者 為 根 本 原 因 ， 答 是 者 為 近 端 原 因 第 三 階 段 ： 確 認 根 本 原 因 確 認 根 本 原 因 之 秘 訣 能 清 楚 看 出 與 錯 誤 的 ” 因 果 關 系 ” 盡 量 不 要 用 負 面 的 字 眼

31、 ,而 是 客 觀 地 描 述 人 為 的 因 素 應 可 再 進 一 步 追 溯 原 因 流 程 的 差 異 亦 可 再 進 一 步 追 溯 原 因 流 程 執(zhí) 行 的 失 敗 ,可 進 一 步 探 討 是 否 原 來 的設 計 造 成 的 結 果 。 第 三 階 段 ： 確 認 根 本 原 因 步 驟 十 一 ： 確 認 根 本 原 因 間 的 關 系 避 免 只 排 除 其 中 一 個 根 本 原 因 ， 而 其 他 原因 交 互 作 用 反 而 造 成 不 同 類 型 ， 但 嚴 重 度相 當 的 事 件 發(fā) 生 。 第 四 階 段 ： 設 計 及 執(zhí) 行 行 動 計 劃 Find a

32、 processprses to improve 尋 找 可 改 善 的 流 程 Organizea team that knows the process 組 織 一 個 了 解 該 流 程 的 團 隊 Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the process 闡 明 對 該 流 程 的 認 知 Understand causes of process variation,vriein ) 了 解 該 流 程 產(chǎn) 生 變 數(shù) 的 原 因 Select the process improvement. 選 擇 改 善 流 程 Plan the i

33、mprovement and continued data collection. 擬 定 改 善 計 劃 并 進 行 持 續(xù) 性 的 資 料 收 集 Do the improvement, data collection and analysis. 進 行 改 善 ， 繼 續(xù) 資 料 收 集 及 分 析 Check the results and lessons learned from the team effort. 檢 查 結 果 及 由 團 隊 中 學 習 Act to hold the gain and to continue to improve the process. 建 立

34、 措 施 以 保 持 好 的 部 分 ， 并 繼 續(xù) 做 流 程 改 善 RCA應 用 實 務 案 例 輸 血 錯 誤 案 例1. 事 件 類 別 : 輸 血 錯 誤2. 時 間 : X月 X日 下 午 2點3. 報 告 科 室 : A 病 房4. 發(fā) 生 地 點 : XXX5. 事 件 描 述 : 甲 護 士 輸 錯 了 別 床 病 人 之 血 袋 :品 質(zhì) 工 具 運 用 問 題 描 述 :品 質(zhì) 工 具 運 用 流 程 圖 /魚 骨圖 /因 果 樹 :品 質(zhì) 工 具 運 用 流 程 圖 /魚 骨圖 /因 果 樹 :品 質(zhì) 工 具 運用 流 程 解 構 圖輸 血 錯 誤 SIPOC :管

35、制 表 管 制 表 報 告 大 綱 專 案 小 組 事 件 描 述 事 件 發(fā) 生 詳 細 時 間 表 比 對 標 準 作 業(yè) 規(guī) 范 相 關 文 獻 分 析 辨 識 近 端 原 因 測 量 近 端 原 因 確 認 根 本 原 因 建 議 改 善 方 案 撰 寫 報 告 注 意 事 項 1.報 告 的 目 的 在 于 學 習 非 處 罰 。 2.標 明 撰 寫 日 期 。 3.盡 可 能 用 條 例 式 。 4.附 上 調(diào) 查 分 析 過 程 之 重 要 圖 表 。 5.擬 定 行 動 計 劃 書 。 RCA成 功 要 素 領 導 階 層 的 支 持 與 參 與 團 隊 運 作 的 實 際 功 能 發(fā) 揮 以 學 習 預 防 再 發(fā) 生 ， 代 替 責 怪 懲 罰 的 文 化 醫(yī) 療 護 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 ！ 醫(yī) 療 護 理 安 全 人 人 有 責 ！ 任 何 階 段 、 任 何 工 作 人 員 都 是 關 鍵 ！ 謝 謝 ！