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1、4.科技實踐活動申報書3 - 廉政紀(jì)檢 -
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特別說明：請將申報書第二頁填寫完畢以后復(fù)印貼在裝項目材料的檔案袋正面。
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附件 3.3
巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽
優(yōu)秀科技實踐活動申報書
第一部分：申報者確認(rèn)事宜
我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則并且同意遵守規(guī)則。
我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實。
我（們）授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。
我（們）服從大賽評委會的決議。
所有申報者必須同意遵守以上要求，申報
2、者必須簽名確認(rèn)以后才能參賽：
申報者簽名(活動實施小組或群體名稱)：
x 年 10 月 8 日
巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制
第二部分：參賽信息
活動名稱： 探究熱氣球的秘密
申 報 者(活動實施小組或群體)：
申報者開展活動所依托的機構(gòu)：
（包括學(xué)校、
3、校外機構(gòu)，按重要性排序）
活動所屬學(xué)科：請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“√”
□AEV（環(huán)境科學(xué)）
□ AZO（動物學(xué)）
□ ABO（植物學(xué)）
√ AES（地球與空間科學(xué)）
AMI（微生物學(xué)）
AOT（其它）
A、活動申報者情況及活動簡介
活動名稱
探究熱氣球的秘密
活動開展時間
自 x 年 9 月至 x 年 10 月
申報者所依托學(xué)校或校外機構(gòu)(按重要性排序)
南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué)
年級范圍
四年
4、級
參加人數(shù)
50
通訊地址
南江縣下兩鎮(zhèn)東河街2號
郵編
主要指導(dǎo)教師
姓名
性別
年齡
工作單位（掛靠單位）
職務(wù)電子信箱
女
34
南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué)
教師
男
29
南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué)
教師
女
25
南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué)
教師
活 動 簡 介 （限500字以內(nèi)）
提出問題：
一次科學(xué)課上，張旭同學(xué)看到科學(xué)書上有一個熱氣球，他想，熱氣球是怎樣飛上天的？課后，他向科學(xué)老師提出問題：熱氣球是怎么飛上天的？
活動內(nèi)容：
1.同學(xué)們猜想熱氣球為什么能飛上天
2
5、.請教老師
3.查找資料
4.實驗
5.網(wǎng)上了解空氣對流的運用
6.總結(jié)
7.發(fā)出倡議
B、審查及推薦意見
活動
所依
托單
位審
查及
上報
意見
同意上報該活動參加第 屆巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽。
單位負責(zé)人簽字： 單位蓋章：
年 月 日
縣（區(qū)）級組
織機
構(gòu)審
查及
推薦
意見
該活動于 年 月 日在
6、 縣（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實踐活動 等獎。
我們已要求該活動實施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實，同意上報參加第 屆巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽。
縣（區(qū)）級評委會負責(zé)人簽名： 縣（區(qū)）級組織機構(gòu)蓋章
縣（區(qū)）級組織機構(gòu)負責(zé)人簽名： 年 月 日
備注
注：1. 此申報書須與科技實踐活動報告一并報送，原始數(shù)據(jù)記錄可提交復(fù)印件。
2. 本表未列出的其他需要說明的情況，請在備注欄內(nèi)說明。
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