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1、患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策,2015-07-22,,,RCA分析管道滑脫,,,,,相關(guān)概念,不良事件分級,1,2,3,主要內(nèi)容,何謂護(hù)理不良事件？,是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 任何的經(jīng)驗(yàn)都來源于教訓(xùn)！,護(hù)理不良事件上報目的 規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件與隱患的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。 從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全
2、的第一步,不良事件分級,級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。,不良事件分級,級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實(shí)。,根本原因分析法（RCA）?,是一種回顧性不良事件分析工具,是一個系統(tǒng)化的問題處理過程,采用RCA的方法分析護(hù)理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)并加以改善。通過與同行從錯誤中反思，學(xué)
3、習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。,RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點(diǎn)，并采取正確的行動。 藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。,RCA的核心價值,分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)。 找出預(yù)防措施的工具。 避免未來類似事件再發(fā)生。 最終成果要產(chǎn)出可行的行動計劃。 營造安全文化的過程之一。,意外拔管概念,又稱非計劃性拔管(UEX)是ICU中常見的
4、問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。,意外拔管危害,ICU 意外拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。 發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。 增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。
5、,意外拔管危害,RCA分析管道滑脫,2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管管道種類統(tǒng)計（共14例）,,2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管當(dāng)事人職稱統(tǒng)計（共14例）,RCA分析管道滑脫,,RCA分析管道滑脫,1、患者煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變 當(dāng)患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運(yùn)動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。 Moons等做過研究GCS9分的患者發(fā)生自我拔管的風(fēng)險明顯較高。,RCA分析管道滑脫--原因分析,2、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜
6、劑 有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐ρ屎肀陴つさ拇碳ず途植繅浩?、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,3、管道固定方法不當(dāng) 臨床上固定氣管插管或胃管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。導(dǎo)尿管氣囊充氣固定，易漏氣。,RC
7、A分析管道滑脫--原因分析,4、未采取適當(dāng)有效的肢體約束 因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,5、管道牽拉 管道過于固定，缺乏可伸展度，當(dāng)病人和管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由管道受牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。,RCA分析管道滑脫--原因分析,6、護(hù)士知識，經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時。 研究發(fā)現(xiàn)，UEX患者發(fā)生與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,RCA分析管道滑脫--原因分析,,,,,RCA分析管道滑脫--原因分析,,RCA分析管道滑脫--防范措施,小結(jié),意外拔管是臨床管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時間延長等。也是醫(yī)患糾紛的隱患。實(shí)踐證明50%78%的意外拔管事件是可以預(yù)防的。,感謝聆聽！,
患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策
