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1、8D根本原因分析 5WHY與魚骨圖,2020/9/8,一、8D使用工具簡介,二、5Why分析方法培訓(xùn),三、魚骨圖分析方法培訓(xùn),四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用,,,1、8D使用工具簡介,一、8D使用工具簡介,二、5Why分析方法培訓(xùn),三、魚骨圖分析方法培訓(xùn),四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用,1、5WHY分析法介紹,千萬別忽視第一步,1.1 由來,5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。 5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問
2、5個為什么。 大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止這就是后來著名的“五個為什么”。 5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.,我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。 到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，
3、也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個方法。,真理誕生于一百個問號之后,,,問題表象,直接原因,(中間原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,,,WHY,1.2 問題的冰山性,1.3 5WHY分析法的要點,,,,,,,,了解情況 抓住形勢,問題鑒別,闡明問題,原因點（POC）,原因,根源,,問題發(fā)生在哪塊？,“去看”問題,,基本經(jīng)由調(diào)查,5WHY 根本原因調(diào)查分析,原 因 調(diào) 查,,,為什么？1,,,,（大、模糊、復(fù)雜的問題）,已定位的原因區(qū),原因,為什么？2,原因,為什么？3,原因,為什么？4,為什么？5,對策,,流程標(biāo)準(zhǔn)化/教訓(xùn),,,,,,評估對策成效,,,,,,,,,,
4、,,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,為什么？,1.4 5WHY漏斗,,5WHY分析法的運用,真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發(fā)生，依此類推，問5次“為什么”,問題發(fā)生在哪？ 其造成問題的根本原因為什么呢？,1.5 5WHY分析法的運用,找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之 重視潛在的系統(tǒng)性問題 為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來 易懂、易用、兼容性強,1.6 5WHY分析法的優(yōu)點,2 使用“5WHY”注意事項,千萬別忽視第一步,要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類
5、問題的人員。,2.1 對問題的描述事實、全面、具體、,確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實，而非推斷、猜測 盡可能分享所有已知的相關(guān)信息 可以的話，使用數(shù)據(jù)進行說明 避免 涉及了對策 假定臆測的原因 模糊,眼見為實,耳聽為虛,,,,現(xiàn)場,現(xiàn)物,現(xiàn)實,親自到現(xiàn)場 。,親自看實物、接觸實物。,親自去了解 現(xiàn)實情況。,2.2 三個現(xiàn)場要素,每個為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,里面乘了六個人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度 升高了（水份飽和度）,兩個為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步,2.3 注意層和層間的相關(guān)性素,若問題的答案有
6、一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。,問題,,直接原因,直接原因,,原因,,原因,,原因,,根本原因,,原因,,根本原因,,,原因,原因,,根本原因,,2.3 找出每個原因的根源,,C,,,,,C,,C,,,C,,C,,C,,C,,,C,,C,,C,,,,C,C,,C,,,,C,C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,異常的發(fā)生,(原因/后果 關(guān)系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,為什么?,為什么?,為什么?,為什么?,為什么?,C,C,,(原因/后果 關(guān)系),(原因/后果 關(guān)系),(原因/后果 關(guān)系),(原因/后果 關(guān)系),,“因此” 測試,2.4 推導(dǎo)的同時
7、進行驗證,原則：找到根本原因,五個為什么 問五次為什么,5,2.5 不僅僅是5次,要天真一些 要絕對的客觀 找原因，非找借口、理由 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實，而非猜測、假設(shè) 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實 不要認(rèn)為答案是顯而易見的 如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析 若問題的答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。,2.5 5WHY總的指導(dǎo)方針,3 “5WHY”案例說明,千萬別忽視第一步,問題：“今天上班遲到了10分鐘 ”,3.1 案例1：遲到,,今天上班遲到了10分鐘,為什么會比平時晚出門？,起床比平時晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧不醒你？,昨晚深夜2點才睡著,為什么睡
8、的太熟呢？,出門比平時晚15分鐘,為什么起床會晚?,睡的太熟了,沒聽到,,,,為什么會遲到？,沒有被鬧鐘鬧醒,,,為什么昨天失眠呢？,,昨天下午喝了咖啡,3.1 案例1：遲到,對策:換個時間如何?換種飲料如何?,3.1 案例1：遲到,,美國華盛頓廣場的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。,3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,1）為什么大廈表面班駁陳舊？ 最先認(rèn)為的原因是酸雨，進一步實驗發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因） 專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐
9、蝕自然更加嚴(yán)重。 2.）為什么經(jīng)常清洗呢？ 因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。 3.）為什么會有那么多的燕糞呢？ 因為燕子喜歡聚集到這里，,3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？ 是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛？ 5.）為什么會有蜘蛛？ 蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲 6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？ 因為傍晚時塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。 解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。 杰弗遜大廈至今完好無損。,3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢： 1.）使用
10、沒有腐蝕性的清潔劑 2.）捕殺燕子 3.）殺死蜘蛛 4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲,以上都可視為有效的改進措施，但是“燈光拉上窗簾”最根本原因和有效改進措施。,3.2 案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕,5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析（主要原因），如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。 例如：一個人摔了一跤，分析原因：1、為什么摔跤？ ---因為地面滑2、為什么地面滑？ ---因為地面有水3、為什么有水？ ---因為喝水水灑了4、為什么水灑了？ --因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉
11、地了？ --因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？ --因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來7、為什么總務(wù)小妹休息了？ --因為總務(wù)小妹感冒了8、為什么總務(wù)小妹感冒了？ 如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。,3.3 案例2：一個錯誤使用5why的案例：摔了一跤,上述分析錯在何處？,找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。 1.為什么滑倒了 因為沒看到地上有水2.為什么沒看到地上有水
12、 仰頭走路，沒有防范意識3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？.... 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。 1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。 A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？,3.3 案例2：一個錯誤使用5why的案例：摔了一跤,新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價 每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿 一種顏色 每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工
13、周日全體員工將工鞋帶回家清洗,3.4 案例4：換鞋區(qū)臭味對策,好的 分析,Why,螺栓 松了,螺栓的 直徑變更 M8-M12,不好的 分析,,3.5 “5Why”原因追究例子-1,設(shè)備構(gòu)造改變,不好的例子,好的例子,,3.5 “5Why”原因追究例子-2,,,,,,這樣原因的話，公司的 經(jīng)營就不要進行了,3.5 “5Why”原因追究例子-3,31,3.5 “5Why”原因追究例子-4,一、8D使用工具簡介,二、5Why分析方法培訓(xùn),三、魚骨圖分析方法培訓(xùn),四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用,魚骨圖分析方法培訓(xùn),,,,魚骨圖案例,特性分析,魚骨圖分析法的步驟,三種類型、基本結(jié)構(gòu),魚骨圖的定義、用法
14、,萬事皆有因: 問題無時無刻不在我們周圍。 問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。 魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖的定義: 1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。 因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互
15、關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 頭腦風(fēng)暴法（Brain StormingBS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。 BS有四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖的用法: 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。 它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。 以團隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。 辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從
16、中找到根本原因。 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。 采取補救措施，正確行動。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖的三種類型,,,,,,,,,,,,,各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團系。,魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。,整理問題型,原因型,對策型,魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。,要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。,6M,,Manpower,Machinery,Materials,Methods,,,Measurement,Mother-nature,魚骨圖分析方法培訓(xùn),6M方法常規(guī)圖：,問題/特性/結(jié)果,,
17、,,,,,,人,測,環(huán),法,機,料,,,,中間原因,魚骨圖分析方法培訓(xùn),頭腦風(fēng)暴研討會時，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。 目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。 主張獨立思考，各抒己見。 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。 與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強調(diào)個人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。 不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖分析方法培訓(xùn),繪制時，重點應(yīng)放在為什么
18、會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。,魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,魚骨圖分析方法培訓(xùn),魚骨圖分析法的步驟: 決定問題的特性。 簡單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對團隊成員講解會議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。,,,魚骨圖分析方法培訓(xùn),特 性,特性和主骨。 特性寫在右端，用四方框圈起來。 主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),,,,特 性,主 骨,大骨和要因。 大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),,,,,,,,,,要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。,中
19、骨、小骨、孫骨。 中骨事實。 （ 不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。） 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。 孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),,,,,,,,,,孫骨,曾孫骨,中骨,,大骨,小骨,,,,,,,記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。 要因記入 沒有對策的反饋。 例：沒有照明 沒有蓋子 沒有報警 沒有干勁 學(xué)習(xí)不足 注意不足 反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好 要因是 主語謂語的形式比較好。 例：軟管 軟管長 涂料 涂料飛濺 現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實系統(tǒng)的整理要因。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),深究要因。 考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一
20、定是最后的要因)。 追查要因的時候，要由全員討論決定。 將深究的要因稱為主要因，用標(biāo)記。 主要因是對策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。 決定復(fù)數(shù)的主要因的時候，從真要因和有效對策有關(guān)的要因中解析，按順序用標(biāo)記標(biāo)注。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),,,,,,,,,,,,,,記入關(guān)聯(lián)事項。 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。 標(biāo)注制圖日期。 標(biāo)注制圖人姓名。,魚骨圖分析方法培訓(xùn),事實,推定,推定,推定,推定,長度不良是為什么,剎車導(dǎo)管長度不良,特性：例1,尺寸混亂是為什么,工件不固定是為什么,夾緊力不夠是為什么,氣壓過低是為什么,機械設(shè)備,,,,,,夾具夾緊力不夠,工件不固定,汽缸氣壓過低,切斷的尺寸混亂,,中骨【事
21、實】,,所以,所以,所以,所以,所以,切斷尺寸混亂,工件不固定,夾具夾緊力不夠,汽缸氣壓過低,從汽缸漏氣,,,,,,,,,,,,,汽缸漏氣,魚骨圖分析方法培訓(xùn),事實,推定,推定,推定,推定,花費時間是為什么,搬運空箱較費時間,特性：例2,分離是為什么,不能放是為什么,大是為什么,多是為什么,設(shè)備,,,,,,放空箱架子尺寸大,不能放到作業(yè)工程內(nèi),從工程下來的空箱多,放空箱的架子和工程分離,,中骨【事實】,,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分離,不能放到作業(yè)工程內(nèi),放空箱架子尺寸大,從工程下來的空箱比較多,需要箱子的組裝零件種類多,,,,,,,,需要箱子組裝的零件種類較多,,,,,
22、,魚骨圖分析方法培訓(xùn),事實,推定,推定,推定,推定,流向后工程是為什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是為什么,沒有時間是為什么,竭盡全力是為什么,不適應(yīng)是為什么,支援作業(yè)者,,,,,,竭盡全力完成計劃臺數(shù),沒有檢查毛刺的時間,作業(yè)不適應(yīng),不知道是不良品，所以放任自流,,中骨【事實】,,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,沒有檢查毛刺的時間,竭盡全力完成計劃臺數(shù),作業(yè)不適應(yīng),訓(xùn)練時間短,,,,,,,,訓(xùn)練時間短,,,,,,魚骨圖分析方法培訓(xùn),事實,推定,推定,推定,推定,不活潑是為什么,改善活動不活潑,特性：例4,件數(shù)少是為什么,不能發(fā)現(xiàn)是為什么,不了解作業(yè)是為什么
23、,不教授是為什么,臨時工,,,,,,不了解前后工程,不能發(fā)現(xiàn)職場的問題點,提案件數(shù)少,,中骨【事實】,,沒有作業(yè)訓(xùn)練計劃,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件數(shù)少,不能發(fā)現(xiàn)問題點,不了解前后工程,只教授自工程作業(yè),沒有作業(yè)訓(xùn)練計劃,,,,,,,,只教授自工程作業(yè),,,,,,魚骨圖分析方法培訓(xùn),事實,推定,推定,推定,推定,不良過多是為什么,區(qū)別針安裝不良多,特性：例5,為什么開了,為什打的方法不好,為什么身體傾斜,為什么反手拉設(shè)備,方法,,,,,,反手拉設(shè)備,區(qū)別針開了,,中骨【事實】,,皮坐椅上有褶皺,所以,所以,所以,所以,所以,區(qū)別針開了,槍的打點方法不好,打時身體傾斜,反手拉設(shè)備,
24、皮坐椅上有褶皺,,,,,,,,槍的打點方法不好,打時身體傾斜,,,,,,魚骨圖分析方法培訓(xùn),一、8D使用工具簡介,二、5Why分析方法培訓(xùn),三、魚骨圖分析方法培訓(xùn),四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用,1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)； 2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用， 也可以單獨使用； 3、魚骨圖可用來全面分析問題， 5WHY可用來分析問題的根本原因； 4、建立跨職責(zé)小組（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障。,1、 根本原因分析中5WHY與魚骨圖的關(guān)系,描述問題 (5W2H Is/Is not),2、 根本原因分析之基本步驟,發(fā)現(xiàn)問題,每個問題 魚骨圖 （頭腦
25、風(fēng)暴法 5WHY）,主要的3個 問題,再次進行5WHY 為什么會發(fā)生？ 為什么沒有發(fā)現(xiàn)？ 系統(tǒng)是否存在漏洞？,根本原因,改進措施 （解決問題）,問題定義 或分解 （事實）,,,,,3.1 魚骨圖的實用格式,3.2 魚骨圖的實用格式,,今天上班遲到了10分鐘,為什么會比平時晚出門？,起床比平時晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧不醒你？,昨晚深夜2點才睡著,為什么睡的太熟呢？,出門比平時晚15分鐘,為什么起床會晚?,睡的太熟了,沒聽到,,,,為什么會遲到？,沒有被鬧鐘鬧醒,,,為什么昨天失眠呢？,,昨天下午喝了咖啡,4.1 5WHY的實用表格,4.2 5WHY的實用表格,有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強烈 的清洗液對其進行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲.蜘蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,4.3 “5Why分析”使用表格,,,,,,,,,,根本對策 源流對策,,,問題描述：,5 Whys,,,,,4.4 5WHY的實用表格（推薦：8D最有效版）,Thanks!,
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