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1、護(hù)理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,外三科,,,What：,發(fā)生了什么？,,,漏留取標(biāo)本,事件類別:未及時(shí)執(zhí)行標(biāo)本留取 時(shí) 間:2009年 10月 19日 報(bào)告科室: 外三科 發(fā)生地點(diǎn): NICU 事件描述: 患者入院4天，護(hù)士仍未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取,,,事件經(jīng)過,某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右額顳頂瓣開顱減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后于23:00轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)治療至2009年10月19日11:30轉(zhuǎn)出，在轉(zhuǎn)回普通病房后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者住院4天還尚未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)留取標(biāo)本送檢。,,,事件定性：輕度缺陷,留取標(biāo)本時(shí)間延誤
2、，但沒影響檢查結(jié)果為輕度缺陷。,,,SAC嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣表,,,嚴(yán)重度分析（SAC）,1.未影響檢查結(jié)果 2.偶然發(fā)生，仍有再發(fā)生的可能 3.嚴(yán)重度級(jí)數(shù)：SAC=4級(jí) 4.進(jìn)行RCA分析,,,15,Why:為什么會(huì)發(fā)生？,15,Root Cause Analysis,?,,,,,根本原因分析,,,護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生是由一連串的失誤所造成(乳酪理論),,,近端原因分析,1. N班工作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，容易引起護(hù)士疲勞，導(dǎo)致注意力不集中。 2.NICU當(dāng)天滿床，護(hù)理工作量大，容易發(fā)生工作疏忽。 3. 科室環(huán)境嘈雜，易造成護(hù)士記憶力下降，一些不明顯的工作細(xì)節(jié)不容易被發(fā)現(xiàn)和糾正。,主要內(nèi)容,1、RCA的
3、概念 2、RCA的主要目標(biāo) 3、如何進(jìn)行RCA,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。,RCA起源,RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文化，有效促進(jìn)了企業(yè)內(nèi)部對(duì)話與團(tuán)隊(duì)協(xié)作。RCA Rt通過對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過執(zhí)行有效的糾正措施，達(dá)到一勞永逸
4、地解決問題，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)性維護(hù)”。RCA Rt既能用于作處理突發(fā)的重大事故，又可用于處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。 主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題。,概念,根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。 根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系原因的流程。 執(zhí)行偏差： 包括造成非預(yù)期及非如所愿的不良結(jié)果，包
5、括警訊事件(sentinel events)，也可用于探索跡近錯(cuò)失（near miss）發(fā)生的原因，作為改善措施重新設(shè)計(jì)時(shí)的依據(jù)。,RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。 藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。 分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。,RCA的核心價(jià)值,分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。 找出預(yù)防措施的工具。 避免未來類似事件再發(fā)生。 最
6、終成果要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃。 營(yíng)造安全文化的過程之一。,進(jìn)行RCA的主要目標(biāo),是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事? 原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步? （提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件? （評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。 ）,認(rèn)識(shí)解釋定義,警訊事件 醫(yī)療不良事件 跡
7、近失誤 未造成傷害之異常事件 系統(tǒng)性錯(cuò)誤,認(rèn)識(shí)解釋定義,警訊事件（護(hù)理事故）（SentinelsentinlEventivent ）：系指?jìng)€(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下事件： 如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血錯(cuò)誤導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件。,醫(yī)療不良事件 （Adverse Event）（嚴(yán)重差錯(cuò)）,導(dǎo)因于醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成的傷害，并因而導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)，或在出院時(shí)仍帶有某種程度的殘疾。,未造成傷害之異常事件（一般差錯(cuò)）,（ No Harm Event） 錯(cuò)誤或異常事件雖已發(fā)生于病人身上，但是并未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。,
8、跡近錯(cuò)失（Near Miss）（缺點(diǎn)）,可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病，但由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入，而使其并未真正的發(fā)生的事件或情況。,系統(tǒng)性錯(cuò)誤（system errors）,由于不良的技術(shù)安排，或組織因素或行政決策，所造成的延遲發(fā)生的不良后果。,冰山理論,Sentinel event：警訊事件 最高層 (非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件 第三層 (醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害) No harm event:未造成傷害之事件 第二層 (錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害) Near miss:跡近錯(cuò)失 底層 (因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生
9、),,未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害,不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害,,警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失,跡近錯(cuò)失因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生,傷害級(jí)數(shù),0級(jí) 無傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。 1級(jí)中度傷害：不需額外的探視、評(píng)估或觀察，僅需要簡(jiǎn)單的處理如抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、止血治療。 2級(jí)重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間做特別的處理。 3級(jí)極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。 4級(jí)死亡：造成病人死亡,需進(jìn)行RCA分析的事件,1.警訊事件（Sentinel Event） 2.
10、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件（Medical AdverseEvent）、跡近錯(cuò)失事件（Near miss）或未釀成傷害之事件（No Harm Event），而院部認(rèn)為與流程、制度相關(guān)者需要進(jìn)行全面調(diào)查謀求時(shí)。 3.每月個(gè)人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者。 4.病人發(fā)生意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級(jí)以上者。,進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則,,進(jìn)行階段,第一階段 個(gè)案發(fā)生過程（What happened） 第二階段 近端原因?yàn)楹危╓hat were the most proximate factors ） 第三階段 根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動(dòng),第四階段 發(fā)展改善
11、行動(dòng) (Develop an action plan ),進(jìn)行階段,第三階段根本原因的確認(rèn) 問為什么/如何引起,第二階段 近端原因?yàn)楹?尋找所有和事件可能的原因 時(shí)間及流程確認(rèn) 操作人為設(shè)計(jì)等因子分析,第一階段 個(gè)案發(fā)生過程 組織RCA小組 定義要解決的問題 資料收集,RCA 執(zhí)行程序,What 理清發(fā)生了什么事情 Why 為什么會(huì)發(fā)生 How 剖析原因擬定對(duì)策 Action 執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制,專案小組 事件描述 事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表 比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范 相關(guān)文獻(xiàn)分析 辨識(shí)近端原因 測(cè)量近端原因 確認(rèn)根本原因 建議改善方案,RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖,,,WHAT 界定問題 ?,問題描述
12、法,,,事件發(fā)生,,,事故發(fā)生,品質(zhì)工具運(yùn)用,WHY找原因 ? ,HOW 剖析原因擬定對(duì)策,ACTION 執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制,流程圖/魚骨圖 /因果樹,流程解構(gòu)法( SIPOC ),管制表,,,,,,,防 止,,,第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件 步驟一: 組織一個(gè)小組(Organize a team） 相關(guān)流程之一線工作人員 審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人 最好不超過十人,必要時(shí)可多加開放 成員要求具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧 組織者: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人:與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作 組織RCA小組,第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)
13、備,對(duì)于Near miss或輕微之異常事件 可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng)要求：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧,第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟二：情境簡(jiǎn)述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn) “做錯(cuò)了什么事” “造成的結(jié)果” 而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。 必須收集哪些資料地點(diǎn)、人員、方法流程、設(shè)備、記錄,第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟三：事件相關(guān)資料收集 作為之后分析的佐證，事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。 資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。,第一階段 ：進(jìn)行RC
14、A前的準(zhǔn)備,RCA的步驟與工具 1.收集與定義問題-收集證據(jù)、整理資料 可用流程圖、因果圖、記錄時(shí)間序列、時(shí)間人物表格。 2.確認(rèn)近端原因與根本原因-理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。 3.尋找解決方案-處理結(jié)果、改善建議。,第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具 Tabular Timeline時(shí)序法 Narrative Chronology記事法 Cause & Effect因果圖 Time/PersonGrids人事表格,記事法,杰西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望 入境美國(guó),等候移植三年,動(dòng)員多方愛心 2/6某一大人
15、的器官捐獻(xiàn),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上杰西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型 2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈(zèng)者為型 n 2/22-二周后杰西卡病逝,時(shí)序法,第二階段 ：找出近端原因,步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 可通過畫出時(shí)間線和流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件是事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的流程。,第二階段 ：找出近端原因,需評(píng)估：
16、（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？ （2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無問題。,第二階段 ：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下： 人為因素 設(shè)備因素 可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 有無其他因素直接影響結(jié)果,第二階段 ：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效 由資料中找出的指標(biāo)，需具備： 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。 可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。 可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。 對(duì)過程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否
17、符合目標(biāo)。,第二階段 ：找出近端原因,步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。,第三階段 ：確認(rèn)根本原因,步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng) 資訊管理系統(tǒng) 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) 其他,第三階段 ：確認(rèn)根本原因,如何尋找近端原因與根本原因RCA工具 Five Whys Technique問題樹 Run Charts推移圖 FishboneDiagrams魚骨圖 Brainstorming/Brain頭腦振蕩法,第三階段 ：確認(rèn)根本原因,步驟十：從系統(tǒng)因素
18、中篩選出根本原因 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因： 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？ 原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因,第三階段 ：確認(rèn)根本原因,確認(rèn)根本原因之秘訣 能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系” 盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因 流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因 流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。,第三階段 ：確認(rèn)根本原因,步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系 避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)
19、重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。,第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃,Find a processprses to improve 尋找可改善的流程 Organizea team that knows the process 組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì) Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the process 闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 Understand causes of process variation,vriein ) 了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因 Select the process improvement. 選擇改善流程,,Plan the improvemen
20、t and continued data collection. 擬定改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集 Do the improvement, data collection and analysis. 進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析 Check the results and lessons learned from the team effort. 檢查結(jié)果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí) Act to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善,RCA應(yīng)用實(shí)務(wù)案例,輸血錯(cuò)誤案例 事件類別: 輸血錯(cuò)誤 時(shí)間
21、: X月 X日下午2點(diǎn) 報(bào)告科室: A 病房 發(fā)生地點(diǎn): XXX 事件描述: 甲護(hù)士輸錯(cuò)了別床病人之血袋,:品質(zhì)工具運(yùn)用問題描述,:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹,:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹,:品質(zhì)工具運(yùn)用流程解構(gòu)圖,輸血錯(cuò)誤 SIPOC,:管制表,管制表,報(bào)告大綱,專案小組 事件描述 事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表 比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范 相關(guān)文獻(xiàn)分析 辨識(shí)近端原因 測(cè)量近端原因 確認(rèn)根本原因 建議改善方案,撰寫報(bào)告注意事項(xiàng),1.報(bào)告的目的在于學(xué)習(xí)非處罰。 2.標(biāo)明撰寫日期。 3.盡可能用條例式。 4.附上調(diào)查分析過程之重要圖表。 5.擬定行動(dòng)計(jì)劃書。,RCA成功要素,領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與 團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮 以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化,醫(yī)療護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 醫(yī)療護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何工作人員 都是關(guān)鍵！,謝謝！,
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