《醫(yī)院信息系統(tǒng)》知識梳理

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1、《醫(yī)院信息系統(tǒng)》 《Hospital Information System》 一、信息、數(shù)據(jù)和知識 (一) 含義 1、 數(shù)據(jù)：散在的、無關的，或按一定規(guī)律排列組合的事實、數(shù)字或符號。 2、 信息： (1) 用來減少“隨機不確定性”的東西。 (2) 一種事物的存在方式和運動狀態(tài)的表現(xiàn)形式。 ⑶是根據(jù)人們的目的、按照一定的要求、進行加工處理所獲得的'有用”的數(shù)據(jù)。 3、 知識：與用戶的能力和經驗相結合的，并用干解決問題”的信息或“產生新知識”的信息。 (二) 信息、數(shù)據(jù)和知識的聯(lián)系與區(qū)別 1、 聯(lián)系與區(qū)別 (1) 數(shù)據(jù)是信息的原料 (2) 信息是知識的原料 2、 案例1

2、： (1) 臨床數(shù)據(jù)處理的循環(huán)過程圖 臨康 樁上 山怫的數(shù)券 (2) 臨床數(shù)據(jù)處理循環(huán)圖解析： > 信息是源于對數(shù)據(jù)的解釋，并反饋給醫(yī)生； > 對大量的相似患者和過程中收集，并對已解釋的數(shù)據(jù)進行歸納性推導，引出新知識， 增加到醫(yī)學知識體系中； > 新知識可被用來進一步解釋數(shù)據(jù)，引出更為重要的信息； 3、案例2：基于信息的診斷一治療循環(huán)圖 二、醫(yī)學信息學概述 (一) 特征：醫(yī)學信息學是一門計算機、信息等科學和醫(yī)學科學交叉的新興學科，興起于 20世紀70年代 (二) 含義 （1） 將計算機技術應用到醫(yī)學所有領域一醫(yī)療保健、教育及其研究【77年，醫(yī)學信息學第 三次

3、世界大會】 （2） 運用信息、計算機、認知科學等的理論、技術和方法，研究醫(yī)學信息的性質和運動規(guī) 律，進行醫(yī)學信息的采集、加工、存儲、傳輸、分析、利用以至于醫(yī)學知識的表述，為臨床 決策提供支持，以改進醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，提高醫(yī)療衛(wèi)生保健質量，為廣大居民提供經濟、 優(yōu)質、高效和安全的衛(wèi)生保健。 （三） 常用研究方法 1、 基本對象 （1） 信源（發(fā)出信息的來源）：有哪些、及其能發(fā)出多少信息。 （2） 信宿（信息的接受者）：有哪些、及其能接受多少信息。 （3） 信道（信息的傳輸媒介）：有哪些、及其信息流量問題。 （4） 語義信息：信息的邏輯含義，用于揭示事物運動變化的意義；借助自然語言去

4、領會和 解釋。 （5） 語用信息：事物運動狀態(tài)及其狀態(tài)變化方式對觀察者有什么樣的價值和效用。 2、 常用研究方法 （1） 醫(yī)學信息的采集、加工、傳輸、存儲、分析和利用 （2） 計算機和網絡通信技術：包括計算機軟硬件系統(tǒng)和應用系統(tǒng)，因特網協(xié)議標準、局域 網和互聯(lián)網、網絡管理和網絡安全技術等。 （3） 信號處理和醫(yī)學成像技術：包括隨機信號提取、分析、變換、濾波、檢測、估計與識 別，數(shù)字圖像采集、存儲、檢索、表達和像素關系，圖像變換、增強、恢復、重建、分類、 切割，以及分子影像成像技術。 （4） 人工智能：檢索技術，知識表示和推斷，機器學習（判別分析、特點抽取、錯誤估計、 聚類分析）等。

5、 （5） 醫(yī)學決策分析方法：決策樹、對策論、敏感性分析等。 （6） 數(shù)據(jù)安全：計算機網絡環(huán)境中的保持數(shù)據(jù)的機密性、完整性和確證性的問題； 尤其是：數(shù)據(jù)安全密碼技術是關鍵（密碼算法、密鑰管理、數(shù)字簽名、身份認證、安全協(xié)議 等）。 （四） 應用領域與范圍 1、 應用領域 （1） 分子水平：基因組分析、基因芯片和藥物開發(fā)等 （2） 細胞水平：生物信號處理和分析 （3） 器官水平：圖像分析和處理，如：磁共振和CT （4） 個人水平：電子病歷 （5） 機構水平：醫(yī)院信息系統(tǒng) （6） 社會群體水平：公共衛(wèi)生信息系統(tǒng) 2、 應用范圍：醫(yī)院管理和臨床應用、遠程應用、醫(yī)學研究應用、醫(yī)學知

6、識庫應用、醫(yī)學教 育、醫(yī)學信息檢索、醫(yī)學決策支持、公共衛(wèi)生、疾病預警監(jiān)視、防范生物恐怖襲擊等諸多領 域 三、醫(yī)學信息學與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的關系 醫(yī)學信息學與醫(yī)院信息系統(tǒng)關系圖 J1計弊機、i人ijiNFT?的PI!也 技術HJ/j i）.. 卻1由I&學f..息的什質和誨動爆W. 近打代孚仿息的屐.如工.#怵、牙析、利H1 為臨IK換痢提供*排，成的進楓仃1〃比課他提樣 上療?:慧埴折，為廣火出陀提供年銖、憂質、高勃 利安全的ii/p.Knu 佰弟皴是醫(yī)學佰J&宇 切 充和屁用 中不珂成橫的st點尊纜 基礎醫(yī)學、蠕藤醫(yī)孝、預防舊—I均能孌建設和應用 學.眺疔

7、衛(wèi)生慕統(tǒng)的蛆奴管理-..-相應的量暨堡 醫(yī)院任息罷統(tǒng) 公共衛(wèi)生佰息帝st 11生機關電于政備至洗 0 * n a ■■蟲 匿半段青變伸藤植 四、現(xiàn)代化醫(yī)院的具體問題 （一） 醫(yī)院及其分類 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、?？漆t(yī)院 （二） 現(xiàn)代化醫(yī)院建設的四大支柱 ? 醫(yī)院文化建設：辦院理念、管理體制、發(fā)展規(guī)劃、規(guī)章制度等 ? 醫(yī)院人力資源建設：人才結構、技術團隊、專家隊伍、培訓體系等 ? 醫(yī)院固定資產建設：房屋建筑、醫(yī)療設備、保障體系等 ? 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設：網絡建設、硬件建設、軟件建設等 （三） 醫(yī)院信息系統(tǒng)的意義 （1） 現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎：由

8、傳統(tǒng)經驗式管理邁向信息化管理！ （2） 醫(yī)院科學管理的重要標志：各個部門內部和之間的信息全面收集、傳輸、加工、保存、 維護、共享；及其進一步的決策支持！ （3 ）醫(yī)院信息系統(tǒng)給患者帶來的變化 ■環(huán)境更舒適、流程人性化 ■消費更明白、更有知情權 ■信息更全面、診療更準確 ■服務多元化、方式更貼近 （4） 醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)生帶來的變化 ■醫(yī)療辦公的無紙化、無膠片化 ■信息快速傳遞，診斷更及時 ■完整的電子病歷幫助醫(yī)生了解病史，進行比較分析和輔助診斷 ■多種臨床診斷工具的應用，提高診斷水平 ■用藥知識庫，幫助醫(yī)生合理用藥，自動識別配伍禁忌 ■移動辦公拉近醫(yī)生與病人的距離

9、■有效減少醫(yī)療差錯、降低醫(yī)療事故 （5） 醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)院帶來的變化 ■打破時空限制，在任何時間任何地點實時了解醫(yī)院的醫(yī)療與經營狀況 ■精細化管理能有效控制成本、堵塞漏洞、合理配置資源 ■職能部門和醫(yī)院領導能進行醫(yī)療質量和醫(yī)療過程的監(jiān)控 ■數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘技術，為領導決策提供支撐 (四) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的定義 (1) Morris.Collen(1988年)：利用電子計算機和通信設備，為醫(yī)院所屬的部門提供病人診 療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，為醫(yī)院所屬各個部門 提高信息服務，并滿足所有授權用戶的功能需求。 (2) 我國衛(wèi)生部(2002年)：利用

10、計算機軟硬件技術、網絡通訊技術等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院 及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段中產生的數(shù)據(jù)進行 采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全 面的、自動化的管理及各種服務的信息系統(tǒng)。 (五) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成： (1) 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS)：業(yè)務(事務)管理信息+綜合管理信息和決策信息 (2) 臨床(醫(yī)療)信息系統(tǒng)(CIS)：醫(yī)院各項業(yè)務活動的記錄信息 (3) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的組成結構圖及其組成主要目標、主要子系統(tǒng) (六) 醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣義性功能 1、 數(shù)據(jù)的采集功能 (1) 核心問題：方便、

11、準確、及時和完整 (2) 源環(huán)境：業(yè)務處理的第一線，如：收費窗口、藥庫、醫(yī)生工作站、醫(yī)技科室。因此， 相應的業(yè)務系統(tǒng)又是采集系統(tǒng) (3) 采集方式： > 人工：鍵盤、手寫體錄入、語音識別、字符掃描識別、讀卡器等 > 自動：實驗室系統(tǒng)、醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)、舌診儀器等 2、 信息的存儲能力 (1) 考慮因素：存儲量、信息格式、存儲方式、使用方式、存儲時間、安全保密等 (2) 方式： >當前工作庫：面向日常運行的所有功能 >歷史工作庫：面向歷史數(shù)據(jù)的查詢功能 （3）提示：按時、定期地數(shù)據(jù)自動轉移，使得當前工作庫的數(shù)據(jù)量基本保持一定水平上， 保證系統(tǒng)的運行速度。 3、 信息的

12、加工處理功能 （1） 要求：從原始數(shù)據(jù)資料到處理結果輸出給外部用戶的全部處理功能。 （2） 該功能需求是系統(tǒng)功能分析工作的核心！ 4、 信息的傳輸功能 （1） 傳輸環(huán)境：網絡環(huán)境 （2） 考慮因素：傳遞對象、傳遞量、傳遞方式、傳遞速度 （3） 地位：系統(tǒng)運行效率的決定因素之一 5、 信息的獲取 （1） 地位：是系統(tǒng)的用戶切身感受到的“門面性價值”，因此，是系統(tǒng)建設的歸宿 （2） 獲取的形式 ＞信息的表達方式：數(shù)字、文字、表格、圖形、圖像 ＞信息的提供方式：屏幕、打印、繪圖、電子文件 6、五大功能的相輔相成關系圖 五、病歷（Medical Record）概念

13、 （一）定義：四個角度 （二）病歷的作用 （1） 支持病人的醫(yī)療護理：病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療護理過程中的全面記錄，是評估、決策 醫(yī)護工作的資源，可以為醫(yī)護者所共享。 （2） 支持醫(yī)療管理和服務：病歷中的疾病診斷、醫(yī)囑信息等直接支持費用管理，同時還支 持醫(yī)療保險的經費結算以及公費醫(yī)療等其他付費方式。病歷直接反映了醫(yī)護人員工作質量， 因此病歷可以作為評價服務質量的依據(jù)。 （3） 支持醫(yī)療行為的合法報告：病歷為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。特別是我國于2002年9 月1日起實行新的“醫(yī)療訴訟證據(jù)規(guī)定”，執(zhí)行“醫(yī)療行為舉證責任倒置原則”，使病歷內 容成為舉證依據(jù)，為醫(yī)患雙方共同關注。 （4） 支

14、持醫(yī)院業(yè)績的評估：病歷反映了醫(yī)院整體技術質量、管理水平、設備實力，是對醫(yī) 院業(yè)績重要評價內容之一。 （5） 支持醫(yī)療研究：病歷是科研的寶貴資料，他支持臨床研究、流行病學調查、藥品監(jiān)測， 也是循證醫(yī)學的重要依據(jù)。 （6） 支持臨床教學：病歷支持臨床教學，它是醫(yī)學生和在院低年資醫(yī)師臨床學習方面的很 好的教材。 （三）醫(yī)院信息的分類有：醫(yī)療信息、醫(yī)學科技信息和醫(yī)院管理信息。 六、 紙質病歷（Paper-based Patient Record， PPR） 1、 概念：是指手工書寫、以紙介質保存的病歷。 2、 紙質病歷所體現(xiàn)的不足如下： （1） 信息的易失性。紙質病歷以紙介質作為保存信息

15、的載體，在反復使用的過程中容易破 損、介質自身受環(huán)境因素的影響容易霉變、保管不利（例如失火、水淹等）都可能造成資料 不可恢復性的損壞。 （2） 查找信息困難。紙質病歷的保存過于分散，使得分散在病歷中的各種信息難于查找與 提取。 （3） 信息規(guī)范性差。紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可以隨醫(yī)生的習慣而潦草，病 歷內容與順序均可以隨醫(yī)生的愿望所改變，甚至于有的病歷當時沒有記錄，過后再回憶，可 能會遺漏數(shù)據(jù)造成內容不完整。醫(yī)生使用的是自然語言，自然語言缺乏規(guī)范性，例如：中醫(yī) 學中的納差、納呆、納少、不思飲食、食欲不振等含義類似，隨醫(yī)生的喜好可以選擇不同的 詞語，但是這種不規(guī)范的信息給計算機處理

16、帶來了一些困難。 （4） 信息的再利用性差。紙質病歷在復診、再次住院或科學統(tǒng)計時，需要重新閱讀或轉抄， 在這些過程中容易出現(xiàn)潛在錯誤，造成結果不正確。 （5） 信息缺乏支持決策功能。紙質病歷在醫(yī)生作決策時只能提供被動地參考，不具備主動 提醒、警告或建議等功能，例如：某病人對某種藥物具有過敏史，醫(yī)生只有通過閱讀病歷后 才能獲得該信息，無法在決策前得到主動的提示。 （6） 無法進行知識挖掘。紙質病歷其內容在科研過程中無法自動查詢，使得病歷所隱含的、 未知的“知識”無法進行挖掘。 七、 電子病歷 1、 電子病歷存在多種術語：計算機化的病人記錄（Computer-based Patient

17、Record， CPR）、 電子醫(yī)療記錄（Electronic Medical Record，EMR）、電子病人記錄（Electronic Patient Record， EPR）、電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）、電子醫(yī)療保健記錄（Electronic Health Care Record，EHCR）。目前，國內使用較多的是CPR與EHR，國際上使用較多的是EMR。 2、 術語的基本含義 （1） 計算機化的病人記錄（CPR）。根據(jù)美國醫(yī)學計算機化委員會1991年的定義，CPR 是指存在一個系統(tǒng)中的記錄，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示

18、和警示醫(yī) 療人員；給予臨床決策服務；連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。美國電子 病歷學會（Computer-based Patient Record Institute， CPRI）于 1997年對CPR的定義進行了修 訂并正式發(fā)布于Richard S、Dick等人撰寫的論文中°CPR的內容包含了紙質病歷的所有信息， 不僅包括了靜態(tài)的病歷信息，還可以利用信息技術將文本、圖像、聲音結合起來，進行多媒 體的信息綜合處理。 （2） 電子病人記錄（EPR）。EPR是指醫(yī)務人員利用計算機信息技術，以電子信息為載 體，記錄病人發(fā)病情況、病情變化和診療過程的病案，是一種在電子醫(yī)療文書基礎上以病

19、人 為中心、各類醫(yī)療信息數(shù)據(jù)（例如門診的、住院的）的集成，是臨床診斷治療、科研教學的 基礎資料。 （3） 電子病人記錄（EMR）。EMR是指在醫(yī)院內所記錄的關于病人健康狀態(tài)、檢查結 果、治療過程、診斷結果等這些信息的醫(yī)療文件的電子化，支持醫(yī)院日常業(yè)務運行。 （4） 電子健康記錄（EHR）。EHR是指用電子方式保存的個人終身健康狀況和保健信 息，不僅包含病人在不同醫(yī)療機構的醫(yī)療信息，還包括了健康人的保健信息、公共衛(wèi)生信息， 例如：新生嬰兒的健康檢查。EHR是EMR的進一步延伸，即收集每個個體終生與健康有關 的所有信息，不只是個體疾病診治過程的記錄?！耆杖盏哪康脑谟诎讶藗儚牡貌　⒕歪t(yī)、診治、

20、康復這一傳統(tǒng)模式中擺脫出來，形成一種更為科學的連續(xù)保健的新模式:在多種語言環(huán)境中， 通過EHR網絡得到數(shù)字化的病人臨床、保健和管理數(shù)據(jù)，不斷更新保健觀念、改善生活習慣、 積極預防疾病的發(fā)生，達到連續(xù)性、高質性、高效性地共享保健的理想目標。 3、 以問題為中心的病歷（Problem-oriented Medical Record） 這種病歷采用了 SOAP框架形式，將病歷的記錄內容分為四大部分，即主觀部分 （Subjective）＞ 客觀部分（Objective）、評估部分（Assessment）和計劃部分（Plan）。SOAP 框架形式的各個組成部分含義如下： ? S（Subjecti

21、ve）為主觀部分，病人主訴和癥狀的描述。 ? O（Objective）為客觀部分，醫(yī)護人員的臨床發(fā)現(xiàn)。 ? A（Assessment）為評估部分，實驗室檢查結果與結論。 ? P（Plan）為計劃部分，治療計劃或處理措施。 4、 電子病歷的分類 （1） 按照患者所處醫(yī)療部門的特點，電子病歷可劃分為：門診急診電子病歷、住院電子病 歷、個人電子病歷、社區(qū)電子病歷和遠程醫(yī)療電子病歷等； （2） 按照醫(yī)學的特點，電子病歷可劃分為：西醫(yī)病歷、中醫(yī)病歷及中西醫(yī)結合病歷； （3） 按照臨床各專科特點來分，電子病歷可得到更細的劃，例如：呼吸、心血管、消化、 腎臟、血液、內分泌、神經科、兒科、婦科、

22、眼科、口腔科、外科、皮膚科等電子病歷。 5、 電子病歷開發(fā)與使用的意義： （1） 信息容易保存。電子病歷實現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)的數(shù)字化存儲。這種存儲形式將為海量 病案信息提供保存途徑，避免了紙質病歷保管大量病歷內容所帶來的不便（如溫度、濕度的 要求）；同時，能夠實現(xiàn)診療信息的無紙化管理。在患者的就診過程中，各種檢驗和病理報 告實現(xiàn)電子化介質的存儲，并且部分檢驗設備能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集。病歷數(shù)據(jù)的數(shù)字化存 儲為電子病歷的其它意義提供了前提基礎。 （2） 信息容易檢索及分析。在電子病歷實現(xiàn)過程中，將臨床資料進行數(shù)據(jù)化、標準化 處理，建立相關數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（如住院、門診、急診等），不僅能夠實現(xiàn)病人的相關病

23、史、病 程、手術記錄、護理記錄等醫(yī)療資料的電子化存儲，并且能夠為信息的檢索及其統(tǒng)計分析提 供方便。 （3） 信息容易規(guī)范。電子病歷是建立在嚴格的數(shù)據(jù)模型基礎上的，電子病歷的書寫被 嚴格地限制在這種模型之上，模型中的各個模板（如醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療文書等）的建立及其 使用提高了病歷書寫規(guī)范度，降低了醫(yī)療行為的一些隨意性和錯誤率，規(guī)范了病歷書寫與醫(yī) 療行為。 （4） 便于共享信息。隨著計算機網絡通訊技術的普及，醫(yī)院管理實現(xiàn)了服務信息的網 絡化，病歷的相關信息交換能夠實現(xiàn)同一醫(yī)院不同部門之間、不同醫(yī)院之間、甚至于國際性 的交流，達到信息的全面共享。例如：病人在不同醫(yī)療機構就醫(yī)時，只需手持個人醫(yī)療信息

24、 卡，醫(yī)務人員可以通過卡載信息來迅速、直觀、準確地了解到病人資料，縮短確診時間，避 免不必要的重復檢查，控制醫(yī)療費用，減輕病人的經濟負擔；這種網絡化能夠為各個病區(qū)、 門診等部門提供大量的共享數(shù)據(jù)，醫(yī)生通過內部局域網可隨時檢索到住院病人的相關信息， 減少重復輸入的環(huán)節(jié)，實現(xiàn)移動查房和移動護理等功能，提高工作效率；另外，醫(yī)院管理者 能夠隨時了解到有關全院的醫(yī)療情況和醫(yī)療質量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 （5） 便于信息的再利用。電子病歷是醫(yī)療與護理質量管理的數(shù)據(jù)源，因此，在教學過 程中，通過電子病歷的使用不僅能夠豐富教學內容、提高教學效果；在醫(yī)院管理過程中，利 用電子病歷實現(xiàn)臨床醫(yī)療全程的監(jiān)控以及醫(yī)療質量的統(tǒng)計

25、分析，建立科學合理的質量控制方 法和目標。電子病歷也是疾病的發(fā)生、診療、預后等數(shù)據(jù)源，因此，醫(yī)療行業(yè)利用電子病歷 數(shù)據(jù)的深入分析挖掘，發(fā)現(xiàn)隱藏性、未知的知識（如地區(qū)性或是季節(jié)性多發(fā)病的發(fā)生規(guī)律、 疾病的病因病機的新知識、醫(yī)療消耗的潛在缺陷等），為疾病診療、預防、或是收費政策等 提供必要的支持，以及為相關行政部門提供科學、準確、有效的決策支持。隨著知識時代的 到來，電子病歷的這一意義將會變得越發(fā)重要。 （6） 便于維護人們的合法權利。隨著法律社會的不斷進步，法律法規(guī)的不斷健全，人 們法律意識的日益增強，電子病歷具有了面向醫(yī)療糾紛、刑事訴訟等過程來維護人們的合法 權益。例如：在醫(yī)療糾紛處理中，準

26、確、完整的電子病歷能夠體現(xiàn)病人就醫(yī)過程中的詳細信 息，這些信息能夠起到病人的疾病診治過程的了解，維護病人或醫(yī)生的合法利益。 6、 電子病歷的特點 它是一個真正以病人數(shù)據(jù)為中心，是有關病人長期的健康數(shù)據(jù)的存儲器。它支持信息數(shù) 據(jù)的共享和反復利用，并可以為醫(yī)療保險、社區(qū)保健、急診服務、遠程醫(yī)療等提供相關信息； 支持多媒體表現(xiàn)形式，信息內容完整；數(shù)據(jù)的分布式存儲，方便異地數(shù)據(jù)的同時訪問;可采 取多種數(shù)據(jù)查看方法；支持結構化數(shù)據(jù)輸入（SDE）；數(shù)據(jù)的規(guī)范化存儲結構，支持信息的 分析與檢索；支持數(shù)據(jù)分析；支持決策，具有法律效力等等。 由上述特點可知，紙質病歷與電子病歷各自的特點也恰恰是對方的不足。

27、只有充分發(fā)揮 電子病歷的優(yōu)勢，克服紙質病歷局限性的同時保留紙病歷的特點，才能實現(xiàn)真正意義上的電 子病歷。 7、 電子病歷的基本技術要求 電子病歷的基本技術要求主要包括以下幾方面： （1） 內容表示 病歷的使用、存儲與交換過程要求：病歷的內容是“以單個人為中心”的病人信息為基 本單元，并且這些內容必須以結構化形式來描述。 電子病歷的數(shù)據(jù)類型包括了文本、數(shù)據(jù)表、圖像、視頻、一些專用格式數(shù)據(jù)等多種類型。 （2） 錄入與集成 電子病歷的信息需要從外部數(shù)據(jù)庫、手工/語音錄入、掃描/數(shù)字化、專用端口進行導入。 上述輸入或引入過程的有效實現(xiàn)是電子病歷實現(xiàn)的關鍵問題之一。 另外，病歷信息來自于

28、多個不同系統(tǒng)、信息內容在變化、內容的結構化形式越來越多、 結構化程度的不斷細化，因此，要求能夠將上述的情況所帶來的內容集成到電子病歷中。 （3） 存儲和傳輸 要求電子病歷的內容能夠通過局域網、廣域網或衛(wèi)星等方式傳輸； 能夠在醫(yī)院服務器、社區(qū)服務器、個APC機上存儲； 能夠存儲在個人光卡上，從而實現(xiàn)高效的、方便取存的、廣泛聯(lián)系的電子病歷網絡存儲 與傳輸。 另外，如何使得病人信息脫離源數(shù)據(jù)庫后仍能維持以病人為中心的結構并能夠隨時被獲 取，這也是電子病歷存儲實現(xiàn)過程中需要解決的重要問題。 （4） 顯示/打印 電子病歷的顯示應該包括文本內容（純文本/格式文本）、電子表格、數(shù)據(jù)表、圖像、

29、視頻、檢驗報表、歷史跟蹤曲線圖、狀態(tài)圖等顯示方式。 （5）安全要求 由于病人信息屬于個人的隱私信息和醫(yī)院醫(yī)療的保密信息，這就需要電子病歷具有加密 和安全保護等功能。 8、電子病歷數(shù)據(jù) （1） 數(shù)據(jù)來源 > 病人與家屬。病人及其家屬能夠提供主訴、現(xiàn)/往病史等信息，以及癥狀信息（即 對疾病的感覺描述）。該數(shù)據(jù)源所帶來的數(shù)據(jù)能夠降低診斷過程中醫(yī)生對病人所患 疾病的不確定性。 > 實驗室化驗與檢查。這種數(shù)據(jù)來源是指通過各種醫(yī)療儀器設備對病人進行檢測（例 如體格檢查、血樣分析、生物信號），收集生理、生化數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)能夠為醫(yī)生 診斷或深入治療疾病提供重要的客觀依據(jù)。 > 醫(yī)務人員。醫(yī)務人員

30、利用醫(yī)學知識與臨床經驗，根據(jù)上述兩個數(shù)據(jù)源所帶來的數(shù)據(jù)， 進行病情分析得到診斷決策依據(jù)信息，給出診斷結果；并在治療過程中生成治療數(shù) 據(jù)（例如手術記錄、開藥物處方、化驗規(guī)程、藥物反應、治療費用、轉院等）。 （2） 數(shù)據(jù)的表示形式 > 文本形式。文本形式能夠用來表示電子病歷中大部分數(shù)據(jù)信息，例如：漢字數(shù)據(jù)、 英文數(shù)據(jù)、數(shù)字數(shù)據(jù)、各種符號數(shù)據(jù)或是上述數(shù)據(jù)類型的組合性數(shù)據(jù)，這種表示形 式常出現(xiàn)于病歷中的主訴、現(xiàn)/往病史、過敏史、病程、檢測報告等組成部分中。 > 圖表形式。圖表形式能夠用來表示電子病歷中以表格和圖形信息，例如：體溫的記 錄表、心電圖、CT、脈波圖、舌像等。 > 影像形式。影像形式

31、能夠針對通過放射線、超聲波、光學內鏡成像技術所形成的影 像進行存儲形式，這種表示形式常見于電子病歷中X線片、超聲心動圖等數(shù)據(jù)表 示過程中。 （3） 數(shù)據(jù)分類 （a）依據(jù)電子病歷數(shù)據(jù)信息來源，數(shù)據(jù)分類的主要情況參見表所示。 電子病歷數(shù)據(jù)信息的主要分類表 信息類型 數(shù)據(jù)特征 病人的基本自然情況信息，如姓名、性別、 病人基本 信息 癥狀信息 體征信息 檢查、檢驗 信息 診斷信息 年齡、出生日期、婚姻、地址、血型、過敏 史、病史、家族病史、聯(lián)系方式、記錄日期 等 疾病的病人自我感覺、治療后的感受狀況等 醫(yī)務人員對病人觀察或直接檢查所獲得的信 息。 醫(yī)務人員通過各種醫(yī)療儀器

32、設備，對患者進 行檢測所獲得的信息，如檢查報告單、計算 機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖 像、DR圖像、DSA錄像、X光片、超聲波圖 像以及一些照片等 醫(yī)務人員根據(jù)上述三種信息，以臨床醫(yī)學知 識為依據(jù)，分析歸納之后所給的結論如醫(yī)生 以及醫(yī)囑、診斷、用藥等處置明細等，以及 治療信息 疾病轉歸 信息 費用信息 醫(yī)護人員 信息 就診時間、科別等 病人在院診療過程中的記錄信息，如病情進 展記錄、護理記錄、手術等特殊處置記錄記 錄等 術后和出院時所需說明的治療結果及疾病轉 歸情況信息、保健計劃等 在院醫(yī)療過程的金額以及其他的信息，如醫(yī) 療保險信息、費用支付方式等 記錄病

33、歷數(shù)據(jù)的各級醫(yī)務人員信息 (b)依據(jù)信息變動的特點，電子病歷數(shù)據(jù)被分為動態(tài)信息和靜態(tài)信息。 > 動態(tài)信息。動態(tài)信息包含了疾病發(fā)展過程所產生的信息。與靜態(tài)信息相比，電子病 歷的動態(tài)信息內容有著動態(tài)變化的特點，例如：疾病是“動態(tài)”發(fā)展的，在院治療 期間相應的疾病發(fā)展信息具有“動態(tài)”描述特點。另外，在“智能型”電子病歷系 統(tǒng)中，基于傳統(tǒng)信息的、分析挖掘所得的“知識型”信息也有著動態(tài)性，即這種“知 識型”信息作為病歷的特殊信息需要不斷更新。 > 靜態(tài)信息。靜態(tài)信息信息是指除了動態(tài)信息之外的紙式病歷所包含的全部信息。 (4) 數(shù)據(jù)組織特點 > 以時間為序。這種組織形式采納了 “以時間為中心

34、的病歷”(Time-oriented Medical Record)的記錄特點，在電子病歷的數(shù)據(jù)組織過程中，記錄是以時間為序，例如： 病人或家屬所述的病情發(fā)展過程、手術記錄等。在為時間為序的組織過中，時間表 示形式以及精確度等問題都是必須充分考慮的關鍵問題。以時間為序的數(shù)據(jù)組織形 式為電子病歷的數(shù)據(jù)排序、疾病的診療提供了便利。關于電子病歷的時間表示的內 容將在8.2.3小節(jié)中詳細介紹。 > 以信息源為基礎。這種特點采納了 “以病人為中心的病歷”(Patient-centered Medical Record)的記錄特點，使得電子病歷的數(shù)據(jù)以各種診療儀器所產生的數(shù)據(jù)作為基礎， 保證了病人數(shù)據(jù)的

35、真實性、可靠性以及醫(yī)生診斷的客觀性、正確性。一般采用一組 規(guī)范的格式來記錄病人的病歷。 > 以問題為中心。這種特點是依據(jù)“以問題為中心的病歷”(Problem-oriented Medical Record )中所采用的框架形式一SOAP。在病歷記錄過程中，醫(yī)生指定幾個問題， 每個問題將以S、O、A、P四部分來進行單獨記錄，保證了病歷記錄過程的標準 化、有序化，規(guī)范了病歷的結構，便于病歷數(shù)據(jù)的歸類、查詢等操作；同時反映了 醫(yī)護人員對疾病描述的思路。 > 表格記錄法。電子病歷(尤其是?？撇v)包含著結構化數(shù)據(jù)，表格記錄法則充分 適應了這種形式的數(shù)據(jù)，使數(shù)據(jù)表達的更清晰，為電子病歷的數(shù)據(jù)輸入提

36、供了便捷， 例如：各?？扑a生的數(shù)據(jù)、病人基本信息等。另外，該記錄方法能夠反映數(shù)據(jù)之 間的關聯(lián)性，例如：將具有一致性特點的常規(guī)病史采集和體檢整合到同一類表中進 行記錄。 9、電子病歷數(shù)據(jù)的時間因素 (1) 時間表示的原因：病人的病程，，醫(yī)生對疾病的認識過程，治療方案中的醫(yī)療行 為，相關人員的應負責任。 (2) 時間表示形式 > 相對時間(relative time)。相對時間是基于某一時間參考點的時間表示形式。 > 絕對時間(absolute time)。絕對時間是用日期時間來表示的時間形式。 10、電子病歷的安全性 (1)安全性的意義： ■ 電子病歷的內容包含了病人的個人隱私

37、信息 ■ 電子病歷具有法律證據(jù)作用 ■ 電子病歷系統(tǒng)的網絡安全實現(xiàn) (2) 安全性的實現(xiàn) >用戶身份的確定。 >病歷使用授權的設定。 > 應負責任：電子病歷的簽署問題；病歷使用的安全日志 (3) 針對電子病歷的網絡化，電子病歷安全性的實現(xiàn)需要采取如下幾個主要措施： > 增加網絡安全設備。 > 增加系統(tǒng)的安全。 > 采用高強度的用戶管理機制。 > 數(shù)據(jù)備份、恢復。 > 數(shù)據(jù)加密。 八、中醫(yī)電子病歷的特點。 1. 中醫(yī)電子病歷的內容 在臨床檢查方面，中醫(yī)通過“望、聞、問、切”四診來獲取相關數(shù)據(jù)，或是借助現(xiàn)代技 術來獲取脈象、舌像等的圖形圖像資料。 在臨床診斷方面，中

38、醫(yī)的診斷結果是中醫(yī)證候的診斷名稱和中醫(yī)疾病的診斷名稱。 在臨床處理方面，中醫(yī)有著中藥、針灸、推拿等特色處理方法，并且中醫(yī)的臨床醫(yī)囑也 和西醫(yī)有著一定的差異。 中醫(yī)電子病歷需要包括上述三方面的信息，即臨床檢查信息、臨床診斷信息、臨床處理 信息。目前，由于醫(yī)療保險是針對西醫(yī)疾病名稱的，因此，一般中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)病歷中的還 需同時記錄西醫(yī)的診斷內容。 2. 中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化 傳統(tǒng)中醫(yī)有著幾千年的歷史，存在著諸多方面的不規(guī)范特性，例如：方劑中的藥物別名 使用、臨床術語的不規(guī)范性等。因此，在一般電子病歷的規(guī)范處理要求基礎上，中醫(yī)電子病 歷還需要考慮到自身的內容特性，進行規(guī)范化處理。 在診斷手

39、段方面?！八脑\”是中醫(yī)所具有的特色診斷途徑。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)必須能夠 存儲四診的相應結果。中醫(yī)電子病歷不僅要包含舌質、舌苔、舌微循環(huán)、舌苔脫落細胞等各 種表現(xiàn)信息，并且還需要保存病人的舌象圖片，這種圖片能夠為醫(yī)生更直觀地辨別病證提供 方便。再如：脈診作為四診主要內容之一，脈象內容也需要被整合到中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中。 現(xiàn)今，脈象圖已成為描述脈象的一個重要手段，電子病歷系統(tǒng)可以和脈象儀進行對接，直接 讀取脈象圖，并進行保存。 在中醫(yī)診療疾病的過程中，有時強調環(huán)境、時間等因素，與此相關的信息應該記錄在病 歷中。例如：中醫(yī)病歷中有時需要記錄“發(fā)病節(jié)氣”信息，這種信息在錄入中醫(yī)電子病歷過 程中，需要醫(yī)生

40、查翻農歷，根據(jù)農歷日期來計算所需的節(jié)氣，那么電子病歷系統(tǒng)需要考慮增 加節(jié)氣計算的功能，即根據(jù)病人患病日期，由計算機自動計算并保存發(fā)病節(jié)氣的信息。再如： 針灸中的“子午流注” “靈龜八法”等與時間醫(yī)學相關的數(shù)據(jù)都可以由計算機來自動推算并 存儲在病歷中。 在診療體系方面，辨證論治是中醫(yī)的核心思想。中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)必須要能夠體現(xiàn)出辨 證論治的內容，系統(tǒng)設計要以辨證論治的思想為基礎。因此，臨床醫(yī)生要應用中醫(yī)的辨證論 治理論來記錄和分析病人的病情，將這種記錄思想貫穿于病人整個的治療期間，而且系統(tǒng)的 設計要在參閱大量文獻的基礎上預先設計出辨證論治模板，提供給臨床醫(yī)生參考使用。 臨床上中醫(yī)通過四診獲取患

41、者的數(shù)據(jù)，在這基礎上運用中醫(yī)理論對數(shù)據(jù)進行綜合分析， 以確定中醫(yī)的病名及中醫(yī)的征候名。為了保證內容的準確性和規(guī)范性，中醫(yī)電子病歷必須按 照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范 （試行）》等的要求進行書寫，為了準確地表述中醫(yī)的病名和中醫(yī)的證候名，中醫(yī)病歷中的 中醫(yī)術語必須遵照中華人民共和國國家標準GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術語?征候部 分》、國家標準GB/T16751.3-1997《中醫(yī)臨床診療術語?治法部分》、國家標準 GB/T16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術語?疾病部分》，中藥名稱的使用必須按照《中華人民共 和國藥典》。采

42、用結構化和非結構化相結合的方法來處理。 在臨床診療方面，中醫(yī)的方劑、中藥、醫(yī)囑等和西醫(yī)有著很大的差別，這些內容在中醫(yī) 電子病歷系統(tǒng)設計與實現(xiàn)過程中必須要考慮到。 結構化是電子病歷的核心議題。在病人信息中，一部分信息是結構化的，象病人的基本 信息、藥療、醫(yī)囑、檢驗報告等;一部分信息是半結構化的，象病情癥狀、檢查報告等;還有 一部分則基本是自由化的，象病程記錄。病人信息的復雜性、多樣性和描述的自由性構成了 結構化的最大障礙。中醫(yī)電子病歷的結構化既要滿足醫(yī)療、法律、管理的要求，還要滿足中 醫(yī)臨床信息全面、準確采集的要求。由于中醫(yī)在診斷方面缺乏客觀、定量的指標，在學術用 語方面缺乏規(guī)范，這些給中醫(yī)

43、病歷管理帶來很多困難，嚴重地妨礙了中醫(yī)的發(fā)展，同時使中 醫(yī)電子病歷規(guī)范化研究的任務更為艱難。 總之，中醫(yī)電子病歷是一個新的挑戰(zhàn)領域。中醫(yī)辨證論治的思維方式和理論體系與西醫(yī) 不同。在這一領域沒有國外的經驗可以借鑒，在我國，中醫(yī)電子病歷還剛剛起步，在中醫(yī)臨 床數(shù)據(jù)的客觀化、規(guī)范化、標準化方面，在中醫(yī)知識的表達與獲取、知識推理、自然語言的 處理等方面還有許多問題需要我們去探索。 九、醫(yī)學信息的標準化 1、 醫(yī)學信息的特點： -種類繁多 -面廣量大、更新快 - 量化困難 - 自然語言標準化的困難 2、 醫(yī)學信息標準化的基礎 -信息的分類和編碼 - 醫(yī)學術語和醫(yī)學專業(yè)詞匯匯編 -醫(yī)

44、學信息硬件和軟件的標準化 ?軟件產品的標準化 ?生產和管理軟件工程的標準化 ?軟件開發(fā)環(huán)境的標準化 3、 醫(yī)學信息學分類編碼應遵循的原則 ?科學性：分類有科學依據(jù)，軸心體現(xiàn)對象的本質特性，編碼有科學意義。 ?標準化：有國際標準、國內標準、部頒標準、行業(yè)標準的要用這些標準，不要輕易 制定自己的標準。 ?準確化：分類的類目應獨立明確、互不包括。亞目從屬關系明確。 ?唯一性 ?實用性：分類和代碼都要有實用價值，符合醫(yī)學及醫(yī)院實際需要。它不能過于簡單 而失去準確性，又不能過于繁瑣而應用困難。 ?結構化：代碼與對象的特性以及信息的內涵應有結構化的對應關系，代碼的不同位 置標識了對象的

45、特性以及它與周圍的層次關系。 ?可操作性：分類編碼應力求簡單明了，易于學習掌握，同時要便于計算機輸入。 ?冗余性：除了應包括現(xiàn)有的所有對象及信息外，還應預留一定的空項，以適應隨著 醫(yī)學發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息。這些預留的空項又必須依據(jù)分類編碼原理和內在 屬性關系而定，新的信息將參照其屬性及與原有信息的屬性關系填充到相應的預留 空項中，而不是簡單堆放原系統(tǒng)之后。 4、 國際疾病分類代碼（簡稱ICD） ? ICD （International Classification of Disease）是根據(jù)疾病的某些特性，按照規(guī)則將疾 病分門別類并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。 ? ICD分類依據(jù)

46、疾病的四個主要特征：病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)。 5、 系統(tǒng)醫(yī)學命名法 （1） SNOMED （Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine—人類與獸 類醫(yī)學系統(tǒng)術語）：是美國病理學會（CAP）發(fā)展的，描述病理檢驗結果的醫(yī)學系統(tǒng)化術語。 ? SNOMED支持疾病的多方面編碼，是一個術語系統(tǒng)。國際版（SNOMED 3.0以上） 有11軸（模塊），每一模塊為一個完整的等級分類系統(tǒng)。 （2） HL7醫(yī)學信息交換標準 ? HL7產生于1987年，是一個專門規(guī)范醫(yī)療機構用于臨床信息，財務信息和管理信 息電子信息交換的標準。

47、 ? HL7定義了有關病人登記、入院、出院和轉院、保險、付費和付款人、醫(yī)囑和實驗 室檢驗結果、圖像研究、護理和醫(yī)師觀察資料、食囑、藥房醫(yī)囑、補充醫(yī)囑和主文 件的數(shù)據(jù)傳送的標準化處理。 （3） DICOM數(shù)字化影像通信標準 ?此標準由美國放射學學會一國家電子制造商協(xié)會（ACR-NEMA）發(fā)展而成。它為 診斷和治療圖像定義了信息格式和通信標準。數(shù)字醫(yī)學影象傳送、顯示與存儲的標 準。 ? DICOM被大多數(shù)放射圖片的存儲和通信系統(tǒng)開發(fā)商支持。它同時又被整合到歐洲 EDICOM （醫(yī)學圖像通信）標準和日本網絡醫(yī)學通信標準中。日本圖像貯存和運載 光盤系統(tǒng)支持DICOM醫(yī)學內容。 ? DICOM

48、產生于1985年，當前已修訂為第三版并正式命名為DICOM3。DICOM3 已被全世界的醫(yī)學影像設備制造商和醫(yī)學信息開發(fā)商的廣泛接收。 十、圖像存檔與通信系統(tǒng)【Picture Archiving and Communication System,簡稱 PACS】 （一） PACS 的定義：PACS（Picture Archiving and Communication Systems中文全稱為圖像存 檔及通信系統(tǒng)，它是專門為圖像管理而設計的包括圖像存檔、檢索、傳送、顯示、處理和拷 貝或打印的硬件和軟件的系統(tǒng)。其目的是為了有效的管理和利用醫(yī)學圖像資源。 （二） PACS的作用：PACS系統(tǒng)

49、是利用計算機信息技術，將不同型號、類別、地點的設備 產生的圖像，在統(tǒng)一的數(shù)字圖像格式標準下，進行存儲，按用戶需求檢索、調閱，用戶可以 在自己的終端上對圖像作各種處理，輔助診斷和治療。 （三） PACS的相關標準一DICOM標準 1、早期的醫(yī)學圖像設備所產生的圖像格式是由生產廠商各自定義的，無統(tǒng)一標準并相互保 密。隨著醫(yī)學圖像技術的發(fā)展和PACS的出現(xiàn)，需要在同一終端上顯示不同設備的圖像，建 立統(tǒng)一的圖像顯示和傳輸標準。 2、 醫(yī)學數(shù)字成像和通信標準(Digital Imaging and Communication in Medicine , DICOM)是由 美國放射學院(Americ

50、an College of Radiology , ACR)和美國國家電器制造學會(National Electrical Manufacturers Association，NEMA)組成的聯(lián)合委員會，于 1982 年開始研制，并 逐漸完善和發(fā)展所形成的醫(yī)學數(shù)字圖像及傳輸標準。 3、 DICOM 標準內容 第1部分 給出了標準的設計原則。 第2部分 介紹了 DICOM標準的一致性概念。 第3部分 描述了信息對象的定義方法。 第4部分服務類的說明。 第5部分 數(shù)據(jù)結構及語意。 第6部分數(shù)據(jù)字典。 第7部分 消息(message)交換。 第8部分 消息交換的網絡通訊支持。 第

51、9部分 說明DICOM如何支持點對點消息通信的服務和協(xié)議。 第10、11、12部分定義了 DICOM文件的存儲方式。 第13部分 DICOM打印管理的點對點通信支持。 第14部分 說明了灰度圖像的標準顯示功能。 4、 PACS的組成及功能：PACS系統(tǒng)在物理結構上采用各種網絡將不同類型的計算機連接起 來，包括醫(yī)學成像設備、圖像采集計算機、PACS控制器(包括數(shù)據(jù)庫和存檔管理)、以及圖 像顯示工作站。 十一、臨床信息系統(tǒng)【CIS】 1、 是當前醫(yī)院信息化最活躍的領域。它的發(fā)展具有以下比較明顯的特征 > 簡化信息采集、錄入手段 > 靈活直觀的信息表現(xiàn)形式 > 醫(yī)療管理模式的溶入 > 智能化知識庫的應用 > 向電子病歷方向發(fā)展 > 新技術手段的應用 2、 CIS是用于臨床信息管理的大型數(shù)據(jù)庫應用系統(tǒng)。包括電子病歷、圖像傳輸、實驗室檢 查和儀器傳輸系統(tǒng)以及遠程醫(yī)療等到人機交互系統(tǒng)。 3、 特點：該系統(tǒng)以病人為中心，臨床醫(yī)生是病人信息收集和利用的主體各類儀器設備為信 息載體。 4、 臨床信息系統(tǒng)收集的信息包括：既往病史信息采集；病情收集；實驗室檢查和器械檢 查；診斷；治療方案。