一例重癥急性胰腺炎并發(fā)下肢深靜脈血栓致肺栓塞的護(hù)理體會.docx

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1、一例重癥急性胰腺炎并發(fā)下肢深靜脈血栓致肺栓塞的護(hù)理體會 【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0203-01 我科為收治重癥急性胰腺炎的重癥監(jiān)護(hù)室。我科于2011年1月18日收治了一例膽源性重癥急性胰腺炎伴急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者,經(jīng)過住院期間的治療和護(hù)理,于1月29日轉(zhuǎn)至普通病房,于2月1日突發(fā)急性肺栓塞再次轉(zhuǎn)入ICU,現(xiàn)報告如下: 1 病例介紹 患者,男,52歲,于2011年1月8日上腹脹痛,呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射,伴惡心、嘔吐,診斷為“急性胰腺炎”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后CT提示胰腺滲出明顯，脂肪肝，給予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等

2、治療，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。為求進(jìn)一步治療于 2011年1月18日轉(zhuǎn)入我院?；颊咄庠盒蠧RRT治療,帶入股靜脈穿刺管。入院后血壓高給予降壓治療;危重病人APACHE評分17分,壓瘡Braden評分11分,測膀胱壓21cmHO,給予鎮(zhèn)靜治療,雙下肢持續(xù)使用壓力梯度治療儀、床旁CRRT,靜脈補(bǔ)充腸外營養(yǎng),保肝治療好轉(zhuǎn),于1月29日轉(zhuǎn)至普通病房。于2月1日下床活動后出現(xiàn)胸悶氣喘，血氣分析示低氧血癥，立即給予面罩吸氧，未改善，即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,氧分壓無明顯上升,考慮急性肺栓塞再次轉(zhuǎn)入ICU。 重癥急性胰腺炎中發(fā)生下肢深靜脈血栓（Deep Veinous Thrombosis,DVT）

3、的危險因素: 1.1 長期臥床:重癥急性胰腺炎患者病情危重，常合并多臟器功能衰竭，多數(shù)患者需Glasgow評分，意識不清，使用鎮(zhèn)靜劑。從而造成患者長期呈主被動臥位，肌肉收縮力下降 1.2 深靜脈置管:重癥急性胰腺炎患者常并發(fā)腎衰，行CRRT治療，股靜脈置管致DVT的發(fā)生率為21.5%，而鎖骨下穿刺置管的發(fā)生率為1.9%。 1.3 血流動力學(xué)不穩(wěn)，血供不足:重癥急性胰腺炎合并心腦血管疾病使用利尿脫水劑，休克，腹腔高壓，APACHE評分高等導(dǎo)致血液粘滯度高，血小板凝聚功能增加，從而增加DVT的發(fā)生率。 1.4 反復(fù)多次的靜脈采血:重癥急性胰腺炎病情變化快，常頻繁的進(jìn)行采血，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷。 1

4、.5 大量損害血管內(nèi)膜藥物的應(yīng)用:重癥急性胰腺炎治療中大量的血管活性藥物的應(yīng)用，長期的腸外營養(yǎng)支持，大量的抗生素，藥物的滲透壓高，PH高均對血管損傷較嚴(yán)重，從而加重DVT的發(fā)生。 2 護(hù)理 2.1 DVT的預(yù)防護(hù)理 2.1.1 健康宣教:對DVT發(fā)生的高危人群（高齡，高血壓，下肢靜脈曲張，長期臥床，MODS）加強(qiáng)深靜脈血栓知識的宣教，提高患者及家屬對本病的預(yù)防認(rèn)識，調(diào)動積極性，從而積極有效的預(yù)防 2.1.2 下肢功能鍛煉:重癥患者除協(xié)助督促其床上功能鍛煉外，還應(yīng)指導(dǎo)如何行下肢鍛煉。如踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動，比目魚肌，腓腸肌的擠壓運動，有條件者使用下肢壓力梯度治療儀，加速下肢靜脈血回流 2.1.3 禁

5、止左下肢輸液:靜脈血栓形成多發(fā)生于左下肢。原因：1腔靜脈與左髂靜脈成鈍角，與右髂靜脈成銳角2右髂總動脈走行于左髂靜脈上，有壓迫作用3部分正常人左髂靜脈與股靜脈交界有先天性狹窄，因此左下肢血流緩慢易發(fā)生血栓。 2.1.4 早期下床活動是預(yù)防DVT發(fā)生的最有效措施; 2.1.5 低脂飲食，忌辛辣刺激性食物，控制體重; 2.1.6 衣著不宜過緊，避免血液淤滯; 2.1.7 保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流; 2.1.8 戒煙煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流; 2.1.9 重視病人主訴，若病人站立后有下肢沉重，脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能; 2.1.10 穿醫(yī)用彈力

6、襪，有利于下肢血液回流; 2.2 DVT的治療護(hù)理 2.2.1 體位護(hù)理:DVT形成急性期，絕對臥床抬高患肢，位置高于心臟水平20-30cm 避免膝下墊枕，膝關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài)，利于血液回流，避免下床活動引起肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）.使用30R型翻身墊，減輕壓迫。 2.2.2 小劑量的低分子肝素的應(yīng)用:由于其抗凝作用強(qiáng)，劑量少，出血率低的優(yōu)點，常24小時微量泵持續(xù)靜脈泵入。 2.2.3 避免大幅度的活動:指導(dǎo)患者變換體位，咳嗽，下床用力排便動作輕，嚴(yán)禁患肢按摩，防止栓子脫落致肺栓塞。 2.2.4 每日行下肢腫脹肢體周徑的測量：即髕骨上下各10 cm點一線，并做好記錄

7、，交接班。 2.2.5 保護(hù)血管：避免使用對血管內(nèi)膜損害的藥物，建議給予外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC），以保護(hù)血管。避免在同一部位,同一靜脈反復(fù)穿刺,留置深靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)優(yōu)于下肢靜脈，如遇局部出現(xiàn)紅腫等靜脈炎表現(xiàn)，給予喜療妥涂抹，以保護(hù)血管。 3 預(yù)防并發(fā)癥 3.1 肺栓塞的預(yù)防：嚴(yán)密觀察患者有無胸悶，胸痛，心悸等征象，若出現(xiàn)應(yīng)立即給予平臥位，高流量給氧，心電監(jiān)護(hù)； 3.2 預(yù)防尿路感染：留置導(dǎo)尿管患者加強(qiáng)會陰護(hù)理，超過三天者改恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺術(shù)，以減少泌尿系的感染，并行膀胱沖洗； 3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防：如抬高床頭30-45，聲門下吸引； 3.4 壓瘡的預(yù)防：定時更換臥位，行Br

8、aden評分，低于12分的高?；颊呙咳者M(jìn)行評分，制定護(hù)理措施， Braden評分在12-14分的患者每周二次評分，制定護(hù)理措施。 4 討論 4.1 肺動脈栓塞為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，是常見的心血管病，死亡率達(dá)20-30%，而PE中有90%由于DVT引起，如診斷明確治療及時死亡率明顯下降。提示我們在以后的臨床工作中應(yīng)該提高重視，增強(qiáng)對PE的敏感性 4.2 我科自發(fā)生這例患者，更加重視了ICU患者的DVT的發(fā)生，對轉(zhuǎn)出ICU的患者給予靜脈彩色多普勒超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)處理，大大降低了DVT漏診率。 參考文獻(xiàn) 潘雪梅.ICU患者下肢深靜脈血栓的防治進(jìn)展和護(hù)理J.當(dāng)代護(hù)士,2009.8:10-11 吳斌等. 下肢深靜脈血栓形成與肺動脈栓塞關(guān)系的研究J.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2007,29（3）:209-211 劉鳳春.下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展J.2006,12（26）2461-2462 林玉華.下肢深靜脈血栓患者早期健康教育的作用探討J.中國醫(yī)藥指南,2009.1:156-157 孫靜娜.一例腦出血并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理J.Chin J Convalescent Med ,Feb ,2009.18（2）:142