進入有限空間危險作業(yè)審批表.doc

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進入有限空間危險作業(yè)審批表（樣本）編號作業(yè)單位所屬單位設施名稱主要危險因素作業(yè)內(nèi)容填報人作業(yè)人員名稱監(jiān)護人作業(yè)人員名稱監(jiān)護人采樣分析數(shù)據(jù)檢測項目氧含量可燃氣體濃度有毒有害氣體或粉塵濃度檢測人檢測時間作業(yè)開工時間年 月 日 時 分序號主要安全措施確認安全措施符合要求（簽名）作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)場所負責人作業(yè)單位安全員1作業(yè)人員作業(yè)安全教育2連續(xù)測定的儀器和人員3測定用儀器準確可靠性4呼吸器、梯子、繩覽等應急器具5通風排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測結(jié)果7照明設施8個人防護用品及防毒用具9通風設備10其它補充措施：作業(yè)場所負責人意見：簽名：時間：企業(yè)安全部門負責人意見：簽名：時間：作業(yè)完工確認人和完工時間現(xiàn)場完工負責人簽名：年 月 日 時 分