《腎衰(人衛(wèi)7版) --病理生理ppt課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腎衰(人衛(wèi)7版) --病理生理ppt課件（66頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、第十六章 腎功能不全(Renal insufficiency)(Renal insufficiency) 排排 泄泄v腎臟的主要功能腎臟的主要功能 調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌腎功能不全腎功能不全：各種病因引起：各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，致使多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等在體內(nèi)蓄時(shí)，致使多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等在體內(nèi)蓄積，并出現(xiàn)水、電、酸堿平衡紊亂，以及腎臟積，并出現(xiàn)水、電、酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)內(nèi)分泌功能障礙分泌功能障礙的臨床綜合征。的臨床綜合征。概概 述述病病 因因（一）腎臟疾?。ㄔl(fā)性）（一）腎臟疾病（原發(fā)性） 急、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等急、慢性腎小球腎炎、腎盂
2、腎炎、腎結(jié)核等 （二）腎外疾?。ɡ^發(fā)性）（二）腎外疾?。ɡ^發(fā)性） 全身血循環(huán)障礙：全身血循環(huán)障礙：休克、心衰、高血壓等休克、心衰、高血壓等 全身代謝障礙：全身代謝障礙：糖尿病、痛風(fēng)等糖尿病、痛風(fēng)等 免疫性疾?。好庖咝约膊。杭t斑狼瘡、過敏性紫癜等紅斑狼瘡、過敏性紫癜等 理化因素：理化因素：藥物、化學(xué)、生物、重金屬等毒物藥物、化學(xué)、生物、重金屬等毒物 尿路疾患：尿路疾患：尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤壓迫等尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤壓迫等 其他：其他：妊娠腎病、溶血尿毒癥綜合癥等妊娠腎病、溶血尿毒癥綜合癥等 腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭慢性腎衰慢性腎衰急性腎衰急性腎衰尿毒癥尿毒癥基本發(fā)病環(huán)
3、節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球?yàn)V過功能障礙一、腎小球?yàn)V過功能障礙 二、腎小管功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙基本發(fā)病環(huán)節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球?yàn)V過功能障礙一、腎小球?yàn)V過功能障礙 1. 腎腎小球?yàn)V過率（小球?yàn)V過率（GFR）下降）下降有效濾過壓下降有效濾過壓下降濾過面積減少濾過面積減少超濾系數(shù)降低超濾系數(shù)降低2. 2. 腎小球?yàn)V過膜的通透性增加腎小球?yàn)V過膜的通透性增加機(jī)械屏障機(jī)械屏障電荷屏障電荷屏障二、二、腎腎小小管管重重吸吸收、收、分分泌泌障障礙礙基本發(fā)病環(huán)節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié)二、腎小管重吸收、分泌功能障礙二、腎小管重吸收、分泌功能障礙1 1、近曲小管重吸收障礙：腎性糖
4、尿、氨基酸尿、磷、近曲小管重吸收障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷 酸鹽尿、腎小管性酸中毒等酸鹽尿、腎小管性酸中毒等2 2、髓袢功能障礙：高滲環(huán)境破壞（多尿、夜尿、低、髓袢功能障礙：高滲環(huán)境破壞（多尿、夜尿、低 滲尿等）、水鈉紊亂滲尿等）、水鈉紊亂3 3、遠(yuǎn)曲小管分泌、重吸收障礙：鈉、鉀代謝紊亂、遠(yuǎn)曲小管分泌、重吸收障礙：鈉、鉀代謝紊亂、 酸堿紊亂酸堿紊亂4 4、集合管功能障礙：尿濃縮功能降低，腎性尿崩癥、集合管功能障礙：尿濃縮功能降低，腎性尿崩癥基本發(fā)病環(huán)節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié) 腎臟通過產(chǎn)生、分泌腎素腎臟通過產(chǎn)生、分泌腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮、醛固酮、激肽釋放酶激肽釋放酶- -激肽激肽-
5、 -前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1 1，25-(OH)25-(OH)2 2-D-D3 3 、甲狀旁腺激素和胃泌素甲狀旁腺激素和胃泌素 等發(fā)揮相應(yīng)的生等發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)功能。物學(xué)功能。三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙 概念：概念：指各種原因在指各種原因在短期內(nèi)短期內(nèi)引起引起腎臟泌尿腎臟泌尿功能功能急急劇下降劇下降，導(dǎo)致機(jī)體水導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，臨床出現(xiàn)重紊亂，臨床出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒毒和和水中毒水中毒等等的病理過程。的病理過程。 少尿型少尿型 (oliguric
6、ARF)(oliguric ARF) 非少尿型非少尿型(nonoliguric ARF)(nonoliguric ARF) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARFacute renal failure,ARF）一、分類與原因一、分類與原因 （一）腎前性（一）腎前性(prerenal)(prerenal)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 腎前性腎衰是指各種原因腎前性腎衰是指各種原因有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量，腎血管強(qiáng)烈收縮腎血管強(qiáng)烈收縮腎血液灌流量急劇減少、腎血液灌流量急劇減少、GFR GFR 顯顯著著，但腎小管功能正常，故又稱，但腎小管功能正常，故又稱功能性腎功
7、能衰功能性腎功能衰竭竭。 1 1、病因：、病因： 各種休克早期各種休克早期 2 2、臨床特點(diǎn)：、臨床特點(diǎn)： （一）腎前性急性腎功能衰竭（一）腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）（功能性腎衰）低血容量低血容量 有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 腎血流量腎血流量急劇急劇心輸出量心輸出量 交感交感- -腎上腺系統(tǒng)腎上腺系統(tǒng) 腎小動(dòng)脈腎小動(dòng)脈 GFRGFR血管床容積血管床容積 R-A-A R-A-A系統(tǒng)系統(tǒng) 收縮收縮 少少肝腎綜合征肝腎綜合征 繼發(fā)性醛固酮和繼發(fā)性醛固酮和ADH ADH 尿尿其其 他他 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水 特點(diǎn)：特點(diǎn)：尿鈉尿鈉低低，比重，比重高高，同
8、時(shí)伴有氮質(zhì)血癥、，同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥、酸中毒等高鉀血癥、酸中毒等一、分類與原因一、分類與原因 （二）腎性（二）腎性(intrarenal)(intrarenal)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 腎性急性腎功能衰竭是由腎性急性腎功能衰竭是由腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變引起引起的的ARFARF，又稱，又稱器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰。 1 1、病因：、病因：1 1）急性腎小管壞死急性腎小管壞死 （acute tubular acute tubular necrosis, ATNnecrosis, ATN） 2 2）腎臟本身疾患：）腎臟本身疾患：腎小球、腎腎小球、腎間質(zhì)和腎血管間質(zhì)和腎血管 疾病
9、疾病 一、分類與原因一、分類與原因急性腎小管壞死急性腎小管壞死病因：病因： (1) (1) 腎缺血及再灌注損傷腎缺血及再灌注損傷 功能性腎衰功能性腎衰器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰 (2) (2) 腎毒物腎毒物（藥物藥物、有機(jī)溶劑、重金屬、生物毒、有機(jī)溶劑、重金屬、生物毒 素、血紅蛋白、肌紅蛋白、內(nèi)素、血紅蛋白、肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）毒素等） (3) (3) 體液因素異常體液因素異常 嚴(yán)重低鉀、高鈣、高膽紅素血嚴(yán)重低鉀、高鈣、高膽紅素血 癥等，缺血毒癥等，缺血毒物相互作用物相互作用 2 2、臨床特點(diǎn)：、臨床特點(diǎn)： 尿鈉尿鈉高高，比重，比重低低 （三）腎后性（三）腎后性(postrenal)(postren
10、al)急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 由由下泌尿道下泌尿道（從腎盂到尿道口）（從腎盂到尿道口）梗阻梗阻引起引起的的ARFARF稱稱腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭。 1 1、病因：、病因： 結(jié)石、腫瘤等結(jié)石、腫瘤等 2 2、臨床特點(diǎn)：、臨床特點(diǎn)： 腎小球囊內(nèi)壓升高腎小球囊內(nèi)壓升高 GFRGFR 病人突然無尿，病人突然無尿，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重氮質(zhì)血癥一、分類與原因一、分類與原因二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制（一）（一）腎小球因素腎小球因素（二）腎小管因素（二）腎小管因素（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制 （一）腎小球因素（一）腎小球因素 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（初
11、期）系統(tǒng)興奮（初期） 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)激活（系統(tǒng)激活（持續(xù)持續(xù)） 有效循環(huán)血量減少或交感神經(jīng)興奮或有效循環(huán)血量減少或交感神經(jīng)興奮或 缺血、毒物缺血、毒物近曲小管、髓袢升支粗段近曲小管、髓袢升支粗段 受損受損鈉重吸收鈉重吸收遠(yuǎn)曲小管鈉遠(yuǎn)曲小管鈉致致 密斑鈉負(fù)荷密斑鈉負(fù)荷刺激近球細(xì)胞刺激近球細(xì)胞腎內(nèi)釋腎內(nèi)釋 放腎素放腎素AT-AT-入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮 （管球反饋管球反饋） 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成1、腎血流、腎血流（腎缺血）（腎缺血） （早期主要發(fā)病機(jī)制）（早期主要發(fā)病機(jī)制）2）腎血管收縮）腎血管收縮內(nèi)皮素合成內(nèi)皮素合成1）腎灌注壓）腎灌注壓 3）腎毛細(xì)
12、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 缺血、缺氧、腎毒物缺血、缺氧、腎毒物 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 阻塞、阻塞、 ATP或抑制或抑制Na+-K+泵泵 壓迫壓迫 氧自由基損傷氧自由基損傷 腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞 血管血管 4）腎血管內(nèi)凝血）腎血管內(nèi)凝血 2、腎小球病變、腎小球病變 腎小球膜受累，濾過面積腎小球膜受累，濾過面積GFRGFR （一）腎小球因素（一）腎小球因素1、腎血流、腎血流（腎缺血）（腎缺血） （二）腎小管因素（二）腎小管因素 1 1、腎小管阻塞（持續(xù)少尿）、腎小管阻塞（持續(xù)少尿） 壞死細(xì)胞碎片壞死細(xì)胞碎片 、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)、磺胺結(jié)晶晶
13、 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞阻塞上段管內(nèi)壓阻塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)腎小球囊內(nèi)壓壓GFR GFR 2、原尿返漏（持續(xù)少尿）、原尿返漏（持續(xù)少尿） 缺血、毒物缺血、毒物 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管上皮細(xì)胞變性壞死原尿返漏原尿返漏 尿量減少尿量減少 入腎間質(zhì)入腎間質(zhì) 壓迫毛細(xì)血管壓迫毛細(xì)血管 缺血缺血 腎間質(zhì)水腫，間質(zhì)壓腎間質(zhì)水腫，間質(zhì)壓 壓迫腎小管壓迫腎小管 GFR（三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制（三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制 受損細(xì)胞的種類及特征受損細(xì)胞的種類及特征1 1、腎小管細(xì)胞（壞死、凋亡）、腎小管細(xì)胞（壞死、凋亡）2 2、內(nèi)皮細(xì)胞（腫脹損傷、內(nèi)皮細(xì)胞窗變小、釋放縮血管因子、內(nèi)皮細(xì)胞（腫脹損傷、
14、內(nèi)皮細(xì)胞窗變小、釋放縮血管因子）3 3、系膜細(xì)胞（收縮）、系膜細(xì)胞（收縮）1 1、ATPATP合成合成，離子泵失靈，離子泵失靈2 2、自由基增多、自由基增多3 3、還原型谷胱甘肽、還原型谷胱甘肽4 4、磷脂酶活性、磷脂酶活性5 5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變6 6、細(xì)胞凋亡的激活、細(xì)胞凋亡的激活細(xì)胞損傷機(jī)制細(xì)胞損傷機(jī)制1 1、缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)、缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)2 2、應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活、應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活3 3、生長因子的作用、生長因子的作用4 4、細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建、細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建 （三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制（三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制 細(xì)胞增生與修復(fù)的機(jī)制細(xì)胞
15、增生與修復(fù)的機(jī)制三、功能代謝變化三、功能代謝變化 、少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭 （一）少尿期（一）少尿期 （二）多尿期（二）多尿期 （三）恢復(fù)期（三）恢復(fù)期 、非少尿型急性腎功能衰竭、非少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭（一）少尿期少尿型急性腎功能衰竭（一）少尿期1 1、尿變化、尿變化 少尿或無尿：突然發(fā)生，少尿少尿或無尿：突然發(fā)生，少尿400ml/400ml/日日, , 或無尿（或無尿（100ml/100ml/日），機(jī)制日），機(jī)制同前同前 低比重低比重尿：常固定于尿：常固定于1.0101.0201.0101.020 機(jī)制：濃縮稀釋功能機(jī)制：濃縮稀釋功能 尿鈉高尿鈉高: :
16、 機(jī)制：腎小管壞死，重吸收障礙機(jī)制：腎小管壞死，重吸收障礙 血尿、蛋白尿、管型尿：尿常規(guī)明顯異常血尿、蛋白尿、管型尿：尿常規(guī)明顯異常 機(jī)制：腎小球?yàn)V過障礙、腎小機(jī)制：腎小球?yàn)V過障礙、腎小管受損管受損 功能性與器質(zhì)性功能性與器質(zhì)性ARFARF尿變化的特點(diǎn)尿變化的特點(diǎn) 尿指標(biāo)尿指標(biāo) 低血容量低血容量 ATNATN少尿期少尿期 （功能性腎衰）（功能性腎衰） （器質(zhì)性腎衰）（器質(zhì)性腎衰） 尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015400 (mmol/L) 400 350350 尿鈉尿鈉(mmol/L) 20 (mmol/L) 4040 尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值 401 401 101101
17、 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 輕微輕微 壞死脫落壞死脫落上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞 白細(xì)胞、各種管型尿白細(xì)胞、各種管型尿 尿蛋白尿蛋白 陰性或微量陰性或微量 + 甘露醇利尿效應(yīng)甘露醇利尿效應(yīng) 佳佳 差差 （一）少尿期（一）少尿期2 2、水中毒、水中毒 與少尿、內(nèi)生水與少尿、內(nèi)生水、攝水過多有關(guān)、攝水過多有關(guān)3 3、高鉀血癥：高鉀血癥： 這是這是ARFARF最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常為少尿期致死最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常為少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代謝的原因。主要因少尿、分解代謝、H H+ +、低鈉、低鈉、 輸庫血輸庫血等所致等所致（一）少尿期（一）少尿期4 4、代謝性酸中毒代謝性酸中毒 與與GFRGF
18、R降低、腎小管泌降低、腎小管泌H H+ +、泌、泌NHNH4 4+ +障礙和體內(nèi)障礙和體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)有關(guān)分解代謝增強(qiáng)有關(guān) 5 5、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥(azotemia)(azotemia) 以以尿素氮尿素氮和和肌酐肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)等非蛋白含氮物質(zhì)（non- protein nitrogen，NPN）為主；與腎排出含氮物質(zhì)為主；與腎排出含氮物質(zhì)減少、感染、中毒致使組織蛋白分解增加、內(nèi)源性氮減少、感染、中毒致使組織蛋白分解增加、內(nèi)源性氮負(fù)荷增加有關(guān)負(fù)荷增加有關(guān)（二）多尿期（二）多尿期 尿量增加到每日大于尿量增加到每日大于400ml400ml 多尿期產(chǎn)生多尿多尿期產(chǎn)生多尿(polyuria)(
19、polyuria)的機(jī)制有：的機(jī)制有： 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收 鈉水功能仍然低下；鈉水功能仍然低下； 腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫消退；腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫消退； 滲透性利尿滲透性利尿早期：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸仍存早期：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸仍存后期：水、電紊亂后期：水、電紊亂（三）恢復(fù)期（三）恢復(fù)期腎功能基本恢復(fù)腎功能基本恢復(fù)濃縮功能恢復(fù)較慢，約需半年左右時(shí)間濃縮功能恢復(fù)較慢，約需半年左右時(shí)間注意休息營養(yǎng)，防止轉(zhuǎn)為慢性。注意休息營養(yǎng)，防止轉(zhuǎn)為慢性。非少尿型
20、急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 尿濃縮功能障礙，尿濃縮功能障礙，尿量不減少，尿量不減少，4001000ml/4001000ml/日日 尿比重低而固定，尿鈉含量也低。尿比重低而固定，尿鈉含量也低。 有有氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，但，但高鉀血癥較為少見高鉀血癥較為少見 。 病變輕，預(yù)后較好病變輕，預(yù)后較好四、防治原則四、防治原則 （一）慎用對(duì)腎臟有損害的藥物（一）慎用對(duì)腎臟有損害的藥物 （二）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥（二）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥 1 1、抗休克、抗休克 2 2、處理高鉀血癥、處理高鉀血癥 3 3、控制氮質(zhì)血癥、控制氮質(zhì)血癥 （三）飲食和支持療法（三）飲食和支持療法 （四）
21、針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥（四）針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF,CRF） 概念：概念： 指各種慢性腎臟疾病，使指各種慢性腎臟疾病，使腎單位慢腎單位慢性進(jìn)行性破壞性進(jìn)行性破壞，以致殘存有功能腎單位不足以充分，以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，發(fā)生排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，發(fā)生泌尿功能障泌尿功能障礙礙，導(dǎo)致代謝廢物和毒物的潴留，水電解質(zhì)和酸堿，導(dǎo)致代謝廢物和毒物的潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及平衡紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床癥等一系列臨床癥狀的病理過程。狀的病理過程。一、病因一、病因
22、（一）腎臟疾病（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎等等 （二）腎血管疾病（二）腎血管疾病 高血壓性腎小動(dòng)脈硬化等高血壓性腎小動(dòng)脈硬化等 （三）尿路慢性阻塞（三）尿路慢性阻塞 尿路結(jié)石、前列腺肥大等尿路結(jié)石、前列腺肥大等 二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭 （失代償期）（失代償期）的臨 腎功能不全床表 腎儲(chǔ)備功能降低（代償期）（代償期）現(xiàn) 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說（一）健存腎單位學(xué)說（二）矯枉失衡學(xué)說（二）矯枉失衡學(xué)說 慢性腎功能衰竭時(shí)，甲狀旁腺激素（慢性腎
23、功能衰竭時(shí)，甲狀旁腺激素（PTHPTH）水）水 平升高是說明矯枉失衡學(xué)說的一個(gè)例子。平升高是說明矯枉失衡學(xué)說的一個(gè)例子。 （三）腎小球過度濾過學(xué)說（三）腎小球過度濾過學(xué)說（四）腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說（四）腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制腎單位功能喪失的機(jī)制腎單位功能喪失的機(jī)制 1 1、原發(fā)病的作用、原發(fā)病的作用 2 2、繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化、繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 共同特征為系膜細(xì)胞過度生長和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過共同特征為系膜細(xì)胞過度生長和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累分積累 3 3、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷 終末期腎臟疾病的最后共同通路終末期腎臟
24、疾病的最后共同通路四、功能和代謝變化四、功能和代謝變化四、功能和代謝變化四、功能和代謝變化（一）尿的變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良（六）出血傾向（六）出血傾向（七）腎性貧血（七）腎性貧血（一）尿的變化（一）尿的變化1 1、尿量的變化：、尿量的變化：夜尿夜尿 、多尿、少尿、多尿、少尿（1 1）夜尿：）夜尿：早期早期夜間排尿增多，甚至超過白天夜間排尿增多，甚至超過白天 （2 2）多尿）多尿: : 常見癥狀常見癥狀，機(jī)制：，機(jī)制： 原尿流速快：殘存原尿流
25、速快：殘存有有 功 能 腎 單 位 代 償 性 血 流功 能 腎 單 位 代 償 性 血 流 ，GFRGFR腎小腎小 管液流速加快，重吸收減少，強(qiáng)迫管液流速加快，重吸收減少，強(qiáng)迫性利尿；性利尿； 滲透性利尿；滲透性利尿； 尿尿濃縮濃縮功能降功能降低。低。（3 3）少尿：）少尿：晚期表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)，機(jī)制：腎單位極度減少機(jī)制：腎單位極度減少（一）尿的變化（一）尿的變化2 2、尿滲透壓的變化、尿滲透壓的變化 早期：早期：腎腎濃縮濃縮功能功能減退減退而而稀釋稀釋功能功能正常正常，出現(xiàn)，出現(xiàn)低比低比重重 尿或低滲尿尿或低滲尿( (hyposthenuriahyposthenuria) )，比重，比重1.
26、0151.015 晚期：晚期：腎腎濃縮濃縮功能和功能和稀釋稀釋功能功能均喪失均喪失，終尿滲透壓，終尿滲透壓接接 近血漿，出現(xiàn)近血漿，出現(xiàn)等滲尿等滲尿( (isosthenuriaisosthenuria) )，比重比重 1.0081.012,1.0081.012,固定固定1.0101.010 意義：意義：病人對(duì)水的調(diào)節(jié)能力很差，易發(fā)病人對(duì)水的調(diào)節(jié)能力很差，易發(fā)生水生水 代謝紊亂。代謝紊亂。 3 3、尿成分的變化、尿成分的變化 （二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥、血漿尿素氮（、血漿尿素氮（BUNBUN） 影響因素：影響因素：GFRGFR較明顯下降、外源性蛋白較明顯下降、外源性蛋白攝攝 入、內(nèi)源性尿素負(fù)
27、荷入、內(nèi)源性尿素負(fù)荷 根據(jù)根據(jù)BUNBUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮這值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮這些些 因素的影響。因素的影響。 BUNBUN不是一個(gè)敏感指標(biāo)不是一個(gè)敏感指標(biāo)（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥 2 2、血漿肌酐（、血漿肌酐（CrCr） 影響因素：影響因素： 肌肉中磷酸肌酸分解、腎排泄肌肉中磷酸肌酸分解、腎排泄肌酐肌酐 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 = = 尿中肌酐濃度尿中肌酐濃度每分每分鐘尿鐘尿 量量/ /血漿血漿肌酐濃度肌酐濃度 反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎 單位數(shù)目，與蛋白攝入量無關(guān)，是一單位數(shù)目，與蛋白攝入量無關(guān)，是一敏感敏感指標(biāo)指標(biāo)
28、（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝障礙、鈉水代謝障礙 腎臟調(diào)節(jié)鈉水負(fù)荷能力腎臟調(diào)節(jié)鈉水負(fù)荷能力，表現(xiàn)：，表現(xiàn)： 水鈉攝入水鈉攝入水腫、鈉水潴留、高血壓；水腫、鈉水潴留、高血壓； 水鈉攝入水鈉攝入脫水、低鈉血癥脫水、低鈉血癥2 2、鉀代謝障礙、鉀代謝障礙 低鉀血癥，晚期高鉀血癥低鉀血癥，晚期高鉀血癥3 3、鎂代謝障礙、鎂代謝障礙 晚期高鎂血癥晚期高鎂血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂5、代謝性酸中毒代謝性酸中毒 早期：因繼發(fā)性早期：因繼發(fā)性PTHPTH近曲小管碳酸酐酶受抑近曲小管碳酸酐酶受抑腎小管排氫、重吸收腎小管排氫、重吸收H
29、COHCO3 3- -；腎小管排氨障礙腎小管排氨障礙，常發(fā)生，常發(fā)生AGAG正常型高血氯性代謝性酸中毒正常型高血氯性代謝性酸中毒； 晚期：因晚期：因GFRGFR嚴(yán)重降低嚴(yán)重降低，則形成，則形成AGAG增高型正常血氯性增高型正常血氯性代謝性酸中毒代謝性酸中毒。4、鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙 （1）高磷血癥）高磷血癥 （2）低鈣血癥）低鈣血癥（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓( (renal hypertensionrenal hypertension) ) 由于腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為由于腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓腎性高血壓。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 ： 1 1、鈉水潴留、鈉水潴留 血容量和心
30、輸出量增多血容量和心輸出量增多 。 （占（占9090） 鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓（腎實(shí)質(zhì)病變）（腎實(shí)質(zhì)病變） 2 2、腎素分泌增多、腎素分泌增多 ATII ATII 增加引起小動(dòng)脈收增加引起小動(dòng)脈收縮縮外外 周阻力增加；醛固酮周阻力增加；醛固酮鈉水潴留。鈉水潴留。 腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓（腎（腎血循環(huán)障礙）血循環(huán)障礙） 3 3、腎降壓物質(zhì)生成減少、腎降壓物質(zhì)生成減少 （腎髓質(zhì)病變）（腎髓質(zhì)病變）（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良( (renal osteodystrophyrenal osteodystrophy) ) 概念：慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥時(shí)，概念：慢性腎功能
31、衰竭，尤其是尿毒癥時(shí)，由于高血磷、低血鈣、甲狀旁腺素（由于高血磷、低血鈣、甲狀旁腺素（PTH）分泌分泌、雙羥維生素、雙羥維生素D3、膠原蛋白代謝障礙、膠原蛋白代謝障礙及酸中毒等引起的骨病，稱為及酸中毒等引起的骨病，稱為腎性骨營養(yǎng)腎性骨營養(yǎng)不良不良 ，亦稱腎性骨病亦稱腎性骨病。（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 機(jī)制：機(jī)制：1 1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （1 1）高磷血癥）高磷血癥 早期：早期：GFRGFR腎排磷腎排磷血磷血磷血鈣血鈣刺激刺激 PTH PTH 分泌，抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，分泌，抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，血磷恢
32、復(fù)正常血磷恢復(fù)正常 （五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 機(jī)制：機(jī)制： 1 1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （1 1）高磷血癥）高磷血癥 晚期：晚期： GFRGFR腎排磷腎排磷血磷血磷血鈣血鈣繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢排磷排磷，轉(zhuǎn)而加強(qiáng)，轉(zhuǎn)而加強(qiáng)溶骨溶骨活動(dòng)活動(dòng)骨骨磷釋放磷釋放血磷血磷，形成惡性循環(huán)。同時(shí)骨質(zhì)脫鈣，形成惡性循環(huán)。同時(shí)骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松；局部骨鈣釋放骨質(zhì)疏松；局部骨鈣釋放鈣磷乘積鈣磷乘積7070，骨質(zhì)，骨質(zhì)硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等骨病硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等骨?。ㄎ澹┠I性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 （2 2）低鈣血癥）低鈣血癥 血磷升高
33、；保持鈣磷乘積不變，血鈣血磷升高；保持鈣磷乘積不變，血鈣 腎產(chǎn)生腎產(chǎn)生1 1，25-(OH) 25-(OH) 2 2 D D3 3減少，腸鈣吸收減少，腸鈣吸收 磷從腸道排出磷從腸道排出，與食物中鈣結(jié)合成難溶，與食物中鈣結(jié)合成難溶的磷的磷 酸鈣，妨礙腸鈣的吸收酸鈣，妨礙腸鈣的吸收 腎毒物損傷腸粘膜腎毒物損傷腸粘膜腸鈣吸收減少腸鈣吸收減少 （五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 2 2、維生素、維生素D D活化障礙活化障礙 25-(OH)D25-(OH)D3 3活化成活化成1 1，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3障礙，腸鈣障礙，腸鈣吸收吸收膠原蛋白合成膠原蛋白合成、低鈣血癥等、低鈣
34、血癥等骨質(zhì)軟骨質(zhì)軟化等化等3 3、酸中毒、酸中毒 （1 1）動(dòng)員骨鹽緩沖）動(dòng)員骨鹽緩沖骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 （2 2）干擾）干擾1 1，25(OH)25(OH)2 2D D3 3合成合成 （3 3）抑制腸鈣吸收）抑制腸鈣吸收（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 血鈣PTH 骨鹽溶解（六）出血傾向（六）出血傾向 因?yàn)檠“逡驗(yàn)檠“遒|(zhì)質(zhì)的變化，而的變化，而非數(shù)量減少非數(shù)量減少所引起。所引起。 由于體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能所致由于體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能所致 血小板功能異常表現(xiàn)為：血小
35、板第三因子釋放受抑；血小板功能異常表現(xiàn)為：血小板第三因子釋放受抑； 血小板粘血小板粘附和聚集功能降低。附和聚集功能降低。（七）腎性貧血（七）腎性貧血( (renal anemiarenal anemia) ) 1 1、腎性貧血（占、腎性貧血（占9797） 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：促紅細(xì)胞生成素減少；促紅細(xì)胞生成素減少； 體內(nèi)潴留毒性物質(zhì)抑制骨髓體內(nèi)潴留毒性物質(zhì)抑制骨髓造血功能；造血功能； 毒物抑制血小板功能；毒物抑制血小板功能； 毒物使紅細(xì)胞破壞增加；毒物使紅細(xì)胞破壞增加； 毒物使腸吸收鐵、葉酸等造毒物使腸吸收鐵、葉酸等造血原料血原料或或 利用障礙利用障礙 尿尿 毒毒 癥癥（uremiauremi
36、a） 概念：概念：是指是指急性和慢性腎功能衰竭急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展發(fā)展到到最嚴(yán)重階段最嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，除水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒物和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒物蓄積所引起的蓄積所引起的一系列自身中毒癥狀。一系列自身中毒癥狀。一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 尿毒癥毒素在尿毒癥發(fā)病中起著重要作用。尿毒癥毒素在尿毒癥發(fā)病中起著重要作用。 尿毒癥毒素來源：尿毒癥毒素來源： 正常代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積：如尿素、胍類、多胺正常代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積：如尿素、胍類、多胺等等 外源性毒物未解毒、排泄：如鋁等外源性毒物未解毒、排泄：如鋁等 毒物代謝產(chǎn)生
37、新毒物毒物代謝產(chǎn)生新毒物 正常生理活性物質(zhì)持續(xù)升高：如正常生理活性物質(zhì)持續(xù)升高：如PTHPTH一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素 尿毒癥毒素分類：尿毒癥毒素分類： 小分子毒素：分子量小分子毒素：分子量500500，如尿素、肌酐、胍類，如尿素、肌酐、胍類等等 中分子毒素：分子量中分子毒素：分子量500-5000500-5000，多為細(xì)胞和細(xì)菌裂，多為細(xì)胞和細(xì)菌裂 解產(chǎn)物解產(chǎn)物 大分子毒素：某些激素，如大分子毒素：某些激素，如PTHPTH、生長激素等、生長激素等 幾種常見的尿毒癥毒素：幾種常見的尿毒癥毒素： （一）甲狀旁腺激素（一）甲狀旁腺激素（PTHPTH） （二）胍類化合物（二）胍類化合物 （三）尿
38、素（三）尿素 （四）多胺（四）多胺 （五）中分子量物質(zhì)（五）中分子量物質(zhì) （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等 一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素（一）（一）PTHPTH PTH PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營養(yǎng)不良；可引起腎性骨營養(yǎng)不良； 可引起皮膚瘙癢；可引起皮膚瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑豢纱碳の该谒蒯尫?，促使?jié)兩桑?血漿血漿PTHPTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTHPTH還還 能破壞血腦屏障的完整性；能破壞血腦屏障的完整性； PTHPTH可增加蛋白質(zhì)的分
39、解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血 內(nèi)大量蓄積；內(nèi)大量蓄積； PTHPTH還可引起高脂血癥與貧血等。還可引起高脂血癥與貧血等。（二）胍類化合物（二）胍類化合物 精氨酸代謝產(chǎn)物精氨酸代謝產(chǎn)物 甲基胍甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。可引是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。可引起嘔吐、腹瀉、紅細(xì)胞壽命縮短、溶血、肌肉起嘔吐、腹瀉、紅細(xì)胞壽命縮短、溶血、肌肉痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等。痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等。 胍基琥珀酸胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促進(jìn)溶血等。制血小板功能，促進(jìn)溶血等。（三）尿素（三）尿素 尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)
40、物。尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。 尿素的毒性作用尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物與其代謝產(chǎn)物氰酸鹽氰酸鹽有關(guān)。氰有關(guān)。氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，氨基甲酰衍生物，可可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒?jí)神經(jīng)中樞的整合功能受損，產(chǎn)生疲乏、頭高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。痛、嗜睡等癥狀。（四）多胺（四）多胺包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厭食、惡心、包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厭食、惡心、嘔吐、溶血等，抑制嘔吐、溶血等，抑制Na+-K+-ATP酶活性等酶活性等二、功能代謝變化及機(jī)制二、
41、功能代謝變化及機(jī)制 尿毒癥時(shí)，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平尿毒癥時(shí)，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。（一）神經(jīng)系統(tǒng)（一）神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙-尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變-乏力、腱反射消失、麻痹乏力、腱反射消失、麻痹 機(jī)制：機(jī)制：毒物毒物神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)、酸堿紊亂；神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)、酸堿紊亂； 腦水腫腦水腫（二）消化系統(tǒng)（二）消化系統(tǒng) 最早、最突出表現(xiàn)最
42、早、最突出表現(xiàn)-厭食、嘔吐、腹瀉等。厭食、嘔吐、腹瀉等。 機(jī)制：機(jī)制：腸產(chǎn)氨、尿素腸產(chǎn)氨、尿素，胃泌素滅活，胃泌素滅活胃腸潰瘍胃腸潰瘍 二、功能代謝變化及機(jī)制二、功能代謝變化及機(jī)制（三）心血管系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng) 心衰、心律紊亂、心衰、心律紊亂、尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 機(jī)制：機(jī)制：腎性高血壓、腎性高血壓、H H+ +、K K+ +、鈉水、鈉水、貧血、毒物等、貧血、毒物等（四）呼吸系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng) kussmaulkussmaul呼吸、尿毒癥肺炎、肺水腫、呼吸、尿毒癥肺炎、肺水腫、 纖維素性胸膜炎等纖維素性胸膜炎等 機(jī)制：機(jī)制：心衰、心衰、鈉水鈉水、低蛋白血癥、尿素刺激胸膜等、低蛋白血癥
43、、尿素刺激胸膜等（五）免疫系統(tǒng)（五）免疫系統(tǒng) 細(xì)胞免疫功能細(xì)胞免疫功能為主為主，易發(fā)生感染，死亡，易發(fā)生感染，死亡 主要原因之一主要原因之一 機(jī)制：機(jī)制：毒物抑制淋巴細(xì)胞的分化和成熟等毒物抑制淋巴細(xì)胞的分化和成熟等（六）皮膚變化（六）皮膚變化 皮膚瘙癢、色素沉著、尿素霜等皮膚瘙癢、色素沉著、尿素霜等 機(jī)制：機(jī)制：毒物刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢、毒物刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢、PTHPTH、尿素隨汗排出、尿素隨汗排出（七）代謝障礙（七）代謝障礙 糖代謝：糖代謝：糖耐量糖耐量，毒物胰島素毒物胰島素；生長激素；生長激素； 胰島素與受體結(jié)合胰島素與受體結(jié)合；肝糖元合成酶；肝糖元合成酶 蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：消瘦
44、、低蛋白血癥等負(fù)氮平衡，消瘦、低蛋白血癥等負(fù)氮平衡，攝入吸收攝入吸收 毒物毒物蛋白分解蛋白分解；尿丟失；尿丟失；出血丟失；出血丟失； 感染感染蛋白分解蛋白分解 脂肪代謝：脂肪代謝：高甘油三酯血癥，高甘油三酯血癥，胰島素拮抗物胰島素拮抗物肝甘油三酯合肝甘油三酯合 成成，脂蛋白酶活性，脂蛋白酶活性甘油三酯分解甘油三酯分解二、功能代謝變化及機(jī)制二、功能代謝變化及機(jī)制三、防治原則三、防治原則（一）治療原發(fā)?。ㄒ唬┲委熢l(fā)?。ǘ┑望}飲食（二）低鹽飲食 （三）消除加重腎負(fù)荷的誘因（三）消除加重腎負(fù)荷的誘因 如感染，手術(shù)、腎毒性藥物等，如感染，手術(shù)、腎毒性藥物等，防止腎實(shí)質(zhì)繼續(xù)防止腎實(shí)質(zhì)繼續(xù)破壞；破壞；（四）有效降低高血壓（四）有效降低高血壓 利尿劑、利尿劑、受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、RASRAS阻斷劑；阻斷劑；（五）抗纖維化（五）抗纖維化（六）對(duì)癥治療（六）對(duì)癥治療（七）腹膜和血液透析，腎移植（七）腹膜和血液透析，腎移植
腎衰(人衛(wèi)7版) --病理生理ppt課件
