中國糖尿病防治指南[共63頁]

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1、中國糖尿病防治指南 前言 ................................................................................................................................................................................ ２ 1 糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢 ............................................................................................

2、........................................ ２ 2 糖尿病的危害性 .................................................................................................................................................... ５ 3 糖尿病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及自然病程 ......................................................................

3、...................... ７ 4 糖尿病的診斷及分型 ........................................................................................................................................ １０ 5 糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 ............................................................................................................

4、........................ １２ 6 肥胖病 ................................................................................................................................................................ １３ 7 代謝綜合征 ............................................................................................

5、............................................................ １５ 8 2 型糖尿病高危人群的篩查及干預(yù) ................................................................................................................. １７ 9 糖尿病的三級預(yù)防 .......................................................................................

6、..................................................... １９ 10 糖尿病的管理和教育 .................................................................................................................................... ２１ 11 糖尿病的治療 ..................................................................................

7、.............................................................. ２４ 12 特殊情況下糖尿病的管理 ............................................................................................................................ ３０ 13 糖尿病急性并發(fā)癥的防治 ..........................................................................

8、.................................................. ３４ 14 糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病 ........................................................................................................................ ３７ 15 糖尿病心理障礙及治療 ..........................................................................................

9、...................................... ５８ 16 戒煙 ................................................................................................................................................................ ６０ 17 糖尿病患者的旅游、婚姻、駕駛和就學(xué)、就業(yè) ..............................................................

10、.......................... ６２ 前言 糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率 正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。 它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性病并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給 個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 值得注意的是，我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識尚未普及，疾病的管 理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國政府一直予以高度關(guān)注。 1995 年，我司組織

11、專家制定了《 1996~2000 年國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》 （即“九五綱要” ），成立了“衛(wèi)生部糖尿病防治咨詢專 家委員會”，并開展了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查等工作，大大推動(dòng)了我國糖尿病防治的進(jìn)程。 為了進(jìn)一步規(guī)范糖尿病的防治工作，我司委托中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織專家編寫 <<中國糖尿病防治 指南 >>。<<指南 >>以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以控制糖尿病患病率上升趨勢，減少并發(fā) 癥，提高患者生存率，改善生存質(zhì)量為目標(biāo)；以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，既參考了國內(nèi)外流行病學(xué)資料、近年的 臨床試驗(yàn)成果及相關(guān)的指導(dǎo)性文件，又結(jié)合了我國糖尿病防治的實(shí)踐，具有科學(xué)性和可行性。 <<指南

12、 >>采用世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）專家委員會１９９９年修訂的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型，其中糖尿病 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥ １２６ mg／dl(7.0mmol ／ L)?！?110mg/dl( ≥ 6.1mmol/L) 但＜ 126mg/dl( ＜7.0mmol/L ＝ 為空腹血糖受損（ＩＦＧ） ，其他診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。從預(yù)防疾病出發(fā)，強(qiáng)調(diào)加大社會宣傳力度，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病 高危人群的篩查， 早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)； 在治療方面， 制定和完善糖尿病的三級管理， 特別是運(yùn)用健康教育和個(gè)體 化指導(dǎo)的方式， 使患者掌握防治知識和技能，進(jìn)行自我管理。 本書對糖尿病及并發(fā)癥的治療只進(jìn)行了原則性的 描述，有關(guān)診斷和治療

13、的詳細(xì)內(nèi)容請參閱<<糖尿病臨床指南 >>。 本書不僅適用于各級醫(yī)護(hù)、營養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于患者和關(guān)注健康的普通 讀者同樣具有指導(dǎo)意義。 在此書編寫過程中， 得到了許多相關(guān)學(xué)科專家的大力支持， 使之更具權(quán)威性。 我們衷 心希望 <<中國糖尿病防治指南 >>及今后不斷發(fā)展的糖尿病防治實(shí)踐活動(dòng)，能夠有效預(yù)防和控制糖尿病，提高 患者的生存質(zhì)量，益壽延年，降低疾病負(fù)擔(dān)，保障人民健康。 衛(wèi)生部疾病控制司 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 1 糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢 糖尿病是由于胰島素分泌及 （或） 作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的糖尿 病患者，可伴

14、發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。 一、 全球糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢 按照世界衛(wèi)生組織（ WHO）及國際糖尿病聯(lián)盟（ IDF）專家組的建議，糖尿病可分為1 型、2 型、其他特殊 類型及妊娠糖尿病 4 種。近年來， 隨著世界各國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高， 糖尿病的發(fā)病率及患 病率逐年升高， 成為威脅人民健康的重大社會問題， 引起各國政府、衛(wèi)生部門以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重 視。 1 型糖尿病患病率遠(yuǎn)低于 2 型糖尿病。由于兒童 1 型糖尿病的發(fā)病癥狀一般較為明顯，不易漏診，故多數(shù) 學(xué)者主張用發(fā)病率來描述 1 型糖尿病的流

15、行病學(xué)特點(diǎn)。 據(jù)現(xiàn)有資料分析， 世界不同地區(qū) 1 型糖尿病的發(fā)病情況 差異甚大， 以北歐國家最高， 而東南亞國家則相對較低。 近年來， 世界各地 1 型糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨 勢，但增高速度遠(yuǎn)不及 2 型糖尿病。歐洲國家 1 型糖尿病發(fā)病率有自南向北逐漸升高的趨勢。 1 型糖尿病發(fā)病 率與季節(jié)和病毒性疾病流行相一致，這提示 1 型糖尿病的發(fā)病可能于病毒感染有關(guān)。 中國是世界上 1 型糖尿病 發(fā)病率最低的國家之一， 但由于中國人口基數(shù)大， 故 1 型糖尿病患者的絕對例數(shù)并不少。 據(jù)國內(nèi)估計(jì)， 目前我 過 1 型糖尿病患者總數(shù)在 200 萬～ 300 萬。表 1-1 顯示 20 世紀(jì)

16、 90 年代一些國家 1 型糖尿病的發(fā)病狀況。 表 1-1 20 世紀(jì) 90 年代 1 型糖尿病發(fā)病率（ 1/10 萬） 人群 芬蘭 美國 日本 中國 發(fā)病率 35.5 15.8 1.5 0.7 2 型糖尿病起病時(shí)癥狀比較隱蔽，很難在初發(fā)時(shí)即獲確診，但其患病率較高。一般用患病率對 2 型糖尿 病的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究。近年來，世界各國 2 型糖尿病的患病率均有急劇增加的趨勢， 2 型糖尿病患者激 增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。 據(jù) 20 世紀(jì) 80 年代以來 WHO報(bào)告的結(jié)果， 世界各國 2 型糖尿 病患病率的變化有以下共同特點(diǎn)： 1、患病率急劇增加， 近三五十年內(nèi)

17、 2 型糖尿病急劇增加的趨勢仍難以緩解。 WHO預(yù)測的結(jié)果如下： 1994 年糖尿病患者人數(shù)為 1.20 億,1997 年為 1.35 億,2000 年為 1.75 億,2010 年為 2.39 億， 2025 年將突破 3 億。目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前 3 位國家為印度、中國、美國； 2、2 型糖尿病是 糖尿病人群的主體。 2 型糖尿病占糖尿病患者的 90%左右， 我國 2 型糖尿病所占比例也是如此； 3、發(fā)病年齡年 輕化。不少國家兒童 2 型糖尿病已占糖尿病兒童的 50%～80%，兒童 2 型糖尿病 問題以引起人們的極大關(guān)注； 4、存在大量血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

18、他們的空腹血糖、餐后 2 小時(shí)血糖或服糖后 2 小時(shí)血糖介 于正常血糖與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間。目前糖尿病學(xué)界傾向于把這類人稱為糖調(diào)節(jié)受損（ impaired glucose regulation,IGR ）者。 糖調(diào)節(jié)受損者是糖尿病患者的后備軍， 他們的大量存在， 預(yù)示著糖尿病爆發(fā)性流行的趨 勢還在繼續(xù)發(fā)展； 5、各地發(fā)病狀況差異巨大。 世界各國 2 型糖尿病的患病率有很大差異， 從不足 0.1%直至 40%。 患病率最高的地區(qū)是太平洋島國瑙魯 (Nauru) 和美國皮瑪 (Pima) 印地安人。發(fā)病率增加最快的是由窮到富急劇 變化著的發(fā)展中國家。 其他特殊類型糖尿病是指既非 1 型

19、或 2 型糖尿病，又與妊娠無關(guān)的糖尿病，包括胰腺疾病或內(nèi)分泌疾病 引起的糖尿病、 藥物引起的糖尿病以及遺傳疾病伴有的糖尿病等。 其他特殊類型糖尿病雖然病因復(fù)雜， 但占糖 尿病患者總數(shù)不到 1 %。其中，某些類型的糖尿病是可以隨著原發(fā)疾病的治愈而緩解的。 妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的糖尿病。妊娠是糖尿病的高發(fā)時(shí)期，妊娠糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn) 超過人們的估計(jì)， 而且對母子的平安構(gòu)成威脅， 故雖然妊娠糖尿病的轉(zhuǎn)歸一般較好， 還是應(yīng)該對這類狀況予以 足夠的重視。 二、 我國糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢 （一） 我國糖尿病發(fā)展史 關(guān)于糖尿病臨床表現(xiàn)的文字記載始見于中國、印度、埃及、希臘、羅

20、馬等世界文明古國。但“不能說當(dāng) 時(shí)記錄的情況一定是現(xiàn)今定義的糖尿病” 。由于中國長期處于貧窮落后的狀態(tài)，故而以往糖尿病并未構(gòu)成 對我國人民健康與生命的巨大威脅。近 20 多年來，我國國民經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，我 國的疾病譜發(fā)生了重大變化，包括糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已逐漸成為重要的社會衛(wèi)生問題。據(jù) 1996 年的資料，我國糖尿病及糖耐量受損患者分別占 20 歲以上人口總數(shù)的 3.2%和 4.8%，亦即血糖不正 常人口接近 1 億。表 1-2 顯示了 20 世紀(jì) 80 年代以來，我國幾次大型全國成人糖尿病流行病學(xué)研究結(jié)果。 表 1-2 我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（患

21、病率 %） 時(shí)間（年） 糖尿病（ %） 糖耐量受損（ %） 1980 1.00 — 1989 2.02* 2.95 1994 2.51* 3.20 1996 3.21* 4.81 *均按 WHO1985年診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病危害巨大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，糖尿病并發(fā)癥對患者 的健康和生命構(gòu)成威脅，可導(dǎo)致殘廢和早亡。糖尿病還能造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。 2001 年，中 華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織全國各省市對我國大城市 24496 例內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥 及其相關(guān)大血管疾病狀況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果如表 1-3 表 1-3 中國

22、糖尿病并發(fā)疾?。ɑ疾÷?%） 糖尿病類型 高血壓 腦血管病變 心血管病變 糖尿病足 眼部病變 腎臟病變 神經(jīng)病變 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 總計(jì) 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3 分析結(jié)果顯示，我國糖尿病患者有慢性并發(fā)癥者相當(dāng)普遍，患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平；其中合并有 高血壓、心腦血管病、眼及腎病變者均占 1/3 左右，有神經(jīng)病變者占半數(shù)以上。大血管疾病，如高血壓、 腦血管和心血管病變的患病率，較前顯著增多。心血管并發(fā)癥的患

23、病率雖較西方國家為低，但已經(jīng)成為 我國糖尿病致殘率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病 神經(jīng)并發(fā)癥的患病率與發(fā)達(dá)國家相差無幾。所以，糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一 個(gè)重大社會衛(wèi)生問題。 （二） 近 30 年來糖尿病防治工作回顧 我國政府對防治糖尿病給予了高度關(guān)注。 1995 年衛(wèi)生部疾病控制司組織專家制定了《 1996～2000 年 國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》 ，成立了衛(wèi)生部糖尿病防治專家咨詢委員會，組織了 1996 年和 2002 年我國糖 尿病流行情況的調(diào)查。這一系列舉措大大推動(dòng)了我國的糖尿病防治工作。近 30 年來，在衛(wèi)生

24、部的領(lǐng)導(dǎo)和 支持下，我國醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具體工作。最初的糖尿病防治工作是以醫(yī)院為 單位進(jìn)行的，熱心于糖尿病防治工作的醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師自發(fā)地開展糖尿病的教育、預(yù)防與治療工作， 取得了一定成效。 1985 年成立中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會糖尿病學(xué)組。同年，經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部批 準(zhǔn)，糖尿病學(xué)組以“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會”的名義加入國際糖尿病聯(lián)盟（ IDF）。1991 年，第四次全 國糖尿病學(xué)術(shù)會議在上海召開，在這次大會上中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（ CDS）宣告成立，標(biāo)志著我國糖 尿病防治工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。 分會成立后，在全國范圍組織了一系列重大活動(dòng)，包括大量

25、糖尿病宣教、流調(diào)、預(yù)防、治療和科研工作， 取得了很大的成績。糖尿病學(xué)分會支持全國各省市成立糖尿病學(xué)分會患者協(xié)會，現(xiàn)全國共有糖尿病學(xué)分 會或?qū)W組 20 個(gè)，患者協(xié)會 8 個(gè)。這些學(xué)會和協(xié)會在糖尿病宣傳、教育、預(yù)防和治療中發(fā)揮了重要作用。 糖尿病學(xué)分會主持了數(shù)項(xiàng)全國性合作研究項(xiàng)目。 1992 年起，糖尿病學(xué)分會多次主持全國或地方性世界糖 尿病日 (World Diabetes Day,WDD) 活動(dòng)。糖尿病學(xué)分會重視糖尿病教育工作， 10 年來開辦了數(shù)次糖尿病 骨干醫(yī)師及護(hù)士學(xué)習(xí)班。為在全國范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病醫(yī)師培訓(xùn)工作，糖尿病學(xué)分會組織全國知名糖尿病 學(xué)者共同編撰了《糖尿病基層醫(yī)生培訓(xùn)

26、參考教材》 。1993 年底，《中國糖尿病雜志》創(chuàng)刊，該雜志以其豐 富的內(nèi)容、高質(zhì)量的論文和精美的印刷受到廣大讀者的好評。 1999 年，國內(nèi)著名糖尿病學(xué)者編寫了《糖 尿病臨床指南》 ，發(fā)行至全國。 2001 年在糖尿病學(xué)分會成立 10 周年之際，中國糖尿病官方網(wǎng)站 建立，標(biāo)志著中國糖尿病防治事業(yè)進(jìn)入了全新的信息時(shí)代。 此外，糖尿病學(xué)分會還組織了大量的國際交流活動(dòng)。從 1987 年開始，每 2～3 年輪流在中國和日本召 開中日糖尿病學(xué)術(shù)研討會。 2002 年 5 月首次在我國北京召開的國際糖尿病學(xué)術(shù)會議，即第五屆國際糖尿 病聯(lián)盟西太區(qū)大會（ IDF-WPR Congress）盛況

27、空前，在國內(nèi)外都取得了良好的社會影響。 （三） 我國糖尿病的流行趨勢及面臨的工作 面對我國糖尿病流行的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，雖然我們已經(jīng)為糖尿病防治事業(yè)做了不少工作，但在未來的二三 十年中，我們還面臨著巨大的挑戰(zhàn)和艱巨的任務(wù)： （1） 我國糖尿病，特別是 2 型糖尿病流行的趨勢剛剛開始。今后 30 年之內(nèi)，患者總數(shù)將會劇增，慢性 并發(fā)癥將構(gòu)成對人民的生活質(zhì)量及生命的嚴(yán)重威脅，對我國糖尿病防治工作及社會經(jīng)濟(jì)形成巨大 的壓力。 （2） 我國廣大民眾對糖尿病的認(rèn)知程度與糖尿病流行的趨勢不相符合，急需廣泛深入持久地進(jìn)行糖尿 病宣傳教育工作，提高全民預(yù)防糖尿病的知識和技能。 （3） 我國糖尿病防治

28、工作的發(fā)展及衛(wèi)生資源的調(diào)配很不平衡。邊遠(yuǎn)地區(qū)和廣大農(nóng)村處于啟蒙階段，而 這些地區(qū)可能正是糖尿病流行的潛在地區(qū)。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)這些地區(qū)的衛(wèi)生資源調(diào)配以及糖尿 病防治工作。 （4） 我國護(hù)理界在糖尿病防治中的作用與西方國家相比相對滯后，需要加強(qiáng)，以使我國廣大護(hù)理人員 在糖尿病防治事業(yè)中發(fā)揮更大的作用。 （5） 糖尿病營養(yǎng)學(xué)幾乎還是空白， 絕大多數(shù)醫(yī)院目前尚無糖尿病營養(yǎng)師。 這方面的專業(yè)人才亟待培養(yǎng)。 2 糖尿病的危害性 糖尿病是對人類健康有嚴(yán)重威脅，對社會發(fā)展有重大影響的疾病，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。 三、 患病率高 糖尿病是一種世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，據(jù) WHO的估

29、計(jì)，目前全球已有糖尿病患 者 1.75 億左右，至 2025 年將達(dá) 3 億。中國糖尿病患病率亦在急劇增高，從 20 世紀(jì) 80 年代至 90 年 代中期增加了 4～5 倍，估計(jì)現(xiàn)已有糖尿病患者三四千萬（詳見本指南第 1 部分）。 過去認(rèn)為糖尿病是中老年的疾病。近年來發(fā)現(xiàn)，無論在西方或中國，隨著兒童及青少年肥胖病的 增多，兒童及青少年的糖尿病，特別是 2 型糖尿病患病人數(shù)亦迅速增多，已成為人生早期的一大健康 問題。 四、 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，造成組織器官毀損，具有致殘致死性，危害嚴(yán)重 （一） 急性并發(fā)癥 1、 糖尿病酮癥酸中毒 本癥是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，常見于 1 型

30、糖尿病，多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴(yán)重應(yīng) 激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況。 2 型糖尿病如代謝控制差、伴有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)亦可發(fā)生。延誤診 斷或治療可致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。在美國有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心其病死率 ＜5%，但在我國基層醫(yī)院病死率可高達(dá) 10%。 2、 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 本綜合征多見于老年患者。由于嚴(yán)重高血糖癥及水、電解質(zhì)平衡紊亂而致昏迷、休克和多器官功能衰 竭。本綜合征病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá) 15%。 3、 乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有

31、慢 性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時(shí)服用苯乙雙胍者。主要是由于體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物 —乳酸大量堆積導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)體液 PH降低，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。 （二） 慢性并發(fā)癥 1 血管并發(fā)癥 心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患 者中，冠心病約占一半。 20 世紀(jì) 80 年代以后，由于對冠狀動(dòng)脈硬化性疾病病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識以及防治 試驗(yàn)的成就，西方國家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢。糖尿病人群則不然，其心血 管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年發(fā)病率比年齡及性別相同的非

32、糖尿病人 群高 2～3 倍。美國 Framingham 對 51～59 歲男性 7 年初級預(yù)防群體隨訪研究，以及芬蘭冠心病事件及死亡 研究（ 1059 例 2 型糖尿病和 1373 例非糖尿?。?，均表明糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率明顯高于 非糖尿病患者。美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第 3 次報(bào)告（ NCEP-ATPⅢ）指出，既往無心肌梗死的 糖尿病患者 10 年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認(rèn)為糖尿病是冠心 病的等危癥。 2 型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 糖尿病動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，繼之對血管損傷的反應(yīng)提早發(fā)生和加速動(dòng)脈

33、粥樣硬化是 增加冠心病事件及死亡的重要原因。同時(shí)糖尿病心肌病，左室舒張功能障礙，易發(fā)生充血性心力衰竭和心 臟自主神經(jīng)病變所致的心律失常亦為增加心血管疾病死亡的重要原因。血管內(nèi)皮功能障礙與損傷及動(dòng)脈粥 樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病胰島素抵抗及其相伴的多種危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、高血糖、小而密 LDL-C 升高、高甘油三酯血癥、低 HDL-C、PAI-1 升高、高同型半胱氨酸血癥（即代謝綜合征） ，以及吸煙等。作 為心血管疾病多危險(xiǎn)因素的代謝綜合征不僅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受損階段即已存在。 因此在處理糖尿病時(shí)，并有效地進(jìn)行早期的干預(yù)防治，以最大限度地降低心血管疾病的發(fā)生

34、率與死亡率。 2 糖尿病腦血管病 糖尿病腦血管病以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作（ transient ischemic attack,TIA ）、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。糖尿病血管病中的腦血栓形成多 發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，而腔隙性腦梗死則多見于腦內(nèi)深穿支的供血區(qū)，如殼核、內(nèi)囊、丘腦及 腦橋基底等。 由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高（ 20%～60%），亦可發(fā)生出血性腦病。 我國糖尿病腦卒中的發(fā)病率較西方國家為高，而北方又普遍高于南方。 2002 年我國腦血管病為城市居 民第 2位死因，在農(nóng)村則居于首位。 糖尿病者腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者明顯增

35、高， 女性尤甚。Framingham 研究結(jié)果 45～74 歲糖尿病腦梗死發(fā)生率較非糖尿病者男性高 2.5 倍，女性高 3.7 倍。而且，糖尿病者各 年齡段缺血性腦卒中的發(fā)生率均高于非糖尿病者。 糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài) 等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在缺血性腦卒中患者中， 77%的血壓未 控制，因此降壓治療對降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。 這也為 UKPDS及其他降壓治療的臨床試驗(yàn)， 如 HOPE、 HOT、LIFE 等試驗(yàn)所證實(shí)。老年人心肌梗死亦為腦卒中的危險(xiǎn)因素。國外研究 121432

36、 例 65 歲以上的急性 心肌梗死住院患者，出院后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性較無心肌梗死者高 2.5 倍。 3 糖尿病眼病 糖尿病患者眼的各部位均可出現(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變等，糖尿病患者青光眼 和白內(nèi)障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖 尿病的視網(wǎng)膜病變患病率隨患病時(shí)間和年齡的增長而上升。 99%的 1 型糖尿病和 60%的 2 型糖尿病，病程在 20 年以上者，幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。 10 歲以下患糖尿病的兒童則很少發(fā)生視網(wǎng)膜病變，青春期 后糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性上升。 4 糖尿病腎病 大約 20%～

37、30%的 1 型或 2 型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。 其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。 如未進(jìn)行特別 干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的 1 型糖尿病患者中約 80%的人于 10～15 年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出 現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率逐漸下降， 10 年后 50%，20 年 后 75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。 2 型糖尿病患者糖尿病確診后， 不少人旋即出現(xiàn)微量白蛋白尿， 甚至顯性腎病， 如無特殊干預(yù)， 其中 20%～ 40%的患者進(jìn)展為臨床腎病， 20 年后約 20%進(jìn)展為終末期腎病。由于 2 型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在 西方國家

38、進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。 1 型或 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)，不僅標(biāo)志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病 患病率及死亡危險(xiǎn)性，因此應(yīng)予以高度重視。 5 糖尿病足 糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍，甚至截肢。美 國 1989～1992 年每年因糖尿病所致的截肢平均為 1605 例，足潰瘍是截肢的主要因素。 成年人中 40%的足和 下肢截肢為糖尿病所致。英國的一項(xiàng)研究隨訪了 469 例既往無足潰瘍的糖尿病患者，連續(xù) 4 年發(fā)現(xiàn) 10.2% 的患者發(fā)生足潰瘍。糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人群分

39、別高 10.3 倍和 13.8 倍。我國 有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料尚缺乏。 6 糖尿病骨關(guān)節(jié)病 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約為 0.1%～0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致，感染可加重其損傷。本病發(fā)生率雖 然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。 7 糖尿病與口腔疾病 糖尿病患者機(jī)體對細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可 引起齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。發(fā)生在頜面部軟組織的感染，起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期 就可以使全身情況突然惡化，治療不及時(shí)可引起死亡。 （三） 伴發(fā)病及感染 1、 低血糖癥 糖尿病肥胖者

40、常伴有餐后高胰島素血癥，因此可出現(xiàn)餐后晚期低血糖癥狀，但程度較輕。最常見 且更為嚴(yán)重的低血糖與糖尿病藥物治療過量有關(guān)。其中以胰島素及磺脲類口服降糖藥最多見。后者又 以格列本脲（優(yōu)降糖）為甚。老年人及兒童的嚴(yán)重低血糖癥危害尤大。 2、 代謝綜合征 向心性肥胖、高血壓、血脂異常、膽石癥、高尿酸血癥以及多囊卵巢綜合征等經(jīng)常與糖尿病簇聚 發(fā)生（即代謝綜合征） ，更增加了糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)性。 3、 勃起功能障礙 十分常見，約半數(shù)的 2 型糖尿病患者有之，主要為糖尿病自主神經(jīng)病變所致。 4、 急、慢性感染 糖尿病患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能減低常易伴發(fā)尿路、膽道感染、皮膚的真菌或細(xì)菌

41、感染，以及 肺炎和肺結(jié)核等。 三、心理障礙 如前所述，糖尿病是一種終身性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率很高。一旦發(fā)生并發(fā)癥，不僅具有致殘、致死 性，預(yù)后嚴(yán)重，而且還造成社會、家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童及青少年患者則為升學(xué)、就業(yè)而擔(dān)憂。因 而患者本人及家屬精神上承受的壓力都很大。糖尿病心理障礙主要表現(xiàn)為焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥及抑 郁癥等，糖尿病患者的心理障礙的發(fā)生率可高達(dá) 30%～50%。有心理障礙者，其生活質(zhì)量明顯降低，僅為 理想水平的 7 成。 四、沉重的社會經(jīng)濟(jì)代價(jià) 1999 年 WHO和 IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）共同提出世界糖尿病日的宣傳口號是“糖尿病的代價(jià)” （The Cost

42、of Diabetes ）, 旨在引起各國政府和社會各界人士的重視。 糖尿病嚴(yán)重影響了世界各國人民的健康，也給各國政府和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如， 1997 年美國用于糖尿病的花費(fèi)是 980 億美元，其中 440 億為直接的醫(yī)療消費(fèi)， 540 億為間接花費(fèi)。 間接的花費(fèi)指的是用于糖尿病致殘、致死的經(jīng)濟(jì)支出。糖尿病患者年人均醫(yī)療消費(fèi)是 10071 美元， 而非糖尿病患者年人均醫(yī)療花費(fèi)則為 2699 美元。 糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用與其血糖控制的好壞直接相關(guān)。 HbA1c大于 7 %者中，每增加 1 個(gè)百分點(diǎn)， 醫(yī)療費(fèi)用就顯著增加。這種增加的費(fèi)用受并發(fā)癥的影響，特別是心臟病和高血壓。

43、例如， HbA1c 從 6 %上升到 7%，對于不伴有心臟病或高血壓者，每例患者需多花費(fèi) 378 美元的醫(yī)療費(fèi)用，而對于合并 心臟病、高血壓者，則需多支出醫(yī)療費(fèi)用 1504 美元。 我國糖尿病的花費(fèi)根據(jù) 2002 年一項(xiàng) 11 城市的調(diào)查結(jié)果推算，治療糖尿病及并發(fā)癥的直接醫(yī)療 費(fèi)為 188.2 億元人民幣， 占總衛(wèi)生費(fèi)用的 3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為 152.4 億元人民幣， 占 81%；無并發(fā)癥的醫(yī)療成本為 35.8 億元人民幣，占 19%。另一項(xiàng)調(diào)查 5 年中糖尿病患者人均總住 院費(fèi)用從 1995 年的 2382 元增長到 1999 年的 4847 元，5 年內(nèi)總費(fèi)

44、用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和床位護(hù)理費(fèi) 分別增長了 103.4%、82.3%、151.7%和 128.4%。 3 糖尿病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及自然病程 一、 定義 糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理 生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及 （或） 胰島素作用缺陷。 血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、 多飲、 體重減輕， 有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。 糖尿病患者長期血糖升高可致器官組織損害， 引起臟器功能障礙以致功能衰竭。 在這些慢性并發(fā)癥中， 視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失； 腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭

45、； 周圍神經(jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、 壞疽、 截肢 和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)； 自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、 泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙； 周圍血 管及心腦血管合并癥明顯增加， 并常合并有高血壓、 脂代謝異常。 如不進(jìn)行積極防治， 將降低糖尿病 患者的生活質(zhì)量，壽命縮短，病死率增高。 二、病因及發(fā)病機(jī)制 不同類型糖尿病的病因也不相同。 概括而言， 引起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩 大類。 不同類型糖尿病中此兩類因素在性質(zhì)及程度上明顯不同， 例如， 單基因突變糖尿病中， 以遺傳因素 為主；而在化學(xué)毒物所致糖尿病中， 環(huán)境因素是主要發(fā)病機(jī)制。 最常見的 1 型糖尿病及 2

46、 型糖尿病則是遺 傳因素與環(huán)境因素共同呈正性或負(fù)性參與以及相互作用的結(jié)果（圖 3-1 ） 伴糖尿病的遺傳綜合征 Ⅲ-H β細(xì)胞遺傳缺陷 Ⅲ-A 胰島素作用遺傳缺陷 Ⅲ-B 2 型糖尿病 Ⅱ 1 型糖尿病 Ⅰ 非常見免疫中介型糖尿病 Ⅲ-G 妊娠糖尿病 Ⅳ 內(nèi)分泌腺病 Ⅲ-D 藥物 Ⅲ-E 胰外分泌病 Ⅲ-C 感染 Ⅲ-F 遺傳因素 環(huán)境因素 胰島素分泌及 / （或）作用不足 圖 3-1 糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系 糖尿病的發(fā)病機(jī)制可歸納為不同病因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞分泌缺陷及（或）周圍組織胰島素作用不足。胰島 素分泌缺陷可由于胰島β細(xì)胞組織內(nèi)興奮胰島素分泌及合成的

47、信號在傳遞過程中的功能缺陷， 亦可由于自身免 疫、 感染、 化學(xué)毒物等因素導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞， 數(shù)量減少。 胰島素作用不足可由于周圍組織中復(fù)雜的胰島素 作用信號傳遞通道中的任何缺陷引起。 胰島素分泌及作用不足的后果是糖、 脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。 依 賴胰島素的周圍組織 （肌肉、 肝及脂肪組織） 的糖利用障礙以及肝糖原異生增加導(dǎo)致血糖升高、 脂肪組織的脂 肪酸氧化分解增加、肝酮體形成增加及合成甘油三酯增加；肌肉蛋白質(zhì)分解速率超過合成速率以致負(fù)氮平衡。 這些代謝紊亂是糖尿病及其并發(fā)癥、伴發(fā)病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。 三、臨床表現(xiàn) 糖尿病的臨床表現(xiàn)可歸納為糖、 脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂癥

48、候群和不同器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙兩方 面表現(xiàn)。初診時(shí)糖尿病患者可呈現(xiàn)以下一種或幾種表現(xiàn)： （一） 慢性物質(zhì)代謝紊亂 患者可因血糖生高后尿糖排出增多致滲透性利尿而引起多尿、 煩渴及多飲。 組織糖利用障礙致脂肪及蛋白 質(zhì)分解增加而出現(xiàn)乏力、體重減輕，兒童尚可見生長發(fā)育受阻。組織能量供應(yīng)不足可出現(xiàn)易饑及多食。此外， 高血糖致眼晶狀體滲透壓改變影響屈光度而出現(xiàn)視物模糊。 （二） 急性物質(zhì)代謝紊亂 可因嚴(yán)重物質(zhì)代謝紊亂而呈現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。 （三） 器官功能障礙 患者可因眼、腎、神經(jīng)、心血管疾病等并發(fā)癥或伴發(fā)病導(dǎo)致器官功能不全等表現(xiàn)方始就診而發(fā)現(xiàn)糖 尿病。 （

49、四） 感染 患者可因并發(fā)皮膚、外陰、泌尿道感染或肺結(jié)核就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病 （五） 無糖尿病癥狀 患者并無任何糖尿病癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。必須指出，糖尿 病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約半數(shù)糖尿病患者無任何癥狀，僅在檢測血糖后方始確診。 四、自然病程 糖尿病的自然病程因類型而異。起病可急可緩，進(jìn)展快慢不一，但一般可分為血糖調(diào)節(jié)正常、血糖 調(diào)節(jié)受損（ IGR）和糖尿病的 3 個(gè)階段（表 3-1 ） 血糖正常 血糖升高 病期 血糖調(diào)節(jié) 血 糖 調(diào) 節(jié) 糖尿病 病型 正常 受損（IGR、 IGT、IFG） 不需 用胰 需用胰島

50、素控制 需 用胰 島素維持 生命 島素 1 型糖尿病 * 2 型糖尿病 其他特殊類型 糖尿病 ** 妊娠糖尿病 表 3-1 糖尿病的自然病程 * 此型即使發(fā)生酮癥酸中毒，其后仍可恢復(fù)到血糖正常而不需繼續(xù)用胰島素治療（即蜜月期） ** 這型中少數(shù)患者（如殺鼠劑 Vacor 所致糖尿?。┛赡苄枰靡葝u素維持生命 [Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 ] （一） 糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損 此階段指個(gè)體由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損 （IGR），血糖升高但尚未達(dá)到或超過診斷分割點(diǎn)的時(shí)期， 表 現(xiàn)為空腹血糖受損（ IFG）或糖耐量受損（ IGT）（圖 3

51、-2 ）。就常見的 1 型及 2 型糖尿病而言，此階段的患者存 在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷， 而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性， 致使 2 型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和 胰島素的作用缺陷， 1 型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。 空腹血糖 (mmol/L) DM 7.0 6.1 IFG IFG+IGT IGT 7.8 11.1 負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖 (mmol/L) 圖 3-2 糖調(diào)節(jié)受損 目前已有的分子生物學(xué)、 免疫學(xué)、 生物化學(xué)等檢測手段已初步在群體中檢出一些具有與糖尿病有關(guān)的遺傳 及環(huán)境因素的高危人群。 在此階段采用干預(yù)措施 （一級預(yù)防） 可防止高危者發(fā)病，

52、亦可防止已進(jìn)入糖調(diào)節(jié)受損 期即糖尿病前期者進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。 （二）糖尿病 （1） 糖尿病尚無并發(fā)癥或伴發(fā)?。禾幱诖穗A段的患者血糖水平已超過糖尿病診斷的分割點(diǎn)，但尚 未出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病。此時(shí)充分進(jìn)行代謝控制，將血糖控制在正常水平就有可能預(yù)防并發(fā) 癥或伴發(fā)病的發(fā)生（二級預(yù)防） 。 （2） 糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)?。捍穗A段的患者已有一種或數(shù)種并發(fā)癥或伴發(fā)病，但尚無明顯器官 功能障礙。這時(shí)應(yīng)積極治療并發(fā)癥，盡可能改善患者的生存質(zhì)量，減少致殘、致死率（三級 預(yù)防）。 （3） 糖尿病致殘和致死：這是糖尿病患者的終末階段。 4 糖尿病的診斷及分型 糖尿病的診斷由血糖水平確定，判斷

53、為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度 人為制定的。 隨著就血糖水平對人類健康影響的研究及認(rèn)識的深化， 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)將會 不斷進(jìn)行修正。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用 WH（O 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)。 一、 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 4-1 及表 4-2 1． 糖尿病癥狀 +任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥ 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2． 空腹血漿葡萄糖（ FPG）水平≥ 7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3． OGTT試驗(yàn)中， 2 小時(shí)PG水平≥ 11.1mmol/l(200ng/dl) 表 4-1

54、 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 解釋如下： （1） 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、 任意時(shí)間或 OGTT中 2 小時(shí)血糖值。 空腹指 8～14 小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入； 任 意時(shí)間指 1 天內(nèi)任何時(shí)間， 與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)； OGTT是指以 75g 無水葡萄糖為負(fù)荷量， 溶于水內(nèi)口服（如為含 1 分子水的葡萄糖則為82.5g ）。OGTT方法見附錄3。 （2） 表 4-1 內(nèi)為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。推薦測定靜脈血漿葡萄糖值。如用毛細(xì)血 管及（或）全血測定葡萄糖值，其診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)（表 4-2 ）。 表 4-2 糖尿病及 IGT/IFG 的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度 [

55、mmol/L(mg/dl)] 全血 血漿靜脈 靜脈 毛細(xì)血管 糖尿病 空腹 ≥ 6.1(110) ≥ 6.1(110) ≥ 7.0(126) 或負(fù)荷后 2 小時(shí)≥ 10.0(180) ≥ 11.1(200) ≥ 11.1(200) 或兩者 糖耐量受損（ IGT） 空腹（如行檢測） < 6.1(110) < 6.1(110) < 7.0(126) 及負(fù)荷后 2 小時(shí)≥ 6.7(120) ≥ 7.8(140) ≥ 7.8(140) ～< 10.1(180 ～< 11.1(200) ～< 11.1(200) 空腹血糖受損（ IFG） 空腹 ≥ 5.6(100) ≥ 5.6(1

56、00) ≥ 6.1(110) ～ < 6.1(110) ～ < 6.1(110) ～< 7.0(126) 及負(fù)荷后 2 小時(shí)（如行檢測） < 6.7(120) < 7.8(140) < 7.8(140) 正常 空腹 < 5.6(100) < 5.6(100) < 6.1(110) 負(fù)荷后 2 小時(shí)< 6.7(120) < 7.8(140) < 7.8(140) (3) 如用全血測定，采血后立即測定，或立即離心及 （或）置于 0～4°保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利 用血糖。因此，最好立即分離出血漿。 （4）糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。 （5）必須注意，在

57、無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達(dá) 到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表 4-1 內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實(shí)。 如復(fù)測未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在 隨訪中復(fù)查明確。再次強(qiáng)調(diào)，對無高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測定值進(jìn)行診斷。 （6）急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高， 不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。 （7）兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。 （8）妊娠婦女的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)長期以來未統(tǒng)一，建議亦采用 75gOGTT。 (9) 流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹及 （或） OGTT后 2 小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)。最好進(jìn)行 OGTT

58、，如因任何原因不能采用 OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個(gè)體空腹血糖水平及 OGTT后 2 小時(shí)血糖水平的判斷結(jié)果 可不一致， 以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中， 有時(shí)可有差異。 理想的調(diào)查是空腹 及 OGTT后 2 小時(shí)血糖值并用。 二、糖調(diào)節(jié)受損— 糖尿病前期 診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖水平已高于正常，但尚未到 達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（ IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后 2 小時(shí) 血糖為準(zhǔn)。以前者進(jìn)行判斷時(shí)，空腹靜脈血糖 ≥ 6.1mmol/l(110mg/d

59、l) ～＜ 7.0mmol/l(126mg/dl) 稱為空腹血糖受損 （IFG）；以后者判斷時(shí)，負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖 ≥ 7.8 mmol/l (140 mg/dl) ～＜ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 稱糖耐量受損（IGT， 以往稱為糖耐量減退或低減） 。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行 階段。 因此可將此期稱之為糖尿病前期 （ pre-diabetes ）。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織 發(fā)生損害，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變。 空腹靜脈血糖 <6.1mmol/l(110mg/dl) 且糖負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖

60、值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。 三、糖尿病的分型 糖尿病分型包括臨床階段及病因分型兩方面。 （一）臨床階段 指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過以下階段： （1） 正常血糖 - 正常糖耐量階段。 （2） 高血糖階段。后一階段中又分為: 兩個(gè)時(shí)期： 1、糖調(diào)節(jié)受損； 2、糖尿病。糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過不 需用胰島素、為控制糖代謝而需用胰島素及為了生存而需用胰島素三個(gè)過程?；颊呖稍陔A段間逆 轉(zhuǎn)（如經(jīng)生活方式或藥物干預(yù)后） 、可進(jìn)展或停滯于某一階段?；颊呖僧吷谀骋浑A段，不一 定最終均進(jìn)入需胰島素維持生存的狀態(tài)。 （二）

61、病因分型 根據(jù)目前對糖尿病病因的認(rèn)識，將糖尿病分為四大類，即 1 型糖尿病， 2 型糖尿病、其他特殊類型糖尿 病及妊娠糖尿病。其中 1 型糖尿病又分為 2 個(gè)亞型，其他特殊類型糖尿病有 8 個(gè)亞型，詳見表 4-3 。 表 4-3 糖尿病分型 1、 1 型糖尿病 （胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） ①免疫介導(dǎo)性 ②特發(fā)性 2、 2 型糖尿病 （從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗） 3、 其他特殊類型糖尿病 ① β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 染色體 12 肝細(xì)胞核因子 1α（HNF-1α）基因，（MODY）3 染色體 7 葡萄糖激酶（ GCK）

62、基因，（MODY）2 染色體 20 肝細(xì)胞核因子 4α（HNF-4α）基因，（MODY）1 染色體 13 胰島素啟動(dòng)因子 1α（IPF-1 ）基因，（MODY）4 染色體 17 肝細(xì)胞核因子 1β（HNF-1β）基因，（MODY）5 染色體 2 神經(jīng)原性分化因子 / β細(xì)胞 E-核轉(zhuǎn)錄激活物 2（Neuro DI/Beta ），（MODY）6 leu(UUR) 線立體 DNA常見為 tRNA 基因 nt3243 A G突變 其他 ② 胰島素作用的遺傳缺陷 A 型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及 Rovson-Mendenhall 綜合征 : 胰島素受體基因的不同類型突變

63、脂肪萎縮性糖尿?。? 全身性及局部性脂肪萎縮，遺傳性及獲得性脂肪萎縮 其他 ③ 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷 / 胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 ④ 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、 Cushing 綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他 ⑤ 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)： Vacor( 殺鼠劑 ) 、戊烷咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動(dòng)劑、 噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他 ⑥ 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 ⑦ 免疫介導(dǎo)的罕見類型： “僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他 ⑧ 伴糖尿病

64、的其他遺傳綜合征： Down綜合征、 Turner 綜合征、 Klinefelter 綜合征、 Wolfram 綜合征、 Friedreich 共濟(jì)失調(diào)、 Huntington 舞蹈病、 Laurence-Moon-Biedl 綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、 Prader-Willi 綜合征及其他 4、 妊娠糖尿病 （GDM） 5 糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 1 型糖尿病及 2 型糖尿病均有遺傳及環(huán)境因素參與。 近年糖尿病患病率劇增主要是指 2 型糖尿病的患 病率快速增加。體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多而致肥胖病（總體脂或局部體脂增多） 。肥胖病是 2 型糖尿病患者中最常見的危險(xiǎn)因素。以

65、下重點(diǎn)敘述肥胖病。其他 1 型及 2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素見下表。 糖尿病的危險(xiǎn)因素 1 型糖尿病 遺傳易感性 自身免疫 病毒感染 牛乳喂養(yǎng) 藥物及化學(xué)物 2 型糖尿病 遺傳易感性 體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多 肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多） 胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良 中老年 吸煙、藥物及應(yīng)激（可能） 6 肥胖病 肥胖病是指體內(nèi)的脂肪總含量及（或）局部脂肪含量過多，其程度已達(dá)到危害健康及 （或）能量消耗量 減少導(dǎo)致能量正平衡，過剩的能量以脂肪的形式積存于體內(nèi)。這是一個(gè)緩慢積累的過程。每日能量僅 1%的正 平衡，在 1 年內(nèi)就可積累 10000

66、kcal 的熱量，使體脂增加 1kg 以上。 肥胖病的發(fā)病因素可分為遺傳及環(huán)境兩類因素， 大多數(shù)肥胖病是遺傳因素及環(huán)境因素共同參與且相互作用 引起的的復(fù)雜疾病。 一、脂含量的測定及評估 全身及局部體脂含量測定及評估方法很多。較精確的方法有雙光子吸收、核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層影 像診斷。適于流行病學(xué)調(diào)查或大樣本研究的估測方法較多用的是由測量體重、身高、腰圍、臀圍所得的 體重指數(shù) （body mass index,BMI ）、腰圍及腰臀圍比值。 近年尚用生物電阻測定 （bioelectric impedance analysis,BIA ），來估算身體脂肪組織含量百分比。 簡易測量及計(jì)算方法如下： （1） BMI：直立、免冠、脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測體重及身高。 BMI=體重 kg/ 身高 2。 （2） 腰、臀圍及其比值腰圍（ W）測定時(shí)需兩足分開（距離 25～30cm）并直立。測量部位在骨性胸廓 最下緣與髂嵴最上緣的中點(diǎn)水平面。臀圍（ H）測定時(shí)則并足直立，測量部位在臀部最寬處。使 用軟皮尺，讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織進(jìn)行測量。腰臀比（