醫(yī)學(xué)微生物學(xué) 第10章 腸桿菌科

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1、第十章第十章 腸桿菌科腸桿菌科( (EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae) ) ，一大群寄居在人和動(dòng)物腸道中生物學(xué)性狀近一大群寄居在人和動(dòng)物腸道中生物學(xué)性狀近似的革蘭陰性桿菌似的革蘭陰性桿菌4444個(gè)屬，個(gè)屬，170170余種余種腸桿菌科中與醫(yī)學(xué)有關(guān)的常見菌屬腸桿菌科中與醫(yī)學(xué)有關(guān)的常見菌屬埃希菌屬埃希菌屬 大腸埃希菌大腸埃希菌 志賀菌屬志賀菌屬 痢疾志賀菌痢疾志賀菌沙門菌屬沙門菌屬 傷寒沙門菌傷寒沙門菌耶爾森菌屬耶爾森菌屬 鼠疫耶爾森菌鼠疫耶爾森菌枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬 佛勞第枸櫞酸菌佛勞第枸櫞酸菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬 肺炎克氏菌肺炎克氏菌 腸桿菌屬腸桿菌屬

2、產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 哈夫尼亞菌屬哈夫尼亞菌屬 蜂窩哈夫尼亞菌蜂窩哈夫尼亞菌 沙雷菌屬沙雷菌屬 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌屬變形桿菌屬 普通變形桿菌普通變形桿菌 摩根菌屬摩根菌屬 摩氏摩根菌屬摩氏摩根菌屬 普羅威登斯菌屬普羅威登斯菌屬 雷氏普羅威登斯菌雷氏普羅威登斯菌愛德華菌屬愛德華菌屬 遲鈍愛德華菌遲鈍愛德華菌菌屬代表種菌屬代表種第一節(jié)第一節(jié) 埃埃 希希 菌菌 屬屬(Escherichia)腸道正常菌群成腸道正常菌群成員員代表菌種：大腸埃希菌（代表菌種：大腸埃希菌（E.coli）條件致病菌條件致病菌腸道外化膿性感染腸道外化膿性感染致病性大腸埃希菌致病性大腸埃希菌胃腸炎（某些特殊血清型）胃腸

3、炎（某些特殊血清型）衛(wèi)生學(xué)檢測指標(biāo)衛(wèi)生學(xué)檢測指標(biāo) 2 2、營養(yǎng)要求不高、營養(yǎng)要求不高普通瓊脂平板：圓形凸起普通瓊脂平板：圓形凸起灰白色灰白色S S型菌落；型菌落；腸道鑒別培養(yǎng)基：有色菌落腸道鑒別培養(yǎng)基：有色菌落( (S S培養(yǎng)基培養(yǎng)基) )糖發(fā)酵管未接種管大腸桿菌生長管結(jié)果：葡萄糖 +乳糖 +動(dòng)力 +H2S -雙糖鐵培養(yǎng)基吲哚吲哚甲基紅甲基紅VPVP枸櫞酸鹽利用實(shí)驗(yàn)枸櫞酸鹽利用實(shí)驗(yàn) 鞭毛抗原（鞭毛抗原（H）菌體抗原（菌體抗原（O） K抗原抗原( (一一) )致病物質(zhì)致病物質(zhì)1.1.一般毒力因子：一般毒力因子：LPSLPS、莢膜、莢膜、型分泌系統(tǒng)型分泌系統(tǒng)2.2.特殊毒力因子特殊毒力因子 黏附素

4、（黏附素（CFACFA、AAFAAF、BfPBfP、緊密黏附素、緊密黏附素、IpaIpa等）等） 外毒素（外毒素（STST、LTLT、 StxStx 、溶血素、溶血素A A等）等）黏附素黏附素( (二二) )所致疾病所致疾病1.1.腸外感染腸外感染: :化膿性感染化膿性感染, ,內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染大腸埃希菌敗血癥大腸埃希菌敗血癥新生兒大腸埃希菌性腦膜炎新生兒大腸埃希菌性腦膜炎泌尿道感染泌尿道感染 UPECUPEC(uropathogenic(uropathogenic E.coliE.coli) )2.2.胃腸炎胃腸炎 : : 外源性感染外源性感染表現(xiàn)為急性腹瀉，表現(xiàn)為急性腹瀉， 有五種類型

5、：有五種類型：ETECETEC、EIECEIEC、 EPECEPEC、 EHECEHEC、EAECEAEC引起胃腸炎的大腸埃希菌引起胃腸炎的大腸埃希菌腸產(chǎn)毒素性大腸埃希菌腸產(chǎn)毒素性大腸埃希菌（enterotoxigenicenterotoxigenic E.coliE.coli,ETEC,ETEC）5 5歲以下嬰幼兒和旅游者腹瀉的重要病原菌歲以下嬰幼兒和旅游者腹瀉的重要病原菌致病物質(zhì)：致病物質(zhì)： 腸毒素（腸毒素（LT,STLT,ST） 定植因子定植因子 （colonization factor antigen,CFAcolonization factor antigen,CFA- - ）CFA

6、CFA加熱加熱65306530分鐘失活分鐘失活不耐熱腸毒素不耐熱腸毒素（heat labile enterotoxin,LT） A1B亞單位A2受體GM1細(xì)胞膜腺苷環(huán)化酶ATPcAMP分泌亢進(jìn)重吸收受阻腹瀉腹瀉腹瀉 耐耐 熱熱 腸腸 毒毒 素素（heat stable enterotoxin,ST）加熱加熱1002010020分鐘不失活分鐘不失活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP腹瀉腹瀉腹瀉水電解質(zhì)平衡率亂STaETEC引起的水樣腹瀉引起的水樣腹瀉腸侵襲性大腸埃希菌腸侵襲性大腸埃希菌（enteroinvasiveenteroinvasive E.coliE.coli,EIEC,EIEC）侵犯較大的兒童和成人

7、侵犯較大的兒童和成人本菌無動(dòng)力，易與志賀菌混淆，應(yīng)注意鑒別！致病機(jī)制：致病機(jī)制：不產(chǎn)生腸毒素不產(chǎn)生腸毒素 質(zhì)粒編碼的侵襲蛋白作用質(zhì)粒編碼的侵襲蛋白作用 黏附并侵襲結(jié)腸上皮細(xì)胞黏附并侵襲結(jié)腸上皮細(xì)胞 擴(kuò)散臨近細(xì)胞擴(kuò)散臨近細(xì)胞臨床表現(xiàn)類似菌痢臨床表現(xiàn)類似菌痢EIEC腸致病性大腸埃希菌腸致病性大腸埃希菌（enteropathogenic E.coli,EPECenteropathogenic E.coli,EPEC）最早發(fā)現(xiàn)的引起腹瀉的大腸埃希菌最早發(fā)現(xiàn)的引起腹瀉的大腸埃希菌主要侵犯嬰幼兒主要侵犯嬰幼兒致病機(jī)制：致病機(jī)制：不產(chǎn)生腸毒素和侵襲力不產(chǎn)生腸毒素和侵襲力 黏附素介導(dǎo)的對腸絨毛破壞黏附素介導(dǎo)的

8、對腸絨毛破壞 干擾腸道對液體的吸收功能干擾腸道對液體的吸收功能腸出血性大腸埃希菌腸出血性大腸埃希菌（enterohemorrhagicenterohemorrhagic E.coliE.coli,EHEC,EHEC）出血性結(jié)腸炎、溶血性尿毒綜合征的病原體出血性結(jié)腸炎、溶血性尿毒綜合征的病原體志賀毒素志賀毒素(shiga(shiga toxins,stx toxins,stx) ) Stx Stx A A亞單位：亞單位：( (毒性部分毒性部分) )終止蛋白質(zhì)合成終止蛋白質(zhì)合成 B B亞單位：亞單位：( (結(jié)合部分結(jié)合部分) )糖脂受體糖脂受體結(jié)合結(jié)合腸絨毛結(jié)構(gòu)破壞腸絨毛結(jié)構(gòu)破壞 吸收吸收分泌分泌

9、 腹瀉腹瀉腸毒性,細(xì)胞毒性19771977年首次提出大腸埃希菌可引起出血性腹瀉年首次提出大腸埃希菌可引起出血性腹瀉19831983年命名為腸出血性大腸年命名為腸出血性大腸埃希埃希菌（菌（EHECEHEC）19821982年美國首次分離年美國首次分離O157O157：H7H7大腸埃希菌大腸埃希菌最具代表性最具代表性人類因食入消毒不完全的牛奶、牛肉等而感染人類因食入消毒不完全的牛奶、牛肉等而感染19991999年至年至20002000年在我國江蘇、安徽、河南等省發(fā)生年在我國江蘇、安徽、河南等省發(fā)生了較大規(guī)模的暴發(fā)流行了較大規(guī)模的暴發(fā)流行19961996年日本大坂地區(qū)暴發(fā)流行年日本大坂地區(qū)暴發(fā)流行目

10、前目前O157O157感染已成為一個(gè)世界性的衛(wèi)生問題，美感染已成為一個(gè)世界性的衛(wèi)生問題，美 國、加拿大、日本、瑞典及我國等國家先后將其作為國、加拿大、日本、瑞典及我國等國家先后將其作為法定報(bào)告?zhèn)魅静》ǘ▓?bào)告?zhèn)魅静⌒卢F(xiàn)傳染?。╡merging infectious disease）O157：H7大腸埃希菌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-1 -1出血性結(jié)腸炎出血性結(jié)腸炎 鮮血樣便鮮血樣便 腹部痙攣性疼痛腹部痙攣性疼痛 低燒或不發(fā)燒低燒或不發(fā)燒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-2 -2溶血性尿毒綜合癥溶血性尿毒綜合癥（hemolytic uremichemolytic uremic syndrome syndrome，HUSHU

11、S） 血小板減少血小板減少 溶血性貧血溶血性貧血 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭多數(shù)發(fā)生于兒童和老人急性腹瀉數(shù)天或多數(shù)發(fā)生于兒童和老人急性腹瀉數(shù)天或1-21-2周后周后血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜 血小板減少血小板減少 溶血性貧血溶血性貧血 腎功能異常（血尿、蛋白尿等）腎功能異常（血尿、蛋白尿等） 神經(jīng)系統(tǒng)損害（頭痛神經(jīng)系統(tǒng)損害（頭痛. .輕度癱瘓輕度癱瘓. .昏迷昏迷) ) 病死率高病死率高, ,主要發(fā)生在成年人，尤其老年人。主要發(fā)生在成年人，尤其老年人。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-3 -3新新 進(jìn)進(jìn) 展展 1.1.志賀毒素志賀毒素(stx(stx) )用于治療某些腫瘤用于治療某些腫瘤

12、2.2.頭孢菌素、喹諾酮類抗生素殺菌頭孢菌素、喹諾酮類抗生素殺菌同時(shí)也增加了同時(shí)也增加了StxStx釋放；釋放；3.3.最新研究表明，羅紅霉素可抑制最新研究表明，羅紅霉素可抑制EHECEHEC并抑制并抑制StxStx釋放釋放腸集聚性大腸埃希菌腸集聚性大腸埃希菌（enteroaggregativeenteroaggregative E.coliE.coli,EAEC,EAEC）致病機(jī)制：質(zhì)粒介導(dǎo)呈磚塊狀集聚黏附于致病機(jī)制：質(zhì)粒介導(dǎo)呈磚塊狀集聚黏附于腸黏膜上皮細(xì)胞，阻止液體吸收腸黏膜上皮細(xì)胞，阻止液體吸收引起嬰兒持續(xù)性腹瀉，脫水引起嬰兒持續(xù)性腹瀉，脫水1.1.臨床細(xì)菌檢查臨床細(xì)菌檢查致病性大腸埃希

13、菌需血清學(xué)試驗(yàn)鑒定型別致病性大腸埃希菌需血清學(xué)試驗(yàn)鑒定型別 2.2.衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查以以“大腸菌群數(shù)大腸菌群數(shù)”作為飲水、食品等糞便作為飲水、食品等糞便污染的指標(biāo)之一污染的指標(biāo)之一 在環(huán)境和食品衛(wèi)生學(xué)上，常被用作糞便污染的檢測指標(biāo)在環(huán)境和食品衛(wèi)生學(xué)上，常被用作糞便污染的檢測指標(biāo) 3 3個(gè)大腸菌群個(gè)大腸菌群/1L/1L飲水飲水 5 5個(gè)大腸菌群個(gè)大腸菌群/100ml/100ml果汁飲料果汁飲料衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo) 大腸菌群指數(shù)大腸菌群指數(shù)我國的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：我國的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：第二節(jié)第二節(jié) 志志 賀賀 菌菌 屬屬(Shigella)通稱痢疾桿菌（通稱痢疾桿菌（dysentery bacter

14、iumdysentery bacterium）人類細(xì)菌性痢疾的主要病原菌人類細(xì)菌性痢疾的主要病原菌細(xì)菌性痢疾是一種常見病，流行于發(fā)展細(xì)菌性痢疾是一種常見病，流行于發(fā)展 中國家中國家1.G1.G直桿菌直桿菌 有菌毛有菌毛 無鞭毛無鞭毛動(dòng)力-(痢疾桿菌)動(dòng)力+(大腸桿菌)不產(chǎn)生不產(chǎn)生H H2 2S S葡萄糖發(fā)酵管葡萄糖發(fā)酵管乳糖發(fā)酵管乳糖發(fā)酵管SSSS平板上呈平板上呈無色半透明菌落無色半透明菌落SS培養(yǎng)基未接種管大腸桿菌生長管結(jié)果：葡萄糖 +乳糖 -動(dòng)力 -H2S -痢疾桿菌生長管無動(dòng)力為要點(diǎn)！雙糖鐵培養(yǎng)基3.O3.O抗原（分類依據(jù)）包括群和型特異性抗原抗原（分類依據(jù)）包括群和型特異性抗原 菌種菌

15、種 群群 型型 亞型亞型l痢疾志賀菌痢疾志賀菌 A 1A 110 8a10 8a、8b8b、8c8cl福氏志賀菌福氏志賀菌 B 1B 16 6、 1a1a、1b1b、2a 2a 、2b2b x x，y y變型變型 3a3a、3b3b、3c3c、4a4a、4b4bl鮑氏志賀菌鮑氏志賀菌 C 1C 118 18 l宋內(nèi)志賀菌宋內(nèi)志賀菌 D 1D 14.4.抵抗力弱抵抗力弱 對熱、酸敏感對熱、酸敏感 糞便標(biāo)本立即送檢糞便標(biāo)本立即送檢!對抗生素敏感對抗生素敏感, , 但易形成抗藥性但易形成抗藥性 污染物品及瓜果、蔬菜存活污染物品及瓜果、蔬菜存活10-2010-20天天1.1.侵襲力侵襲力( (與膿血粘

16、液便有關(guān)）與膿血粘液便有關(guān)）( (一一) )致致 病病 物物 質(zhì)質(zhì)2.2.內(nèi)毒素（與菌痢癥狀有關(guān)）內(nèi)毒素（與菌痢癥狀有關(guān)）破壞腸粘膜破壞腸粘膜-膿血粘液便膿血粘液便腸壁植物神經(jīng)系統(tǒng)腸壁植物神經(jīng)系統(tǒng)-腹痛腹痛、里急后重里急后重 發(fā)熱發(fā)熱, ,中毒性休克中毒性休克3.3.外毒素外毒素: :志賀毒素志賀毒素 SxtSxt A A群志賀菌群志賀菌型和型和型產(chǎn)生型產(chǎn)生, ,介導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷損傷, ,導(dǎo)致溶血性尿毒綜合征導(dǎo)致溶血性尿毒綜合征(HUS)(HUS)痢疾桿菌的侵襲力痢疾桿菌的侵襲力侵襲力和內(nèi)毒素作用局部腸黏膜侵襲力和內(nèi)毒素作用局部腸黏膜導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致腸黏膜上皮

17、細(xì)胞損傷腸壁形成潰瘍腸壁形成潰瘍膿血粘液便膿血粘液便痢疾桿菌引起細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起細(xì)菌性痢疾( (二二) )所致疾病所致疾病1.1.細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 - -夏秋季節(jié)腸道傳染病夏秋季節(jié)腸道傳染病 傳染病流行三環(huán)節(jié)傳染病流行三環(huán)節(jié)傳染源：病人和傳染源：病人和帶菌者帶菌者傳播途徑：糞傳播途徑：糞-口途徑口途徑易感者易感者: : 人類易感人類易感, , 敏感性較高敏感性較高2.2.臨床類型臨床類型急性菌痢急性菌痢慢性菌痢慢性菌痢急性中毒性菌?。ǘ嘁娦海┘毙灾卸拘跃。ǘ嘁娦海o癥狀帶菌者無癥狀帶菌者中毒性痢疾病人中毒性痢疾病人？( (二二) )細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 ( (三三) )快速診斷

18、法快速診斷法免疫熒光菌球法、協(xié)同凝集試驗(yàn)、分子生物學(xué)方法免疫熒光菌球法、協(xié)同凝集試驗(yàn)、分子生物學(xué)方法（一）標(biāo)本采送（一）標(biāo)本采送 1.1.服藥前取膿、血或粘液樣糞便服藥前取膿、血或粘液樣糞便 2.2.糞便應(yīng)新鮮糞便應(yīng)新鮮, , 及時(shí)送檢及時(shí)送檢 3.3.中毒性菌痢者可取肛拭中毒性菌痢者可取肛拭( (二二) )特異性預(yù)防特異性預(yù)防 口服減毒活疫苗口服減毒活疫苗(SIgA(SIgA) )減毒突變株減毒突變株; ;雜交株雜交株; ;營養(yǎng)缺陷減毒株?duì)I養(yǎng)缺陷減毒株( (一一) )非特異性預(yù)防非特異性預(yù)防 食品和水衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測食品和水衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測( (三三) )治療治療早診斷、早隔離、早治療早診斷、早隔離、早

19、治療 第第 三三 節(jié)節(jié) 沙沙 門門 菌菌 屬屬 （Salmonella） 李李 秀秀 真真微生物學(xué)教研室微生物學(xué)教研室近近25002500種血清型種血清型對人致病對人致病 傷寒沙門菌傷寒沙門菌 副傷寒沙門菌副傷寒沙門菌 腸熱癥腸熱癥 （甲型、肖氏、希氏）（甲型、肖氏、希氏）對動(dòng)物致病對動(dòng)物致病鼠傷寒沙門菌鼠傷寒沙門菌 豬霍亂沙門菌豬霍亂沙門菌 食物中毒食物中毒 腸炎沙門菌腸炎沙門菌 敗血癥敗血癥一、生物學(xué)性狀形態(tài)染色形態(tài)染色革蘭陰性直桿菌革蘭陰性直桿菌周身鞭毛周身鞭毛有菌毛有菌毛無芽胞無芽胞無莢膜無莢膜動(dòng)力實(shí)驗(yàn) 生化反應(yīng)與培養(yǎng)生化反應(yīng)與培養(yǎng)SSSS瓊脂培養(yǎng)基瓊脂培養(yǎng)基形成乳糖不發(fā)酵菌落形成乳糖

20、不發(fā)酵菌落產(chǎn)硫化氫菌株產(chǎn)硫化氫菌株可形成中心黑色菌落?？尚纬芍行暮谏?。雙糖鐵培養(yǎng)基，雙糖鐵培養(yǎng)基，葡萄糖葡萄糖 + +乳糖乳糖-,-,動(dòng)力動(dòng)力+ +，硫化氫硫化氫+/-;+/-;除傷寒桿菌除傷寒桿菌對葡萄糖不產(chǎn)氣外對葡萄糖不產(chǎn)氣外均產(chǎn)酸產(chǎn)氣均產(chǎn)酸產(chǎn)氣( (與大腸埃希菌與大腸埃希菌志賀菌區(qū)別志賀菌區(qū)別) )尿素酶試驗(yàn)?zāi)蛩孛冈囼?yàn)(-)與變形桿菌區(qū)別與變形桿菌區(qū)別變形桿菌變形桿菌( (左左) ) 沙門菌沙門菌( (右右) )生化反應(yīng)生化反應(yīng)對沙門菌種的鑒定有重要意義對沙門菌種的鑒定有重要意義抗原構(gòu)造抗原構(gòu)造抵抗力較差較差對膽鹽、煌綠耐受力較其他腸道菌強(qiáng)對膽鹽、煌綠耐受力較其他腸道菌強(qiáng)水中具生命力

21、水中具生命力（一）致（一）致 病病 物物 質(zhì)質(zhì)1 1、侵襲力：侵襲小腸末端的、侵襲力：侵襲小腸末端的M M細(xì)胞，突細(xì)胞，突破破M M細(xì)胞進(jìn)入其下的吞噬細(xì)胞，被吞噬細(xì)胞進(jìn)入其下的吞噬細(xì)胞，被吞噬并在其中繁殖，為不完全吞噬，可擴(kuò)散。并在其中繁殖，為不完全吞噬，可擴(kuò)散。2 2、內(nèi)毒素：發(fā)熱、休克等。、內(nèi)毒素：發(fā)熱、休克等。3 3、腸毒素：與食物中毒有關(guān)。、腸毒素：與食物中毒有關(guān)。（二）所（二）所 致致 疾疾 病病特點(diǎn)：特點(diǎn)：（1 1）兩次菌血癥）兩次菌血癥（2 2）以全身中毒癥狀為主）以全身中毒癥狀為主（3 3）發(fā)病）發(fā)病2-32-3周，病菌從糞便和尿中周，病菌從糞便和尿中 排出排出（4 4）1%-

22、5%1%-5%患者轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀帶菌患者轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀帶菌 者，膽囊儲菌（重要傳染源）者，膽囊儲菌（重要傳染源）2 2、食物中毒、食物中毒3 3、敗血癥、敗血癥4 4、無癥狀帶菌者、無癥狀帶菌者 傷傷 寒寒 瑪瑪 麗麗（三）免（三）免 疫疫 性性標(biāo)本采集、分離培養(yǎng)鑒定腸熱癥按不同病程取標(biāo)本腸熱癥按不同病程取標(biāo)本( (血液、骨髓液、尿液、糞便）血液、骨髓液、尿液、糞便）食物中毒取糞便、嘔吐物、殘余食物敗血癥取血液三三 微微 生生 物物 學(xué)學(xué) 檢檢 查查血液、骨髓 增菌培養(yǎng)（膽汁葡萄糖肉湯）3535 24-48h 24-48h糞、尿、殘余食物等 增菌培養(yǎng) （GN肉湯） 分離培養(yǎng)（血平板、 SS）3535 18-24h 18-24h挑取可疑菌落初步鑒定非糞便標(biāo)本:染色、觸酶、氧化酶硝酸鹽還原、KIAKIA、MIUMIU、IMViCIMViC、賴氨酸脫羧酶、沙門菌屬多價(jià)血清糞便標(biāo)本:KIAKIA、 MIUMIU、IMViCIMViC、沙門菌屬多價(jià)血清最后鑒定全套生化反應(yīng)單價(jià)因子血清分析菌群、菌型其它檢測方法：1、檢測核酸：PCR、基因探針2、檢測抗原：SPA協(xié)同凝集、ELISA等3、檢測抗體：肥達(dá)試驗(yàn)帶菌者檢測篩查實(shí)驗(yàn)Vi抗體1：10，為可疑 帶菌者確診實(shí)驗(yàn)反復(fù)取糞便、膽汁、尿液 分離培養(yǎng)環(huán)丙氟哌酸傷寒Vi莢膜多糖疫苗四、防四、防 治治 原原 則則