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新版多管齊下,,綜合施策,統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管新格局匯編
多管齊下 綜合施策 統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局 202x年是醫(yī)療保障工作組建運行、融合發(fā)展、艱辛探索、整體發(fā)力的第一年。一年來，我們?nèi)嫱瓿牲h政機構(gòu)改革各項任務，牢牢牽住基金監(jiān)管這個“牛鼻子”，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，醫(yī)保基金支出過快的勢頭得到了初步遏制, 定點醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)自律意識有所提高，醫(yī)?；鹬С鲱I(lǐng)域違規(guī)亂象得到了有效整治，醫(yī)?；鸹旧暇S持了當年收支平衡。
一、抓機制建設，構(gòu)建基金監(jiān)管責任體系。圍繞加強定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理，從制度機制建設入手，引導定點醫(yī)院進一步優(yōu)化醫(yī)保機構(gòu)設
2、置，將醫(yī)保辦和醫(yī)務科適當合并，配齊配強核查力量，確保醫(yī)療機構(gòu)在目錄使用、規(guī)范服務、病歷初審方面認識一致、目標同向。同時，明確要求醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)從崗位職責、業(yè)務流程、稽核規(guī)程、財務管理、信息管理等5個方面，認真梳理查找醫(yī)保基金管理運行內(nèi)部風險隱患，進一步健全完善監(jiān)督制衡機制，避免了一人多崗、崗位失控。抓住即將啟動的鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)改革時機，積極匯報銜接，爭取在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會服務中心”單設醫(yī)保專干，解決基層在政策宣傳、待遇落實、醫(yī)保扶貧等方面的“短腿”問題，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底的醫(yī)保工作體系。
二、抓協(xié)議管理，構(gòu)建重點指標管控體系。針對目前醫(yī)保政策法規(guī)尚不健全、醫(yī)保行政執(zhí)法缺乏法律依據(jù)的
3、實際，堅持把履行醫(yī)保服務協(xié)議作為加強基金監(jiān)管的有力抓手，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商談判，進一步細化硬化醫(yī)保服務協(xié)議的具體內(nèi)容和服務標準，重點在分級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、總額包干、次均費用、三個占比、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)使用、違規(guī)行為認定處理等重點管控指標方面進行細化和約定，推動和促進醫(yī)療機構(gòu)中規(guī)中矩開展醫(yī)療服務。一年來，我們以“兩定”機構(gòu)為主要檢查對象，查處掛床住院71人，藥師掛名、脫崗、無職業(yè)資格證10人，串換藥品20家，下發(fā)整改通知書67份，預警通知書13份，召開告誡約談會議14次，階段性暫停結(jié)算系統(tǒng)24家，追回醫(yī)保資金77.71萬元。同時，嚴格落實縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額包干，扣減縣內(nèi)定點
4、醫(yī)療機構(gòu)超協(xié)議使用醫(yī)保資金202x.98萬元，并且明確界定了超支責任，“不能騙”的監(jiān)管態(tài)勢基本形成。
三、抓審核檢查，構(gòu)建依法依規(guī)懲處機制。按照“現(xiàn)場檢查全覆蓋、病歷初審復審全覆蓋、費用撥付審核全覆蓋”的要求，在全面加強日常監(jiān)督檢查的同時，緊緊抓住我市國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市的機遇，借助集中整治漠視侵害群眾利益突出問題的有利時機，積極探索基金監(jiān)管創(chuàng)新方式，取得了明顯成效。特別是去年7月和12月，按照市局的統(tǒng)一部署，引入第三方評估機構(gòu)分2次對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)202x年所有住院病歷進行了全面審核評估，嚴格落實了 告誡約談、限期整改、追回費用、2-5倍扣款等監(jiān)管措施。經(jīng)測算對
5、比，違規(guī)病歷比例由上半年的71.06%下降到了年底的34.72%，全縣城鄉(xiāng)居民平均住院率由上半年的36.08%下降到了年底的22.15 %，建檔立卡貧困人口平均住院率由年初的77%下降到了年底的39.46%。同時，認真落實醫(yī)?；饘ｍ椫卫砺?lián)席會議制度，協(xié)調(diào)衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管、巡察等部門共同參與醫(yī)?；鹇?lián)動綜合監(jiān)管，全年開展聯(lián)合治理行動5次，查處超范圍執(zhí)業(yè)、隨意劃價、串換藥品及服務項目、基金管理使用不規(guī)范等13個問題，“不敢騙”的監(jiān)管格局初步形成。
四、抓行業(yè)自律，構(gòu)建誠信管理目標體系。一方面，堅持“黨管醫(yī)院”，邀請組織紀檢部門約談定點醫(yī)療機構(gòu)黨組織負責人，引導定點醫(yī)療機構(gòu)提高政
6、治站位，增強大局意識，扛起社會責任，加強誠信建設和行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用。另一方面，堅持把加強醫(yī)保醫(yī)師管理作為規(guī)范醫(yī)療服務行為和醫(yī)?；鸸芾硎褂玫牡谝坏狸P(guān)口，在各種場合、各類會議上呼吁開展“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動，不斷加強醫(yī)保醫(yī)師教育管理。同時，按照《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師工作規(guī)則》，進一步明確了醫(yī)保醫(yī)師準入、執(zhí)業(yè)的基本條件，完成了醫(yī)保醫(yī)師的推薦、篩選、確定、入庫工作，簽訂了目標責任書和崗位承諾書，嚴格落實積分管理和獎懲激勵措施，切實守住守好醫(yī)?；鹗褂玫淖钋把仃嚨兀安幌腧_”的思想自覺逐步增強。
五、抓經(jīng)辦規(guī)范，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效服務體系。結(jié)合深化“四辦”改革的要求，以
7、解決群眾辦事的堵點難點問題為突破口，以提供優(yōu)質(zhì)公共服務、最大程度便民利民為著力點，認真部署開展“減證便民”行動。全面梳理匯總醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務辦理事項、所需證明材料和手續(xù)，逐項編制辦事指南、受理條件、辦理流程、辦理時限及咨詢監(jiān)督方式，該合并的合并，該精簡的精簡，該取消的取消，最大程度減層級、減程序、減環(huán)節(jié)，堅決杜絕“循環(huán)證明” “重復證明”，確保辦事群眾“最多跑一次”。與此同時，進一步規(guī)范窗口服務行為，著力推行“首問負責制、全程代理制、一次性告知制、限時辦結(jié)制、服務承諾制、政務公開制、責任追究制，亮身份、亮承諾、亮標準，公開辦事程序、公開辦事依據(jù)、公開辦事時限、公開辦事結(jié)果”“七制三亮四公開”工作法，推進了醫(yī)保經(jīng)辦工作的規(guī)范化、程序化、標準化，醫(yī)保上訪事項明顯減少，群眾滿意度不斷提升。
成績只能說明過去，202x年市醫(yī)保扶貧攻堅之年，也是國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點之年，我們將迎難而上，為全市醫(yī)保事業(yè)增光添彩。
新版多管齊下,,綜合施策,統(tǒng)籌構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局匯編
