一例腦外傷患者病例討論課件

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1、*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,完整版課件,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,完整版課件,*,ICU,病例討論,1,完整版課件,ICU病例討論1完整版課件,病例資料,患者胡某，住院號：,2017021267,，女，,61,歲，,2017,年,11,月,1,日因“車禍致頭部外傷后昏迷約半小時”入院，入科時體溫,36.5,，脈搏,65,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，血壓,164/97mmHg,，昏迷，,GCS,評分,6,分，口吐白沫，左側(cè)眉弓上緣可見一直徑約,4cm,血腫，左眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳

2、孔不等大，左側(cè)直徑約,2mm,，右側(cè)直徑約,3mm,，對光反射減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平，腹肌無緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音消失，四肢未見明顯畸形及反?；顒?，左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)外踝可見皮膚挫傷，左側(cè)肢體肌力,2,級，右側(cè)肢體肌力,0,級，四肢肌張力減低，生理反射消失，未引出病理征。,輔助檢查：急診頭顱,CT,示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)少量出血。上腹部,CT,未見明顯外傷性改變。,2,完整版課件,病例資料患者胡某，住院號：2017021267，女，61歲，,病例資料,診斷：,II,級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)出血，彌漫性軸索損傷，頭皮血腫。,2017-11-1

3、-22,：,56,患者復(fù)查頭顱,CT,提示顱內(nèi)出血增加，行急診開顱手術(shù),.,2017-11-2-04,：,00,患者術(shù)畢返回病房，患者昏迷，已行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約,2mm,，右側(cè)直徑約,4mm,，對光反射減弱，四肢未見明顯畸形及反?；顒?，肌張力減低，生理反射消失。,修正診斷：,III,級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血。,2017-11-8,患者血糖高至,26mmol/L,動脈血氣示高鈉,高鉀,停用含鈉液體,給予胰島素降血糖及降血鉀治療。,3,完整版課件,病例資料診斷：II級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱

4、內(nèi)出血，彌漫,病例資料,2017-11-9,患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入外一科繼續(xù)治療。,2017-11-15,患者深昏迷，,GCS,評分,5,分，呼吸急促，經(jīng)皮血氧飽和度,80%,以下，血壓偏低，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約,3mm,，左側(cè)直徑約,2mm,，對光反射減弱，頭部骨窗壓力不高，手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊，轉(zhuǎn)入,ICU,繼續(xù)治療。,目前診斷：,1.III,級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血,2.,肺部感染并雙側(cè)胸腔積液，呼吸衰竭,3.,高鉀高鈉血癥,4.,休克原因待查：低血容量性？感染性？,4,

5、完整版課件,病例資料2017-11-9患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入外一科繼續(xù)治,病例資料,2017-11-16,患者深昏迷，,GCS,評分,5,分，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度,95%,以下，血壓偏低依賴升壓藥物維持。,2017-11-17-13:45,患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,血壓大劑量升壓藥物仍難以維持,無自主呼吸，心跳驟停，經(jīng)搶救半小時以上，患者仍未恢復(fù)自主心跳及呼吸，行床邊心電圖示：全心停搏。搶救無效，遂宣布臨床死亡。死亡出院。,5,完整版課件,病例資料2017-11-16患者深昏迷，GCS評分5分，持續(xù),病例資料,死亡原因,1.III,級腦外

6、傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、腦室系統(tǒng)積血,2.,肺部感染并雙側(cè)胸腔積液,3.,呼吸循環(huán)衰竭,4.,代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒,死亡診斷：,1.III,級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、腦室系統(tǒng)積血,2.,肺挫傷,3.,肺部感染并雙側(cè)胸腔積液,4.,急性腎衰竭,5.,呼吸循環(huán)衰竭,5.,高鉀高鈉血癥,6.,高血糖，高滲狀態(tài),7.,代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒,8.,低蛋白血癥,9.,貧血,6,完整版課件,病例資料死亡原因1.III級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血,相關(guān)解剖知識,大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額

7、葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是視覺刺激的主要中心，因此被稱為視覺皮層。顳葉：主要處理聽覺刺激，由許多處理聽覺、語言和某方面記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺、壓力、溫度和疼痛等知覺，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計劃、情感、問題解決，以及部分的語言和運動（運動皮層）有關(guān)。,7,完整版課件,相關(guān)解剖知識大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。外側(cè),相關(guān)解剖知識,8,完整版課件,相關(guān)解剖知識8完整版課件,相關(guān)解剖知識,9,完整版課件,相關(guān)解剖知識9完整版課件,GCS,評分,GCS評分，指的是格拉斯哥昏迷

8、指數(shù)的評估，其中有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面。其三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。,10,完整版課件,GCS評分GCS評分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估，其中有睜,GCS,評分量表,睜眼反應(yīng),言語反應(yīng),運動反應(yīng),正常睜眼,回答正確5,遵命運動6,呼喚睜眼,回答錯誤4,定位運動5,刺痛睜眼,含混不清,肢體回縮4,無反應(yīng),唯有聲嘆,肢體屈曲,無反應(yīng),肢體過伸2,無反應(yīng),11,完整版課件,GCS評分量表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼回答,GCS,評分,輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分

9、到8分。得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。,按,GCS,評分將腦損傷分輕、中、重度。,13-15,分為輕度腦損傷，,8-12,為中度腦損傷，,3-7,分為中度腦損傷。,但,GCS,評分不能用于,5,歲以下兒童，且易受失語、四肢癱瘓、保留人工氣道等因素影響。,12,完整版課件,GCS評分輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分,護理問題,1,、意識障礙,2,、清理呼吸道無效,3,、組織灌注不足,4,、有皮膚完整性受損的危險,5,、營養(yǎng)低于機體需要,6,、感染,7,、其他并發(fā)癥：誤吸,13,完整版課件,護理問題1、意識障礙13完整版課

10、件,護理措施,-,意識障礙,1,密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無腦疝的先兆癥狀，如有異常及時配合醫(yī)生給予處理,2,保持病人體位舒適,，,一般予,頭部抬高15,-30度,。翻身拍背,2h,一次。,3,保持呼吸道通暢,，,給予吸氧，必要時吸痰,。,4,預(yù)防繼發(fā)性損傷。（,1,）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（,2,）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天,3,次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚,1,次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎,。,5,做好生活,護理。,14,完整版課件,護理措施-意識障礙1 密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等,護理措施,-,清理呼吸道無效,1,、及時

11、吸痰，根據(jù)患者痰液性質(zhì)選擇合適的濕化方式（呼吸過濾器或者濕化灌）。,2,、定時翻身扣背，常規(guī)床頭抬高,3045,度。,3,、必要時請醫(yī)生協(xié)助行纖維支氣管鏡吸痰。,4,、新風(fēng)系統(tǒng),24,小時開啟、吸頂式空氣消毒機每天定時消毒,2,次，定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣，保證病室內(nèi)空氣質(zhì)量。,5,、限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員，謝絕上呼吸道感染的人員進入。,15,完整版課件,護理措施-清理呼吸道無效1、及時吸痰，根據(jù)患者痰液性質(zhì)選擇,組織灌注不足,1,、及早建立有效的靜脈通道，開放兩條或以上的靜脈通道。一般選用粗而直的大血管留置套管針，必要時留置中心靜脈導(dǎo)管以保障擴容治療和各類藥物的及時使用。,2,

12、、嚴密監(jiān)測患者生命體征，特別是注意心率、血壓、體溫、尿量的變化，及時反饋給醫(yī)生，快速準確的執(zhí)行醫(yī)囑。,3,、嚴格控制補液速度，一般原則是先快后慢，但還需注意個體差異?？傊a液的同時必需根據(jù)各項檢測指標隨時調(diào)整輸液速度及評估補液效果，并注意患者有無肺水腫及心衰的臨床表現(xiàn)。,4,、在使用血管活性藥物的過程中，注意雙泵輸注，減少血管活性藥物的停泵時間。,5,、嚴密觀察用藥后的各種不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)套管針周圍皮膚有紅腫熱痛等炎性反應(yīng)，應(yīng)及時拔除，并予,25%50%,的硫酸鎂濕敷。如是血管活性藥物外滲，可立即用含酚妥拉明,5mg,的生理鹽水,1015ml,充分清潤注射，擴張血管，解除周圍血管痙攣，改善微循

13、環(huán)。并用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水,50ml+,酚妥拉明,40mg,）濕敷或者,25%,硫酸鎂濕敷，減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死，或者予喜療妥軟膏涂抹針眼周圍處皮膚。,16,完整版課件,組織灌注不足1、及早建立有效的靜脈通道，開放兩條或以上的靜脈,1,、及時清理患者分泌物，保持受壓皮膚干凈清潔，避免分泌物刺激皮膚。,2,、定時為患者翻身，睡氣墊床，骨突窿處墊軟枕，減少局部皮膚受壓。,3,、,根據(jù)壓瘡危險因素評估單要求對患者進行準確評估，,每班觀察患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理，必要時予減壓貼保護受壓皮膚。,4,、加強營養(yǎng)支持。開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)從胃管輸注，后因經(jīng)濟上

14、原因改為奶粉鼻飼。,護理措施,-,有皮膚完整性受損的危險,17,完整版課件,1、及時清理患者分泌物，保持受壓皮膚干凈清潔，避免分泌物刺激,護理措施,-,營養(yǎng)低于機體需要,1,、充分評估患者營養(yǎng)狀況及經(jīng)濟狀況。,2,、準確記錄患者出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。,3,、嚴格按照醫(yī)囑給予胃腸營養(yǎng)。予腸內(nèi)營養(yǎng),500ml+,丙胺酰谷胺酰,100ml,鼻飼，后來予奶粉,125g,注胃每日四次，以及靜脈給予氨基酸,+,脂肪乳補充營養(yǎng)。,18,完整版課件,護理措施-營養(yǎng)低于機體需要1、充分評估患者營養(yǎng)狀況及經(jīng)濟狀,護理措施,-,感染,1,、所有操作嚴格執(zhí)行無菌原則。,2,、嚴格按照醫(yī)院三管監(jiān)測管理規(guī)范管理氣

15、管、尿管及中心靜脈導(dǎo)管。,3,、,注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。,4,、嚴密監(jiān)測患者生命體征，按醫(yī)囑要求留取痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)標本。,19,完整版課件,護理措施-感染1、所有操作嚴格執(zhí)行無菌原則。19完整版課件,護理措施,-,誤吸,1,、常規(guī)床頭抬高,30-45,度，防止返流誤吸。,2,、胃腸營養(yǎng)前評估胃潴留情況，每班抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量,200ml,，,可維持原速度輸注，如潴留量,200ml,，,應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。根據(jù)情況選擇合適的速度。,3,、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時要遵循又少到多，有低濃度到高濃度

16、的原則，鼻飼結(jié)束后保持半臥位,30-60,分鐘，禁止翻身扣背，防止返流。,4,、在執(zhí)行易引起患者嗆咳的操作時暫停胃腸營養(yǎng)（如纖維支氣管鏡吸痰）。,20,完整版課件,護理措施-誤吸1、常規(guī)床頭抬高30-45度，防止返流誤吸。,我科優(yōu)勢,環(huán)境管理,空氣凈化的病室,普通病房時應(yīng)安置在單人房間,并每日用消毒液擦拭地面,2,次,定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣,限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員,進入病室應(yīng)戴好口罩、帽子,謝絕上呼吸道感染的人員進入,注意保持病室溫度在,25,0,C,，濕度在,55,65%,21,完整版課件,我科優(yōu)勢環(huán)境管理空氣凈化的病室21完整版課件,我科優(yōu)勢,關(guān)于人工氣道的管理,齊全的氣道護理設(shè)備：,負壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。,各種型號的呼吸機、合適型號的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。,吸痰管,人工氣道壓力監(jiān)測設(shè)備：氣囊壓力表,22,完整版課件,我科優(yōu)勢關(guān)于人工氣道的管理齊全的氣道護理設(shè)備：22完整版課,我科優(yōu)勢,氣管切開氣囊管理,氣囊壓力要求,氣管的毛細血管壓力在,20,30mmHg,達,22mmHg,時對氣管血流具有損傷作用,在,37mmHg,時可完全阻斷血流