老年腎功能與用藥課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四

2、級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,老年腎功能與用藥,(ppt),老年腎功能與用藥(ppt),腎小球的老年改變,隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù),(,腎皮質外帶,),逐漸增多,正常成人,30,歲后,25%,出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬,腎小球毛細血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等,40,歲以后，腎小球濾過率,(GFR),每,10,年減少,810ml/mi

3、n,腎小球的老年改變隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù)(腎皮質外帶)逐漸,管腔擴張,空泡樣變性,腎小管萎縮,腎間質體積增加間質纖維化,炎細胞浸潤,40,歲后，功能性腎小管組織按,1%/,年速度遞減，近曲腎小管體積明顯縮小,腎小管間質,的老年改變,管腔擴張腎小管萎縮炎細胞浸潤40歲后，功能性腎小管組織按1%,洋蔥皮樣改變,粥樣硬化改變,內膜增殖性改變,腎血管的老年改變,腎小球出入球小動脈的透明樣變性,腎直小、弓型、小葉間動脈硬化,（“洋蔥皮樣改變”）,葉間動脈可以出現(xiàn)內膜增殖性硬化,腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變,洋蔥皮樣改變粥樣硬化改變內膜增殖性改變腎血管的老年改變腎小球,中國腎臟病學，,2008,腎功能

4、評價方法,價廉、安全及簡便性,準確性,血清肌酐,血清肌酐,倒數(shù),計算的肌酐清除率,肌酐清除率,同位素腎圖,菊粉清除率,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,中國腎臟病學，2008腎功能評價方法價廉、安全及簡便性準確性,各年齡段血清肌酐基線值,mg/dl(,mol/L),年齡,(,歲,),男性 女性,20,24 1.3(115)1.0(88),25,29 1.2(106)1.0(88),30,39 1.2(106)0.9(80),40,54 1.1(97)0.9(80),55,65 1.1(97)0.8(71),65 1.0(88)0.8(71),老年腎功能的評

5、價,各年齡段血清肌酐基線值mg/dl(mol/L)老年腎功,老年腎功能與用藥課件,老年人腎功能的估算,估算,GFR,(ml/min),估算,GFR,血清肌酐,血清肌酐,(mmol/L),年齡（歲）,Acta Med Scand 1974;196:517-20,老年人腎功能的估算估算 GFR 估算 GFR血清肌酐血清肌,Cockcroft-Gault,：,CrCl=(140-,年齡,)(,體重,)(0.85,女性,)/72Scr(mg/dl),標準簡化,MDRD,：,eGFR=186Scr(mg/dl),-1.154,年齡,-0.203,(0.742,女性,),改良,Chinese MDRD,：

6、,e,GFR=186Scr(mg/dl),-1.154,年齡,-0.203,(0.742,女性,),中國人,1.233,CKD-EPI:,eGFR=a(Scr/b)c(0.993),年齡,a:Black F=166,M=163;White/other F=144,M=141,b:F=0.7,M=0.9,c:F Scr0.7mg/dl=-0.329,Scr0.7mg/dl=-1.209;,M Scr0.9mg/dl=-0.411,Scr0.9mg/dl=-1.209,腎功能估算的公式計算方法,Cockcroft-Gault：腎功能估算的公式計算方法,Am J Geriatr Pharmacoth

7、er,2008,6:153,年齡對腎功能估算的影響,Am J Geriatr Pharmacother,200,腎功能損傷,早期診斷的生物標記物,血液：,胱蛋白酶抑制劑,C(,胱抑素,Cystatin C),中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白,(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL),尿液,:,NGAL,、,IL-18,、,KIM-1,腎功能損傷早期診斷的生物標記物 血液：,胱蛋白酶抑制劑,C,（,Cystatin C,）,評價,GFR,理想的血清學介質？,分子量小,攜帶正電荷,自由通透腎小球基底膜,被近曲小管重吸收且被完全代謝,無腎小管

8、的分泌,在組織中產生的速率恒定,排出只受,GFR,的影響,不受性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等其他因素干擾,與血肌酐相比，,Cystatin C,可更敏感、有效地反映腎功能的改變，為臨床早期診治提供條件。,有研究提示血清中,Cystatin C,的水平作為預測老年心血管疾病患者發(fā)生心血管事件和死亡危險的指標比血清肌酐值更為敏感。,N Engl J Med,2005;352:2049-60,胱蛋白酶抑制劑C（Cystatin C）,Kidney Int,2006;70:199,203,心臟手術后尿中,IL-18,和,NGAL,的變化,Kidney Int,2006;70:19920

9、3心臟手,生物指標 檢測對象 檢測時間,(H),臨床應用,血清胱抑素 腎小球損傷,12-14 ,尿胱抑素 近端腎小管損傷,NA,尿,IL-18,近端腎小管損傷,4-6,尿,KIM-1,近端腎小管損傷,12-24,血清,NGAL,近端腎小管損傷,2-4 ,尿,NGAL,近端腎小管損傷,2-4 ,Curr Opin Crit Care,2007,13:638,644,腎功能損傷早期診斷的生物標記物,生物指標 檢測對象,腎功能的臨床評價,美國糖尿病協(xié)會建議使用,CG,公式評估糖尿病患者的腎功能，認為其可靠和費用低廉，但是,CG,公式可能高估,CKD,患者,GFR,英國,CKD,防治指南中推薦使用,M

10、DRD,公式，認為其對,CKD,患者,GFR,的估算比,Ccr,或,CG,公式更準確，尤其是改良后的,CKD-EPI,公式在評估腎功能以及估算藥物劑量方面優(yōu)于,CG,公式,最近的一項研究發(fā)現(xiàn)對于伴有營養(yǎng)不良和炎癥狀況的老年患者，采用體表面積校正的,CG,公式評估,GFR,比采用,MDRD,或是基于,Cystatin C,的公式更為精確有效,腎功能的臨床評價美國糖尿病協(xié)會建議使用CG公式評估糖尿病患者,以上所有公式的推導過程中，均未涵蓋大樣本的老年人資料，對老年人，尤其是中國老年人腎功能的評估可能存在較大的偏差,在臨床實踐中，單憑某一種,Ccr,或,GFR,的測定方法是難以正確評估老年腎臟功能改

11、變的,在目前尚無更精確的評估方法出現(xiàn)之前，我們建議在臨床上可以采用以上,23,種方法對患者的腎功能進行綜合評估,老年腎功能的評價,以上所有公式的推導過程中，均未涵蓋大樣本的老年人資料，對老年,老年人藥物代謝的變化,年齡對許多藥物的效應、代謝、劑量和毒副作用均有非常明顯的影響,老年人的,GFR,明顯降低，藥物清除能力減退，引起藥物的蓄積,老年人肝臟對藥物進行分解代謝的酶活性降低,老年人血漿蛋白結合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應增加,老年人體內脂肪所占比例相對增加，親脂性藥物容易在脂肪內蓄積,老年人往往多種疾病同時存在，常需要用多種藥物同時治療，藥物不良反應的發(fā)生率明顯增加,最重要的是腎臟清除

12、率的降低對老年患者藥物使用的安全性和治療劑量具有明顯的影響。大多數(shù)藥物清除率的降低與腎功能的減退基本相當，許多藥物都需要根據(jù)患者的腎功能狀況調整劑量。,老年人藥物代謝的變化年齡對許多藥物的效應、代謝、劑量和毒副作,腎功能不全藥物的減量原則,藥物維持量,減為正常量,給藥間隔,時間延長,輕度受損,2/3-1/2,1.5-2,倍,中度受損,1/2-1/5,2-5,倍,重度受損,1/5-1/10,5-10,倍,腎功能不全藥物的減量原則 藥物維持量給藥間隔輕度受損2/3-,減量法：,藥物維持量,=,正常劑量,/,患者,Scr(mg/dl),延長間隔時間法,給藥間隔時間,=,正常人用藥間隔時間,(h),患

13、者,Scr(mg/dl),減量,+,延長間隔時間法：,延長間隔時間法在一天中保持藥物有效濃度時間往往較減量法為短，可影響危重病人的治療，為確保血藥濃度在高峰濃度與,1/2,高峰濃度的范圍之間，最好：,每,1.5,個藥物半衰期（患者,Scr31.5,）給藥,1,次,每次給予正常量的,1/2,腎功能不全時藥物用量的計算,減量法：腎功能不全時藥物用量的計算,Ann Acad Med Singapore,2009,38:1095,ACEI,類降壓藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等,腎功能損害時需要調節(jié)劑量或避免使用的部分藥物,降尿酸藥物：別嘌呤醇、秋水仙堿、苯溴馬隆等,降血脂藥物：貝特類調脂藥物等,

14、降糖藥物：阿卡波糖、胰島素、二甲雙胍、磺脲類,利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑等,各類抗生素,Ann Acad Med Singapore,2009,38,控制血壓和蛋白尿達標,首選,ARB/ACEI,最佳降壓劑量,利尿劑,CCB,阻滯劑,增加,ARB/ACEI,劑量,至最大耐受劑量,聯(lián)合,ACEI/ARB,+,+,+,+,+,血壓,達標,蛋白尿,達標,Kidney Int 2005;99Suppl,S52-56,Kidney Int,2003;64:1947-1955,控制血壓和蛋白尿達標首選ARB/ACEI利尿劑CCB阻滯,降壓藥物,ACEI,在輕度腎功能降低的患者中應用是安全的,先從低劑量

15、開始，小心根據(jù)病情增加劑量,最好選用經(jīng)肝、腎雙通道排泄的藥物,監(jiān)測腎功能和血鉀濃度的變化,（,NKF,的臨床指南推薦對,GFR,60ml/min,，血鉀,4.5mmol/L,的所有患者，在服用,ACEI,類藥物,4-12,周之間均需嚴密監(jiān)測腎功能和血鉀濃度的變化，如用藥后,Scr,升高超過基礎狀態(tài)的,50%,或絕對值超過,2.5mg/dl,，應停藥,）,大多數(shù),ARB,通常主要是在肝內代謝和清除的，在腎功能減退時不需要調整劑量,降壓藥物ACEI在輕度腎功能降低的患者中應用是安全的,RASi,在腎功能不全患者中的應用,估算,GFR,下降水平,015%,15%30%,30%50%,50%,ACEI

16、/ARB,劑量調整,不需,不需,減量,停藥,建議監(jiān)測,GFR,頻率,常規(guī),10,14,天后復查，如仍在,15%,30%,值內，繼續(xù)監(jiān)測,每,5,7,天復查直至恢復至,30%,以內,每,5,7,天復查直至恢復至,15%,以內,評估,GFR,下降原因,不需,不需,需要,需要,出現(xiàn),GFR,下降后的處理及監(jiān)測,K/DOKI,（,Kidney,Disease,Outcome,Quality,Initiative,）,2002,RASi在腎功能不全患者中的應用估算GFR下降水平015%,肝腎雙通道排泄的,ACEI,隨著腎功能的下降，福辛普利肝臟排泄的調節(jié)情況,腎臟清除 肝臟清除,正?；颊?腎臟受損,輕度,中度,重度,100%50 0 50 100%,藥物通過肝臟和腎臟的清除率,Hui KK et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67,Singhvi SM et al.Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15,51,49,63,37,79,21,85,15,肝腎雙通道排泄的ACEI隨著腎功能的下降，福辛普利肝臟排泄的,利尿劑的作用部位,