保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)典,案,案例,分,分析,人生保險(xiǎn)案例,1,案例,一,一,合,合同,雙,雙方,均,均存,在,在明,顯,顯的,過,過失,，,，,都,都應(yīng),當(dāng),當(dāng)承,擔(dān),擔(dān)一,定,定的,責(zé),責(zé)任,一、案例,2003,年,年6月12日，投,保,保人宋某(時(shí)年35歲)為,自,自己投保,終,終身保險(xiǎn),，,，保額10萬元，,年,年繳保費(fèi)8 400元，繳,費(fèi),費(fèi)期間20年；附,加,加住院醫(yī),療,療保險(xiǎn)2,萬,萬，受益,人,人

2、為其妻,子,子和兒子,。,。健康告,知,知部分均,作,作否認(rèn)回,答,答，告知,既,既往身體,健,健康。被,保,保險(xiǎn)人出,具,具了某衛(wèi),生,生院的體,檢,檢報(bào)告，,意,意見為“,身,身體健康,”,”。保險(xiǎn),公,公司遂以,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)體承,保,保，合同,生,生效時(shí)間,為,為2003年6月20日。,2004,年,年5月3,日,日，宋某,的,的妻子向,保,保險(xiǎn)公司,報(bào),報(bào)案，稱,宋,宋某因身,體,體不適三,個(gè),個(gè)月前到,某,某市醫(yī)院,檢,檢查并住,院,院，經(jīng)診,斷,斷為肝硬,化,化，不治,身,身故，故,申,申請保險(xiǎn),金,金。,接到此案,后,后，保險(xiǎn),理,理賠人員,進(jìn),進(jìn)行了認(rèn),真,真的分析,，,，發(fā)現(xiàn)一,

3、些,些疑點(diǎn)：,（,（1）被,保,保險(xiǎn)人購,買,買終身壽,險(xiǎn),險(xiǎn)不足一,年,年即出險(xiǎn),，,，是偶然,嗎,嗎？（2,）,）肝硬化,是,是肝病變,發(fā),發(fā)展過程,的,的終末階,段,段，一般,是,是由病毒,性,性肝炎、,酒,酒精肝或,其,其他肝類,的,的疾病經(jīng),過,過長期演,變,變而形成,的,的慢性病,。,。它的形,成,成需要較,長,長時(shí)間，,應(yīng),應(yīng)有較長,的,的病史，,不,不會(huì)突然,爆,爆發(fā)，而,此,此案的發(fā),生,生顯得太,過,過突然。,針對上述,疑,疑點(diǎn)，理,賠,賠人員隨,即,即到醫(yī)院,進(jìn),進(jìn)行調(diào)查,，,，得知被,保,保險(xiǎn)人確,系,系因身體,不,不適入院,治,治療，但,既,既往無任,何,何特殊病,史

4、,史，也沒,有,有對被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人不利,的,的主訴。,公,公司理賠,人,人員沒有,輕,輕易放棄,，,，繼續(xù)深,入,入到被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人居住,地,地了解，,到,到生活環(huán),境,境中調(diào)查,訪,訪問。得,知,知被保險(xiǎn),人,人曾于2003年5月向公,安,安部門申,請,請姓名變,更,更，更改,為,為現(xiàn)用名,。,。至此案,情,情發(fā)生重,大,大轉(zhuǎn)折，,以,以此為突,破,破口再到,其,其他醫(yī)院,調(diào),調(diào)查時(shí)，,理,理賠人員,終,終于發(fā)現(xiàn),幾,幾份患者,姓,姓名為被,保,保險(xiǎn)人原,名,名的住院,病,病例，其,地,地址，聯(lián),系,系人均與,此,此次出險(xiǎn),的,的被保險(xiǎn),人,人相同，,由,由此可以,證,證明病例,既,既為被保

5、,險(xiǎn),險(xiǎn)人的。,根,根據(jù)病例,顯,顯示被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人幾年,前,前便被確,認(rèn),認(rèn)患有病,毒,毒性肝炎,，,，而不是,像,像他在投,保,保單上聲,明,明的那樣,為,為健康體,。,。,據(jù)此，,并,并依據(jù),保險(xiǎn),法,法第17條,第,第2款,規(guī),規(guī)定：,“,“投保,人,人故意,隱,隱瞞事,實(shí),實(shí)，不,履,履行如,實(shí),實(shí)告知,義,義務(wù)的,，,，或者,因,因過失,未,未履行,如,如實(shí)告,知,知義務(wù),，,，足以,影,影響投,保,保人決,定,定是否,同,同意承,保,保或者,提,提高保,險(xiǎn),險(xiǎn)費(fèi)率,的,的，保,險(xiǎn),險(xiǎn)人有,權(quán),權(quán)解除,保,保險(xiǎn)合,同,同?！?保,保險(xiǎn)公,司,司以投,保,保人故,意,意不履,行,行如

6、實(shí),告,告知義,務(wù),務(wù)為由,，,，于2004,年,年7月3日做,出,出拒賠,且,且不退,還,還保險(xiǎn),費(fèi),費(fèi)的決,定,定。,受益人,不,不服，,將,將保險(xiǎn),公,公司告,上,上法庭,，,，要求,按,按合同,約,約定給,付,付保險(xiǎn),金,金。,庭審中,，,，原告,聲,聲稱在,辦,辦理投,保,保手續(xù),填,填寫相,關(guān),關(guān)表格,時(shí),時(shí)，代,理,理人并,沒,沒有向,他,他們進(jìn),行,行詳細(xì),說,說明，,很,很多內(nèi),容,容他們,都,都不知,道,道，代,理,理人就,叫,叫他們,在,在簽名,欄,欄中簽,名,名，并,沒,沒有詢,問,問他們,“,“過去,五,五年內(nèi),是,是否因,疾,疾病或,受,受傷住,院,院或手,術(shù),術(shù)”

7、等,問,問題住,過,過醫(yī)院,。,。因此,她,她認(rèn)為,：,：“保,險(xiǎn),險(xiǎn)公司,在,在與投,保,保人簽,訂,訂終身,保,保險(xiǎn)合,同,同時(shí)未,盡,盡說明,義,義務(wù)，,明,明顯存,在,在過失,。,。況且,保,保險(xiǎn)公,司,司采用,的,的是格,式,式條款,，,，根據(jù),合同,法,法第39條,及,及保,險(xiǎn),險(xiǎn)法,第,第17,條,條規(guī)定,，,，保險(xiǎn),公,公司的,代,代理人,不,不但不,提,提請投,保,保人注,意,意免除,或,或限制,其,其責(zé)任,的,的條款,，,，也未,對,對有關(guān),條,條款予,以,以說明,，,，由此,所,所產(chǎn)生,的,的法律,后,后果是,該,該保險(xiǎn),合,合同中,有,有關(guān)責(zé),任,任免除,條,條款不,能

8、,能產(chǎn)生,法,法律效,力,力。同,時(shí),時(shí)，投,保,保人不,存,存在故,意,意隱瞞,事,事實(shí)、,不,不履行,如,如實(shí)告,知,知義務(wù),的,的問題,。,?！钡?等,等。,被告保險(xiǎn)公,司,司除陳述前,面,面據(jù)賠的理,由,由外，還提,供,供了下列的,佐,佐證：,（1）保險(xiǎn),人,人作為年收,入,入僅2萬元,的,的普通員工,，,，家中又有,妻,妻子兒子需,要,要撫養(yǎng)，居,然,然每年花費(fèi)8 400,元,元來購買保,險(xiǎn),險(xiǎn)，作為保,險(xiǎn),險(xiǎn)行業(yè)并不,十,十分發(fā)達(dá)、,人,人們保險(xiǎn)意,識(shí),識(shí)普遍較低,的,的中國來說,，,，這點(diǎn)實(shí)在,有,有違常理。,（2）保險(xiǎn),公,公司在簽訂,合,合同時(shí)，可,以,以說是已經(jīng),盡,盡到了

9、說明,義,義務(wù)的。作,為,為具有完全,民,民事行為能,力,力的投保人,宋,宋某親筆簽,名,名，表示已,認(rèn),認(rèn)可條款的,免,免除責(zé)任，,并,并應(yīng)對投保,單,單的有關(guān)告,知,知內(nèi)容的真,實(shí),實(shí)性負(fù)責(zé)。,（3）被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人清楚知,道,道自己所患,的,的肝炎病情,，,，并曾在多,家,家醫(yī)院檢查,并,并治療該病,，,，但在投保,單,單中對這一,重,重大實(shí)事及,健,健康告知要,求,求刻意淡化,，,，只字不提,。,。還制造出,來,來體檢結(jié)果,正,正常的報(bào)告,。,。明顯被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人未履行,如,如實(shí)告知義,務(wù),務(wù)，嚴(yán)重影,響,響了保險(xiǎn)公,司,司決定是否,承,承保及以什,么,么費(fèi)率方式,承,承保。有騙,保,保

10、的嫌疑，,嚴(yán),嚴(yán)重違法了,保,保險(xiǎn)合同的,最,最大誠信原,則,則。,（4）被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人在35,歲,歲這樣的年,紀(jì),紀(jì)堅(jiān)持去戶,籍,籍部門更改,姓,姓名，且無,特,特殊理由。,這,這個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi),力,力的不合理,舉,舉動(dòng)還發(fā)生,在,在投保之前,不,不久，這明,顯,顯含有逃避,保,保險(xiǎn)公司將,來,來進(jìn)行病史,核,核查的動(dòng)機(jī),，,，意在隱瞞,其,其肝炎病史,，,，帶病投保,。,。,法院最后判,決,決：原告和,被,被告雙方均,存,存在明顯的,過,過失，都應(yīng),當(dāng),當(dāng)承擔(dān)一定,的,的責(zé)任，判,定,定被告給付,原,原告5萬元,保,保險(xiǎn)金。,你如何看待,此,此案例？,答案要點(diǎn)：,1、當(dāng)事人,存,存在的過失,：,

11、：,被保險(xiǎn)人：,是,是屬于有意,識(shí),識(shí)的帶病投,保,保，是一樁,周,周密策劃的,騙,騙賠案。,保險(xiǎn)公司：,保,保險(xiǎn)公司在,核,核保過程中,存,存在嚴(yán)重的,過,過失。,2、判決結(jié),果,果的合理性,及,及主要依據(jù),：,：,結(jié),果,果,合,合,理,理,，,，,這,這,是,是,一,一,起,起,典,典,型,型,的,的,由,由,代,代,理,理,人,人,違,違,規(guī),規(guī),操,操,作,作,，,，,核,核,保,保,人,人,過,過,失,失,疏,疏,忽,忽,和,和,投,投,保,保,人,人,不,不,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,引,引,起,起,的,的,比,比,較,較,復(fù),復(fù),雜,雜,的,的,賠,賠,案,案,。,。,主

12、,要,要,依,依,據(jù),據(jù),：,：,投,投,保,保,人,人,不,不,履,履,行,行,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,風(fēng),風(fēng),險(xiǎn),險(xiǎn),的,的,情,情,景,景,，,，,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,在,在,核,核,保,保,環(huán),環(huán),節(jié),節(jié),上,上,存,存,在,在,很,很,大,大,的,的,疏,疏,漏,漏,，,，,才,才,導(dǎo),導(dǎo),致,致,了,了,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,需,需,要,要,承,承,擔(dān),擔(dān),賠,賠,償,償,責(zé),責(zé),任,任,。,。,3,、,、,業(yè),業(yè),務(wù),務(wù),啟,啟,示,示,：,：,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,在,在,代,代,理,理,人,人,管,管,理,理,上,上,存,存,在,在,很,很

13、,大,大,的,的,疏,疏,漏,漏,之,之,處,處,，,，,應(yīng),應(yīng),加,加,大,大,核,核,保,保,風(fēng),風(fēng),險(xiǎn),險(xiǎn),控,控,制,制,。,。,投,保,保,人,人,的,的,體,體,檢,檢,不,不,能,能,免,免,除,除,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,義,義,務(wù),務(wù),，,，,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng),承,承,擔(dān),擔(dān),一,一,定,定,的,的,責(zé),責(zé),任,任,。,。,某,縣,縣,毛,毛,紡,紡,廠,廠,女,女,工,工,朱,朱,某,某,，,，,因,因,戀,戀,愛,愛,受,受,刺,刺,激,激,，,，,兩,兩,次,次,自,自,殺,殺,未,未,遂,遂,，,，,經(jīng),經(jīng),醫(yī),醫(yī),生,生,診,診,斷,斷,為,為,“,“,抑,抑

14、,郁,郁,性,性,精,精,神,神,病,病,”,”,。,。,治,治,愈,愈,出,出,院,院,后,后,的,的,朱,朱,某,某,，,，,并,并,無,無,異,異,常,常,行,行,為,為,，,，,只,只,是,是,變,變,得,得,比,比,以,以,前,前,更,更,加,加,郁,郁,郁,郁,寡,寡,歡,歡,，,，,常,常,常,常,獨(dú),獨(dú),自,自,苦,苦,苦,苦,思,思,索,索,，,，,似,似,有,有,所,所,想,想,，,，,偶,偶,爾,爾,流,流,露,露,出,出,悲,悲,觀,觀,厭,厭,世,世,的,的,情,情,緒,緒,。,。,一,一,個(gè),個(gè),廠,廠,休,休,日,日,，,，,朱,朱,某,某,乘,乘,母,母,親,親

15、,外,外,出,出,買,買,菜,菜,之,之,機(jī),機(jī),，,，,撕,撕,床,床,單,單,結(jié),結(jié),成,成,繩,繩,索,索,，,，,懸,懸,梁,梁,自,自,盡,盡,。,。,從,從,失,失,戀,戀,到,到,死,死,亡,亡,為,為,時(shí),時(shí),僅,僅,僅,僅,三,三,個(gè),個(gè),月,月,。,。,經(jīng),查,查,，,，,三,三,年,年,前,前,朱,朱,某,某,投,投,保,保,了,了20,年,年,期,期,簡,簡,易,易,人,人,身,身,險(xiǎn),險(xiǎn)10,份,份,，,，,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),金,金,額,額4000,元,元,，,，,每,每,月,月,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),費(fèi),費(fèi),由,由,縣,縣,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,委,委,托,托,毛

16、,毛,紡,紡,廠,廠,的,的,財(cái),財(cái),會(huì),會(huì),人,人,員,員,從,從,工,工,資,資,中,中,扣,扣,除,除,，,，,其,其,間,間,并,并,無,無,欠,欠,交,交,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),費(fèi),費(fèi),的,的,紀(jì),紀(jì),錄,錄,。,。,朱,朱,某,某,死,死,后,后,，,，,她,她,的,的,母,母,親,親,以,以,受,受,益,益,人,人,的,的,身,身,份,份,向,向,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,遞,遞,交,交,了,了,索,索,賠,賠,申,申,請,請,，,，,要,要,求,求,給,給,付,付4000,元,元,的,的,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),金,金,。,。,接到,索,索賠,申,申請,后,后，,保,保險(xiǎn),公,公司,進(jìn),進(jìn)行,了,了認(rèn),真,真的,討,討論,，,，認(rèn),為,為：,朱,朱某,是,是一,個(gè),個(gè)正,常,常人,，,，因,為,為她,能,能正,常,常上,班,班，,有,有一,點(diǎn),點(diǎn)輕,微,微的,精,精神,抑,抑郁,癥,癥，,并,并不,影,影響,她,她的,思,思維,能,能力,，,，否,則,則，,她,她就,不,不會(huì),選,選擇,家,家中,無,無人,的,的時(shí),候,候自,殺,殺，,并,并且,作,作的,有,有條,不,不紊,。