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保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析

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保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,保險(xiǎn),經(jīng),經(jīng)典,案,案例,分,分析,人生保險(xiǎn)案例,1,案例,一,一,合,合同,雙,雙方,均,均存,在,在明,顯,顯的,過(guò),過(guò)失,,,,,都,都應(yīng),當(dāng),當(dāng)承,擔(dān),擔(dān)一,定,定的,責(zé),責(zé)任,一、案例,2003,年,年6月12日,投,保,保人宋某(時(shí)年35歲)為,自,自己投保,終,終身保險(xiǎn),,,,保額10萬(wàn)元,,年,年繳保費(fèi)8 400元,繳,費(fèi),費(fèi)期間20年;附,加,加住院醫(yī),療,療保險(xiǎn)2,萬(wàn),萬(wàn),受益,人,人為其妻,子,子和兒子,。,。健康告,知,知部分均,作,作否認(rèn)回,答,答,告知,既,既往身體,健,健康。被,保,保險(xiǎn)人出,具,具了某衛(wèi),生,生院的體,檢,檢報(bào)告,,意,意見為“,身,身體健康,”,”。保險(xiǎn),公,公司遂以,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)體承,保,保,合同,生,生效時(shí)間,為,為2003年6月20日。,2004,年,年5月3,日,日,宋某,的,的妻子向,保,保險(xiǎn)公司,報(bào),報(bào)案,稱,宋,宋某因身,體,體不適三,個(gè),個(gè)月前到,某,某市醫(yī)院,檢,檢查并住,院,院,經(jīng)診,斷,斷為肝硬,化,化,不治,身,身故,故,申,申請(qǐng)保險(xiǎn),金,金。,接到此案,后,后,保險(xiǎn),理,理賠人員,進(jìn),進(jìn)行了認(rèn),真,真的分析,,,,發(fā)現(xiàn)一,些,些疑點(diǎn):,(,(1)被,保,保險(xiǎn)人購(gòu),買,買終身壽,險(xiǎn),險(xiǎn)不足一,年,年即出險(xiǎn),,,,是偶然,嗎,嗎?(2,),)肝硬化,是,是肝病變,發(fā),發(fā)展過(guò)程,的,的終末階,段,段,一般,是,是由病毒,性,性肝炎、,酒,酒精肝或,其,其他肝類,的,的疾病經(jīng),過(guò),過(guò)長(zhǎng)期演,變,變而形成,的,的慢性病,。,。它的形,成,成需要較,長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間,,應(yīng),應(yīng)有較長(zhǎng),的,的病史,,不,不會(huì)突然,爆,爆發(fā),而,此,此案的發(fā),生,生顯得太,過(guò),過(guò)突然。,針對(duì)上述,疑,疑點(diǎn),理,賠,賠人員隨,即,即到醫(yī)院,進(jìn),進(jìn)行調(diào)查,,,,得知被,保,保險(xiǎn)人確,系,系因身體,不,不適入院,治,治療,但,既,既往無(wú)任,何,何特殊病,史,史,也沒,有,有對(duì)被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人不利,的,的主訴。,公,公司理賠,人,人員沒有,輕,輕易放棄,,,,繼續(xù)深,入,入到被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人居住,地,地了解,,到,到生活環(huán),境,境中調(diào)查,訪,訪問(wèn)。得,知,知被保險(xiǎn),人,人曾于2003年5月向公,安,安部門申,請(qǐng),請(qǐng)姓名變,更,更,更改,為,為現(xiàn)用名,。,。至此案,情,情發(fā)生重,大,大轉(zhuǎn)折,,以,以此為突,破,破口再到,其,其他醫(yī)院,調(diào),調(diào)查時(shí),,理,理賠人員,終,終于發(fā)現(xiàn),幾,幾份患者,姓,姓名為被,保,保險(xiǎn)人原,名,名的住院,病,病例,其,地,地址,聯(lián),系,系人均與,此,此次出險(xiǎn),的,的被保險(xiǎn),人,人相同,,由,由此可以,證,證明病例,既,既為被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人的。,根,根據(jù)病例,顯,顯示被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人幾年,前,前便被確,認(rèn),認(rèn)患有病,毒,毒性肝炎,,,,而不是,像,像他在投,保,保單上聲,明,明的那樣,為,為健康體,。,。,據(jù)此,,并,并依據(jù),保險(xiǎn),法,法第17條,第,第2款,規(guī),規(guī)定:,“,“投保,人,人故意,隱,隱瞞事,實(shí),實(shí),不,履,履行如,實(shí),實(shí)告知,義,義務(wù)的,,,,或者,因,因過(guò)失,未,未履行,如,如實(shí)告,知,知義務(wù),,,,足以,影,影響投,保,保人決,定,定是否,同,同意承,保,?;蛘?提,提高保,險(xiǎn),險(xiǎn)費(fèi)率,的,的,保,險(xiǎn),險(xiǎn)人有,權(quán),權(quán)解除,保,保險(xiǎn)合,同,同?!?保,保險(xiǎn)公,司,司以投,保,保人故,意,意不履,行,行如實(shí),告,告知義,務(wù),務(wù)為由,,,,于2004,年,年7月3日做,出,出拒賠,且,且不退,還,還保險(xiǎn),費(fèi),費(fèi)的決,定,定。,受益人,不,不服,,將,將保險(xiǎn),公,公司告,上,上法庭,,,,要求,按,按合同,約,約定給,付,付保險(xiǎn),金,金。,庭審中,,,,原告,聲,聲稱在,辦,辦理投,保,保手續(xù),填,填寫相,關(guān),關(guān)表格,時(shí),時(shí),代,理,理人并,沒,沒有向,他,他們進(jìn),行,行詳細(xì),說(shuō),說(shuō)明,,很,很多內(nèi),容,容他們,都,都不知,道,道,代,理,理人就,叫,叫他們,在,在簽名,欄,欄中簽,名,名,并,沒,沒有詢,問(wèn),問(wèn)他們,“,“過(guò)去,五,五年內(nèi),是,是否因,疾,疾病或,受,受傷住,院,院或手,術(shù),術(shù)”等,問(wèn),問(wèn)題住,過(guò),過(guò)醫(yī)院,。,。因此,她,她認(rèn)為,:,:“保,險(xiǎn),險(xiǎn)公司,在,在與投,保,保人簽,訂,訂終身,保,保險(xiǎn)合,同,同時(shí)未,盡,盡說(shuō)明,義,義務(wù),,明,明顯存,在,在過(guò)失,。,。況且,保,保險(xiǎn)公,司,司采用,的,的是格,式,式條款,,,,根據(jù),合同,法,法第39條,及,及保,險(xiǎn),險(xiǎn)法,第,第17,條,條規(guī)定,,,,保險(xiǎn),公,公司的,代,代理人,不,不但不,提,提請(qǐng)投,保,保人注,意,意免除,或,或限制,其,其責(zé)任,的,的條款,,,,也未,對(duì),對(duì)有關(guān),條,條款予,以,以說(shuō)明,,,,由此,所,所產(chǎn)生,的,的法律,后,后果是,該,該保險(xiǎn),合,合同中,有,有關(guān)責(zé),任,任免除,條,條款不,能,能產(chǎn)生,法,法律效,力,力。同,時(shí),時(shí),投,保,保人不,存,存在故,意,意隱瞞,事,事實(shí)、,不,不履行,如,如實(shí)告,知,知義務(wù),的,的問(wèn)題,。,?!钡?等,等。,被告保險(xiǎn)公,司,司除陳述前,面,面據(jù)賠的理,由,由外,還提,供,供了下列的,佐,佐證:,(1)保險(xiǎn),人,人作為年收,入,入僅2萬(wàn)元,的,的普通員工,,,,家中又有,妻,妻子兒子需,要,要撫養(yǎng),居,然,然每年花費(fèi)8 400,元,元來(lái)購(gòu)買保,險(xiǎn),險(xiǎn),作為保,險(xiǎn),險(xiǎn)行業(yè)并不,十,十分發(fā)達(dá)、,人,人們保險(xiǎn)意,識(shí),識(shí)普遍較低,的,的中國(guó)來(lái)說(shuō),,,,這點(diǎn)實(shí)在,有,有違常理。,(2)保險(xiǎn),公,公司在簽訂,合,合同時(shí),可,以,以說(shuō)是已經(jīng),盡,盡到了說(shuō)明,義,義務(wù)的。作,為,為具有完全,民,民事行為能,力,力的投保人,宋,宋某親筆簽,名,名,表示已,認(rèn),認(rèn)可條款的,免,免除責(zé)任,,并,并應(yīng)對(duì)投保,單,單的有關(guān)告,知,知內(nèi)容的真,實(shí),實(shí)性負(fù)責(zé)。,(3)被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人清楚知,道,道自己所患,的,的肝炎病情,,,,并曾在多,家,家醫(yī)院檢查,并,并治療該病,,,,但在投保,單,單中對(duì)這一,重,重大實(shí)事及,健,健康告知要,求,求刻意淡化,,,,只字不提,。,。還制造出,來(lái),來(lái)體檢結(jié)果,正,正常的報(bào)告,。,。明顯被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人未履行,如,如實(shí)告知義,務(wù),務(wù),嚴(yán)重影,響,響了保險(xiǎn)公,司,司決定是否,承,承保及以什,么,么費(fèi)率方式,承,承保。有騙,保,保的嫌疑,,嚴(yán),嚴(yán)重違法了,保,保險(xiǎn)合同的,最,最大誠(chéng)信原,則,則。,(4)被保,險(xiǎn),險(xiǎn)人在35,歲,歲這樣的年,紀(jì),紀(jì)堅(jiān)持去戶,籍,籍部門更改,姓,姓名,且無(wú),特,特殊理由。,這,這個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi),力,力的不合理,舉,舉動(dòng)還發(fā)生,在,在投保之前,不,不久,這明,顯,顯含有逃避,保,保險(xiǎn)公司將,來(lái),來(lái)進(jìn)行病史,核,核查的動(dòng)機(jī),,,,意在隱瞞,其,其肝炎病史,,,,帶病投保,。,。,法院最后判,決,決:原告和,被,被告雙方均,存,存在明顯的,過(guò),過(guò)失,都應(yīng),當(dāng),當(dāng)承擔(dān)一定,的,的責(zé)任,判,定,定被告給付,原,原告5萬(wàn)元,保,保險(xiǎn)金。,你如何看待,此,此案例?,答案要點(diǎn):,1、當(dāng)事人,存,存在的過(guò)失,:,:,被保險(xiǎn)人:,是,是屬于有意,識(shí),識(shí)的帶病投,保,保,是一樁,周,周密策劃的,騙,騙賠案。,保險(xiǎn)公司:,保,保險(xiǎn)公司在,核,核保過(guò)程中,存,存在嚴(yán)重的,過(guò),過(guò)失。,2、判決結(jié),果,果的合理性,及,及主要依據(jù),:,:,結(jié),果,果,合,合,理,理,,,,,這,這,是,是,一,一,起,起,典,典,型,型,的,的,由,由,代,代,理,理,人,人,違,違,規(guī),規(guī),操,操,作,作,,,,,核,核,保,保,人,人,過(guò),過(guò),失,失,疏,疏,忽,忽,和,和,投,投,保,保,人,人,不,不,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,引,引,起,起,的,的,比,比,較,較,復(fù),復(fù),雜,雜,的,的,賠,賠,案,案,。,。,主,要,要,依,依,據(jù),據(jù),:,:,投,投,保,保,人,人,不,不,履,履,行,行,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,風(fēng),風(fēng),險(xiǎn),險(xiǎn),的,的,情,情,景,景,,,,,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,在,在,核,核,保,保,環(huán),環(huán),節(jié),節(jié),上,上,存,存,在,在,很,很,大,大,的,的,疏,疏,漏,漏,,,,,才,才,導(dǎo),導(dǎo),致,致,了,了,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,需,需,要,要,承,承,擔(dān),擔(dān),賠,賠,償,償,責(zé),責(zé),任,任,。,。,3,、,、,業(yè),業(yè),務(wù),務(wù),啟,啟,示,示,:,:,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,在,在,代,代,理,理,人,人,管,管,理,理,上,上,存,存,在,在,很,很,大,大,的,的,疏,疏,漏,漏,之,之,處,處,,,,,應(yīng),應(yīng),加,加,大,大,核,核,保,保,風(fēng),風(fēng),險(xiǎn),險(xiǎn),控,控,制,制,。,。,投,保,保,人,人,的,的,體,體,檢,檢,不,不,能,能,免,免,除,除,如,如,實(shí),實(shí),告,告,知,知,義,義,務(wù),務(wù),,,,,應(yīng),應(yīng),當(dāng),當(dāng),承,承,擔(dān),擔(dān),一,一,定,定,的,的,責(zé),責(zé),任,任,。,。,某,縣,縣,毛,毛,紡,紡,廠,廠,女,女,工,工,朱,朱,某,某,,,,,因,因,戀,戀,愛,愛,受,受,刺,刺,激,激,,,,,兩,兩,次,次,自,自,殺,殺,未,未,遂,遂,,,,,經(jīng),經(jīng),醫(yī),醫(yī),生,生,診,診,斷,斷,為,為,“,“,抑,抑,郁,郁,性,性,精,精,神,神,病,病,”,”,。,。,治,治,愈,愈,出,出,院,院,后,后,的,的,朱,朱,某,某,,,,,并,并,無(wú),無(wú),異,異,常,常,行,行,為,為,,,,,只,只,是,是,變,變,得,得,比,比,以,以,前,前,更,更,加,加,郁,郁,郁,郁,寡,寡,歡,歡,,,,,常,常,常,常,獨(dú),獨(dú),自,自,苦,苦,苦,苦,思,思,索,索,,,,,似,似,有,有,所,所,想,想,,,,,偶,偶,爾,爾,流,流,露,露,出,出,悲,悲,觀,觀,厭,厭,世,世,的,的,情,情,緒,緒,。,。,一,一,個(gè),個(gè),廠,廠,休,休,日,日,,,,,朱,朱,某,某,乘,乘,母,母,親,親,外,外,出,出,買,買,菜,菜,之,之,機(jī),機(jī),,,,,撕,撕,床,床,單,單,結(jié),結(jié),成,成,繩,繩,索,索,,,,,懸,懸,梁,梁,自,自,盡,盡,。,。,從,從,失,失,戀,戀,到,到,死,死,亡,亡,為,為,時(shí),時(shí),僅,僅,僅,僅,三,三,個(gè),個(gè),月,月,。,。,經(jīng),查,查,,,,,三,三,年,年,前,前,朱,朱,某,某,投,投,保,保,了,了20,年,年,期,期,簡(jiǎn),簡(jiǎn),易,易,人,人,身,身,險(xiǎn),險(xiǎn)10,份,份,,,,,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),金,金,額,額4000,元,元,,,,,每,每,月,月,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),費(fèi),費(fèi),由,由,縣,縣,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,委,委,托,托,毛,毛,紡,紡,廠,廠,的,的,財(cái),財(cái),會(huì),會(huì),人,人,員,員,從,從,工,工,資,資,中,中,扣,扣,除,除,,,,,其,其,間,間,并,并,無(wú),無(wú),欠,欠,交,交,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),費(fèi),費(fèi),的,的,紀(jì),紀(jì),錄,錄,。,。,朱,朱,某,某,死,死,后,后,,,,,她,她,的,的,母,母,親,親,以,以,受,受,益,益,人,人,的,的,身,身,份,份,向,向,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),公,公,司,司,遞,遞,交,交,了,了,索,索,賠,賠,申,申,請(qǐng),請(qǐng),,,,,要,要,求,求,給,給,付,付4000,元,元,的,的,保,保,險(xiǎn),險(xiǎn),金,金,。,。,接到,索,索賠,申,申請(qǐng),后,后,,保,保險(xiǎn),公,公司,進(jìn),進(jìn)行,了,了認(rèn),真,真的,討,討論,,,,認(rèn),為,為:,朱,朱某,是,是一,個(gè),個(gè)正,常,常人,,,,因,為,為她,能,能正,常,常上,班,班,,有,有一,點(diǎn),點(diǎn)輕,微,微的,精,精神,抑,抑郁,癥,癥,,并,并不,影,影響,她,她的,思,思維,能,能力,,,,否,則,則,,她,她就,不,不會(huì),選,選擇,家,家中,無(wú),無(wú)人,的,的時(shí),候,候自,殺,殺,,并,并且,作,作的,有,有條,不,不紊,。

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