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1、護理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,外三科,,,What：,發(fā)生了什么？,,,漏留取標本,事件類別:未及時執(zhí)行標本留取 時 間:2009年 10月 19日 報告科室: 外三科 發(fā)生地點: NICU 事件描述: 患者入院4天，護士仍未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標本的留取,,,事件經(jīng)過,某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右額顳頂瓣開顱減壓顱內血腫清除術，術后于23:00轉入NICU監(jiān)護治療至2009年10月19日11:30轉出，在轉回普通病房后，病房護士發(fā)現(xiàn)該患者住院4天還尚未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標本的留取，發(fā)現(xiàn)后及時留取標本送檢。,,,事件定性：輕度缺陷,留取標本時間延誤
2、，但沒影響檢查結果為輕度缺陷。,,,SAC嚴重程度評估矩陣表,,,嚴重度分析（SAC）,1.未影響檢查結果 2.偶然發(fā)生，仍有再發(fā)生的可能 3.嚴重度級數(shù)：SAC=4級 4.進行RCA分析,,,15,Why:為什么會發(fā)生？,15,Root Cause Analysis,?,,,,,根本原因分析,,,護理差錯的發(fā)生是由一連串的失誤所造成(乳酪理論),,,近端原因分析,1. N班工作時間長達12小時，容易引起護士疲勞，導致注意力不集中。 2.NICU當天滿床，護理工作量大，容易發(fā)生工作疏忽。 3. 科室環(huán)境嘈雜，易造成護士記憶力下降，一些不明顯的工作細節(jié)不容易被發(fā)現(xiàn)和糾正。,主要內容,1、RCA的
3、概念 2、RCA的主要目標 3、如何進行RCA,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。,RCA起源,RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進”的企業(yè)文化，有效促進了企業(yè)內部對話與團隊協(xié)作。RCA Rt通過對已發(fā)生的事故進行分析調查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過執(zhí)行有效的糾正措施，達到一勞永逸
4、地解決問題，實現(xiàn)“主動性維護”。RCA Rt既能用于作處理突發(fā)的重大事故，又可用于處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。 主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。,概念,根本原因：導致醫(yī)療護理執(zhí)行失效，或其結果不如預期最基本的原因。 根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關系原因的流程。 執(zhí)行偏差： 包括造成非預期及非如所愿的不良結果，包
5、括警訊事件(sentinel events)，也可用于探索跡近錯失（near miss）發(fā)生的原因，作為改善措施重新設計時的依據(jù)。,RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。 藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。 分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料搜集，以建構完整的資料庫。,RCA的核心價值,分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。 找出預防措施的工具。 避免未來類似事件再發(fā)生。 最
6、終成果要產出可行的行動計劃。 營造安全文化的過程之一。,進行RCA的主要目標,是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事? 原因：事情為什么會進行到此地步? （提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄。然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件? （評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。 ）,認識解釋定義,警訊事件 醫(yī)療不良事件 跡
7、近失誤 未造成傷害之異常事件 系統(tǒng)性錯誤,認識解釋定義,警訊事件（護理事故）（SentinelsentinlEventivent ）：系指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下事件： 如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血錯誤導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。,醫(yī)療不良事件 （Adverse Event）（嚴重差錯）,導因于醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成的傷害，并因而導致病人住院時間的延長，或在出院時仍帶有某種程度的殘疾。,未造成傷害之異常事件（一般差錯）,（ No Harm Event） 錯誤或異常事件雖已發(fā)生于病人身上，但是并未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。,
8、跡近錯失（Near Miss）（缺點）,可能導致意外、傷害或疾病，但由于不經(jīng)意或是及時的介入，而使其并未真正的發(fā)生的事件或情況。,系統(tǒng)性錯誤（system errors）,由于不良的技術安排，或組織因素或行政決策，所造成的延遲發(fā)生的不良后果。,冰山理論,Sentinel event：警訊事件 最高層 (非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件 第三層 (醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害) No harm event:未造成傷害之事件 第二層 (錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害) Near miss:跡近錯失 底層 (因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生
9、),,未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害,不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害,,警訊事件非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失,跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生,傷害級數(shù),0級 無傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。 1級中度傷害：不需額外的探視、評估或觀察，僅需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包扎、止血治療。 2級重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。 3級極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。 4級死亡：造成病人死亡,需進行RCA分析的事件,1.警訊事件（Sentinel Event） 2.
10、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件（Medical AdverseEvent）、跡近錯失事件（Near miss）或未釀成傷害之事件（No Harm Event），而院部認為與流程、制度相關者需要進行全面調查謀求時。 3.每月個人相同意外事件發(fā)生達2次以上者。 4.病人發(fā)生意外事件嚴重度達2級以上者。,進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則,,進行階段,第一階段 個案發(fā)生過程（What happened） 第二階段 近端原因為何（What were the most proximate factors ） 第三階段 根本原因的確認即與近端原因相關的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動,第四階段 發(fā)展改善
11、行動 (Develop an action plan ),進行階段,第三階段根本原因的確認 問為什么/如何引起,第二階段 近端原因為何 尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設計等因子分析,第一階段 個案發(fā)生過程 組織RCA小組 定義要解決的問題 資料收集,RCA 執(zhí)行程序,What 理清發(fā)生了什么事情 Why 為什么會發(fā)生 How 剖析原因擬定對策 Action 執(zhí)行改善對策與稽核管制,專案小組 事件描述 事件發(fā)生詳細時間表 比對標準作業(yè)規(guī)范 相關文獻分析 辨識近端原因 測量近端原因 確認根本原因 建議改善方案,RCA與品質改善工具結合程序圖,,,WHAT 界定問題 ?,問題描述
12、法,,,事件發(fā)生,,,事故發(fā)生,品質工具運用,WHY找原因 ? ,HOW 剖析原因擬定對策,ACTION 執(zhí)行改善對策與稽核管制,流程圖/魚骨圖 /因果樹,流程解構法( SIPOC ),管制表,,,,,,,防 止,,,第一階段 ：進行RCA前的準備,對于嚴重之異常事件或警訊事件 步驟一: 組織一個小組(Organize a team） 相關流程之一線工作人員 審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人 最好不超過十人,必要時可多加開放 成員要求具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧 組織者: RCA運作的主要負責人 負責人:與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作 組織RCA小組,第一階段 ：進行RCA前的準
13、備,對于Near miss或輕微之異常事件 可考慮由單一個人進行，如病房護士長 護士長要求：具獨立調查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧,第一階段 ：進行RCA前的準備,步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現(xiàn) “做錯了什么事” “造成的結果” 而不是直接放在“為什么會發(fā)生”。 必須收集哪些資料地點、人員、方法流程、設備、記錄,第一階段 ：進行RCA前的準備,步驟三：事件相關資料收集 作為之后分析的佐證，事件相關資料最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。 資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。,第一階段 ：進行RC
14、A前的準備,RCA的步驟與工具 1.收集與定義問題-收集證據(jù)、整理資料 可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。 2.確認近端原因與根本原因-理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。 3.尋找解決方案-處理結果、改善建議。,第一階段 ：進行RCA前的準備,如何讓事實重現(xiàn)RCA地圖工具 Tabular Timeline時序法 Narrative Chronology記事法 Cause & Effect因果圖 Time/PersonGrids人事表格,記事法,杰西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望 入境美國,等候移植三年,動員多方愛心 2/6某一大人
15、的器官捐獻,幾經(jīng)輾轉,最后找上杰西卡,經(jīng)手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型 2/7-移植手術直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈者為型 n 2/22-二周后杰西卡病逝,時序法,第二階段 ：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后。 可通過畫出時間線和流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結論。 步驟五：列出可能造成事件的病人護理程序及比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關護理技術的流程。,第二階段 ：找出近端原因,需評估：
16、（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認操作程序有無問題。,第二階段 ：找出近端原因,步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類，如下： 人為因素 設備因素 可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 有無其他因素直接影響結果,第二階段 ：找出近端原因,步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效 由資料中找出的指標，需具備： 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷。 可測量性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否
17、符合目標。,第二階段 ：找出近端原因,步驟八：針對近端原因做及時的介入措施 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。,第三階段 ：確認根本原因,步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng) 資訊管理系統(tǒng) 環(huán)境設備管理系統(tǒng) 組織領導及溝通系統(tǒng) 其他,第三階段 ：確認根本原因,如何尋找近端原因與根本原因RCA工具 Five Whys Technique問題樹 Run Charts推移圖 FishboneDiagrams魚骨圖 Brainstorming/Brain頭腦振蕩法,第三階段 ：確認根本原因,步驟十：從系統(tǒng)因素
18、中篩選出根本原因 篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因： 當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ 原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生還？ 答否者為根本原因，答是者為近端原因,第三階段 ：確認根本原因,確認根本原因之秘訣 能清楚看出與錯誤的”因果關系” 盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述 人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果。,第三階段 ：確認根本原因,步驟十一：確認根本原因間的關系 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴
19、重度相當?shù)氖录l(fā)生。,第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃,Find a processprses to improve 尋找可改善的流程 Organizea team that knows the process 組織一個了解該流程的團隊 Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the process 闡明對該流程的認知 Understand causes of process variation,vriein ) 了解該流程產生變數(shù)的原因 Select the process improvement. 選擇改善流程,,Plan the improvemen
20、t and continued data collection. 擬定改善計劃并進行持續(xù)性的資料收集 Do the improvement, data collection and analysis. 進行改善，繼續(xù)資料收集及分析 Check the results and lessons learned from the team effort. 檢查結果及由團隊中學習 Act to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善,RCA應用實務案例,輸血錯誤案例 事件類別: 輸血錯誤 時間
21、: X月 X日下午2點 報告科室: A 病房 發(fā)生地點: XXX 事件描述: 甲護士輸錯了別床病人之血袋,:品質工具運用問題描述,:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹,:品質工具運用流程圖/魚骨圖/因果樹,:品質工具運用流程解構圖,輸血錯誤 SIPOC,:管制表,管制表,報告大綱,專案小組 事件描述 事件發(fā)生詳細時間表 比對標準作業(yè)規(guī)范 相關文獻分析 辨識近端原因 測量近端原因 確認根本原因 建議改善方案,撰寫報告注意事項,1.報告的目的在于學習非處罰。 2.標明撰寫日期。 3.盡可能用條例式。 4.附上調查分析過程之重要圖表。 5.擬定行動計劃書。,RCA成功要素,領導階層的支持與參與 團隊運作的實際功能發(fā)揮 以學習預防再發(fā)生，代替責怪懲罰的文化,醫(yī)療護理工作環(huán)環(huán)相扣！ 醫(yī)療護理安全人人有責！ 任何階段、任何工作人員 都是關鍵！,謝謝！,
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