第二章診斷動脈導(dǎo)管未閉需要作哪些檢查 借鑒內(nèi)容

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1、 第二章 診斷動脈導(dǎo)管未閉需要作哪些檢查 ● 動脈導(dǎo)管未閉需做哪些檢查 動脈導(dǎo)管未閉病人一般需做普通X線檢查、心電圖檢查和心臟超聲檢查。90%以上兒童和成人通過典型的連續(xù)性雜音，和上述三項檢查而確診，僅在雜音不典型，合并肺動脈高壓或懷疑有其他畸形時，需做右心導(dǎo)管檢查和心血管造影。 ● 普通X線檢查包括哪些檢查 普通X線檢查，也叫常規(guī)X線檢查，包括透視和攝片檢查。一般照相包括心臟后前位（也叫正位）加左側(cè)位，有時做后前位加左、右斜位，叫心臟三位像。 ● 透視檢查優(yōu)缺點 這種方法簡單、經(jīng)濟(jì)，適用于普查。在熒光屏上有時可觀察到肺動脈搏動劇烈。這種隨心臟收縮和舒張肺血管劇烈搏動象跳舞一樣的

2、現(xiàn)象，叫“肺門舞蹈癥”。主動脈和心室收縮期搏動較正常強(qiáng)。但透視缺點是不能觀察肺血管紋理的微細(xì)變化，不能留下觀察記錄，以供分析和觀察對比，結(jié)果也受醫(yī)生經(jīng)驗的影響。 ● 攝片檢查的優(yōu)缺點 攝片可觀察到心臟大血管位置、形態(tài)、各房室增大的情況，便于測量心臟、大血管的大小，能長久保留記錄。便于復(fù)查對比。缺點是不能觀察到心臟大血管的搏動，每次檢查只能獲得某一角度的平面影象。 ● 攝片時心臟大小有何變化 通常顯示左心增大，當(dāng)有肺高壓時右心室明顯肥大，一般年齡越大，分流量越大，心臟也越大，吞鋇時在右前斜位上半數(shù)病例可顯示左房增大。 通常衡量心臟大小用心胸比例，它指心臟最大橫徑和胸廓最大橫徑的比率。心

3、臟橫徑是左右心緣至中線最大距離之和，胸廓最大橫徑一般常用左膈肌頂上緣水平兩側(cè)肋骨內(nèi)緣的最大距離，正常人小于0.5，0.51-0.55為輕度增大，0.56-0.6為中度，大于0.6為重度。嬰幼兒有心衰癥狀心臟增大明顯，心胸比率多超過0.5。 ● 何為漏斗征 由于主動脈增寬，X線上主動脈結(jié)增大，主動脈導(dǎo)管開口處因一部分從主動脈來的血液分流入肺動脈，所以導(dǎo)管后的降主動脈血流量突然減少，管徑趨小，狀似漏斗故稱漏斗征，為本病特征性X線表現(xiàn)，一般正位片顯示清楚。 ● 肺血管變化有何特點 肺動脈血流量增多時，顯示肺動脈較突出，右下肺動脈擴(kuò)張（成人男性右下肺動脈直徑正常小于1.6厘米，女性小于1.4厘

4、米）。肺實質(zhì)內(nèi)動脈血管紋理增多、增粗，擴(kuò)張的血管邊緣清楚，肺野透亮度正常，為肺充血表現(xiàn)。當(dāng)肺動脈高壓明顯時，肺動脈段突出明顯，而周圍血管突然變細(xì)，此時肺野充血反而不明顯，肺血管影象似枯樹枝狀。 ● 導(dǎo)管動脈瘤有何特征 出生后導(dǎo)管關(guān)閉先從肺動脈端開始，逐漸向主動脈端進(jìn)行，如主動脈端尚未關(guān)閉，可形成漏斗狀憩室樣突出，由于主動脈壓力沖擊，在左縱隔內(nèi)可見搏動的瘤樣突起，有時可破裂或血栓形成，偶可形成夾層動脈瘤獲繼發(fā)感染。 ● 心電圖檢查有何特點 應(yīng)做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其改變反應(yīng)分流量的大小和肺動脈壓力的變化。導(dǎo)管細(xì)的心電圖可完全正常，一般為竇型心律，僅成年人有大量左向右分流時可發(fā)生房顫。

5、肺血流量增多而使左房增大時在某些肢體導(dǎo)聯(lián)和左心前導(dǎo)聯(lián)，P波可有切跡、雙峰和增寬。如肺動脈高壓右房亦可顯示增大。 肺動脈壓力輕度增高時心電圖常顯示左心室容量負(fù)荷過重圖形。在Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)上R波高聳，Q波深及T波高尖，ST段抬高呈彎鉤狀尤為特異。V1上的S波也深。 大量左向右分流伴肺動脈高壓時心電圖常顯示雙室增大。V1-V6上可表現(xiàn)上下幅度幾乎相等的RS波。 在肺動脈高壓無逆向分流，右心室顯著增大，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏右。 ● 超聲檢查是怎么回事 超聲心動圖是一種用超聲原理顯示心臟及大血管結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)性檢查方法。它對人體無害，是目前確定診斷和術(shù)后復(fù)查的重要檢查方法。超聲波是頻率大

6、于20000赫的疏密波。超過人的聽覺范圍。它與聲波不同，有明顯方向性。稱超聲束。傳播速度與介質(zhì)的密度有關(guān)。在傳播中經(jīng)過不同介質(zhì)界面會發(fā)生反射，反射的能量取決于界面兩側(cè)聲阻差異的大小，但剩余的超聲波繼續(xù)向前傳播，而聲能逐漸減少。聲波的振幅也逐漸減低。根據(jù)不同年齡的病人，選擇合適的頻率探頭才能顯示滿意。如新生兒和小嬰兒應(yīng)用5-7.5兆赫，而成人用2-2.5兆赫。 目前常用M型超聲心動圖，二維超聲心動圖和多普勒超聲。先近的超聲儀可同時應(yīng)用這三種超聲方法。 △ M型超聲：它是單超聲束，通過心臟各層次，以回聲光點形式反射回束。由輝度調(diào)劑型脈沖反射型超聲檢測儀和慢掃描裝置組成。光點在垂直掃描線上的遠(yuǎn)近

7、距離反應(yīng)界面距探頭的遠(yuǎn)近。由于心臟結(jié)構(gòu)隨心跳不斷變換位置，因此光點也隨之垂直移動。通過慢掃描裝置使光點按不同速度橫向移動，因而不斷移動的光點成為反應(yīng)心內(nèi)結(jié)構(gòu)運動的曲線。其垂直方向代表組織的深度，而水平方向代表時間。常用掃描部位及曲線有主動脈根部曲線、二尖瓣活動曲線、心室活動曲線等，對其形態(tài)和功能改變也行評估。在動脈導(dǎo)管未閉時可見左房、左室擴(kuò)大，左室壁運動幅度增強(qiáng)，二尖瓣運動幅度增大。 △ 二維超聲心動圖 即通常說的B超，也屬于輝度調(diào)節(jié)型，由探頭發(fā)出的聲束方向與位置不斷變化，因此當(dāng)聲束掃過組織的平面即顯示由光點組成的切面圖象。如果聲束重復(fù)掃描組織的次數(shù)在每秒16次以上，能實時的顯示心臟活動的

8、情況。二維超聲心動圖的正常切面，通過將探頭放置于胸部的幾個部位獲得相當(dāng)于心臟進(jìn)行幾個不同部位的切割，即縱切、橫切、水平面，即所謂的長軸切面、短軸切面、心尖切面。胸骨旁主動脈短軸切面顯示肺動脈分叉及其后面的降主動脈斜切面、連接兩端的未閉動脈導(dǎo)管管腔。胸骨上窩探查主動脈弓及其形態(tài)，特別排除是否有主動脈縮窄。 △ 多普勒（Doppler）超聲心動圖 如當(dāng)人戰(zhàn)在站臺上，火車鳴笛由遠(yuǎn)而近駛來雖然笛聲的音調(diào)不變可人聽起來卻不一樣。火車越近聽來音調(diào)越高，火車駛離遠(yuǎn)去音調(diào)越低。這種相對運動引起的接受頻率和發(fā)射頻率的差別稱為多普勒頻移（Doppler Shift）效應(yīng)。心臟大血管中的血液不斷流動，多普勒超聲

9、作為聲源，于血液中流動的紅細(xì)胞（僅為接受器）作相對運動，產(chǎn)生多普勒效應(yīng)。如果探頭位置固定可根據(jù)多普勒頻移了解紅細(xì)胞或血流的運動形式、方向和速度，并進(jìn)一步了解心臟和大血管內(nèi)血流量及壓力情況。 目前應(yīng)用的有脈沖多普勒(Pulsed-mode Doppler)和連續(xù)式多普勒(Continious-mode Doppler)。脈沖多普勒以脈沖波的形式發(fā)射一組脈沖，在一定選定的時間延遲后接受回聲信號，以頻譜分析和聲音兩種形式顯示。在診斷中可進(jìn)行定位診斷和體積血流定量測量。在動脈導(dǎo)管未閉時，在導(dǎo)管與主肺動脈左側(cè)側(cè)壁可探及整個心跳時連續(xù)血流頻譜，發(fā)生艾森曼格綜合征可見雙向分流頻譜。 連續(xù)式多普勒在超聲探

10、頭上使用兩個換能器，一個連續(xù)發(fā)射超聲波，另一個連續(xù)接受反射聲波，可測量最大血流速度達(dá)7米/秒，但不能定位。動脈導(dǎo)管未閉時可接受到肺動脈內(nèi)連續(xù)分流頻譜。 △ 彩色多普勒血流現(xiàn)象為何看到紅藍(lán)血流 采用彩色編碼的方式，通過相關(guān)技術(shù)處理，使多譜勒信號以色彩形使直觀地顯示在螢光屏上。通常規(guī)定朝向探頭方向的血流色彩為紅色，反之則為藍(lán)色。通過改變紅色和藍(lán)色的色彩輝度來表示血流速度的大小， 而以紅藍(lán)混合的雜亂色彩表示血流出現(xiàn)淤滯時血流方向的不一致。在胸骨旁大動脈短軸，直接顯示經(jīng)動脈導(dǎo)管的呈紅色為主的五彩血流，起自降主動脈，經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈。至肺動脈瓣口，形成紅色血流區(qū)。然后折返與收縮期右室射血混合呈

11、藍(lán)色血流帶，沿肺動脈內(nèi)側(cè)流向肺動脈分支。隨肺動脈壓升高，分流量減少且時間短，僅出現(xiàn)在舒張期，繼發(fā)艾森曼格綜合征時出現(xiàn)雙向分流，即舒張期顯示紅色，血流由降主動脈經(jīng)導(dǎo)管到肺動脈，而收縮期顯示藍(lán)血（血流從肺動脈到降主動脈）。 ● 右心導(dǎo)管檢查有何意義 當(dāng)患者雜音不典型，合并有肺動脈高壓，或懷疑并發(fā)其他畸形時，應(yīng)做右心導(dǎo)管檢查或血管造影。右心導(dǎo)管檢查是將一線不透明質(zhì)地堅韌的塑料導(dǎo)管，通過穿刺或切開皮膚，經(jīng)上肢貴要靜脈或下肢大隱靜脈或股靜脈進(jìn)入心內(nèi)。主要作用是借心導(dǎo)管所經(jīng)途徑，顯示心臟和大血管畸形；通過右心腔和肺血管壓力測定了解心臟、血管畸形的血液動力學(xué)變化；測定肺動脈和分支及右心室、右心房、上、下

12、腔靜脈中所取得的血液標(biāo)本的含氧量，推測出心臟和大血管水平有無自左向右分流存在，并結(jié)合動脈血氧含量和每分鐘氧耗量，計算心排血量和分流量、體、肺血管阻力。 △ 哪些情況下不宜做右心導(dǎo)管檢查 下列情況不宜做右心導(dǎo)管檢查：急性感染未控制；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3個月內(nèi)；急性風(fēng)濕或彌漫性心肌炎；嚴(yán)重心律失常，尤其頻發(fā)室性早搏或高度房室傳導(dǎo)阻滯；重度心力衰竭、近期肺栓塞和心肌梗塞后。 △ 動脈導(dǎo)管未閉右心導(dǎo)管檢查有哪些發(fā)現(xiàn) 肺動脈壓力可有不同程度的增高，肺動脈血氧含量高于右心室0.6-1Vol以上。根據(jù)不同部分的含氧量，可推算出經(jīng)動脈導(dǎo)管的血流分流量；心導(dǎo)管自肺動脈直接通過導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈或左頸總動脈，更

13、能明確診斷。 △ 右心導(dǎo)管檢查可能出現(xiàn)哪些危險 右心導(dǎo)管檢查可能引起心搏驟停、心室顫動、房室穿孔、心包填塞、空氣栓塞、肺栓塞、急性心衰、肺水腫；導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)、不能退出、折斷；感染性心內(nèi)膜炎等。預(yù)防措施主要是嚴(yán)格遵守手術(shù)操作、及時正確判斷心電圖、掌握禁忌癥等。 ● 心血管造影是怎么回事 本法通過經(jīng)心導(dǎo)管將造影劑（如泛影葡胺）注入心腔或大血管，在X線照射下顯影，用快速換位或電影攝影方式，將顯影過程記錄下來，通過觀察心腔、大血管的充盈情況及顯影順序，可了解心臟大血管的形態(tài)、大小、位置及相應(yīng)關(guān)系等解剖情況、有無異常分流、返流存在，結(jié)合臨床、超聲及心導(dǎo)管檢查結(jié)果，對心血管畸形作出全面準(zhǔn)確的判

14、斷。 動脈導(dǎo)管未閉造影時肺動脈和主動脈同時顯影，在左側(cè)位連續(xù)攝片時可見主動脈增寬而降主動脈細(xì)。在主動脈狹部下緣呈現(xiàn)一隆起，即為導(dǎo)管主動脈端。可見造影劑在此分流入肺動脈內(nèi)。 △ 哪些情況不宜做心血管造影 如病人感冒、發(fā)熱、感染或女同志月經(jīng)期應(yīng)延遲檢查。急性腎臟疾病或腎功能衰竭、嚴(yán)重肝臟疾病、最近有心衰史者均禁忌此項檢查。檢查前應(yīng)作碘過敏實驗，過敏者禁忌做此項檢查。 △ 心血管造影前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備 造影前禁食3-4小時，術(shù)前半小時可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜藥物，不合作的嬰兒應(yīng)考慮全麻。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用適量抗菌素以防感染。 △ 心血管造影時有哪些反應(yīng) 多數(shù)患者注射造影劑后可有短暫的發(fā)熱感。反應(yīng)劇烈者可有

15、全身燒灼感，伴有惡心、頭痛、口干、咳嗽。一般在數(shù)分鐘內(nèi)消退。部分患者可有嘔吐、蕁麻疹、發(fā)冷、高熱、抽搐、心律失常甚至昏厥、呼吸心跳驟停。另外造影劑可注入心肌，引起房室穿孔，繼而心包壓塞死亡。所以應(yīng)選用毒性小的造影劑及合適質(zhì)量好的導(dǎo)管。導(dǎo)管端要正確定位，保持漂浮狀態(tài)，對心功能差的患者要嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)癥。 ● 動脈導(dǎo)管未閉應(yīng)和哪些疾病鑒別 △ 主動脈-肺動脈間隔缺損 本病部位在升主動脈根部和肺動脈主干之間。臨床上都有收縮期增強(qiáng)的連續(xù)性雜音。但部位較動脈導(dǎo)管未閉低，在胸骨左緣三、四肋間。X線透視和照片顯示心臟擴(kuò)大和肺動脈擴(kuò)張，并且升主動脈也有擴(kuò)張和搏動。如右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管由肺動脈進(jìn)入主動

16、脈，而達(dá)無名動脈或主動脈弓又達(dá)降主動脈，即可肯定缺損部位。主動脈逆行造影能明確缺損部位。如有紫紺則為全身性，而動脈導(dǎo)管未閉為下肢紫紺。 △ 高位室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全 高位室間隔缺損指室缺位于右室流出道，由于缺損位于主動脈瓣環(huán)下方，所以瓣環(huán)缺乏支持。另外室缺高速血流自左向右分流，把主動脈瓣葉拉向下方，產(chǎn)生脫垂形成關(guān)閉不全。 其雜音在胸骨左緣三、四肋間，仔細(xì)聽診可聽出雜音在收縮期與舒張期不全連續(xù)，而是分隔的兩種雜音，超聲易于鑒別。 △ 動脈靜脈瘺 由供應(yīng)心臟的冠狀動脈，或肋間動脈及胸廓內(nèi)動脈與附近的靜脈通過瘺道相通，可產(chǎn)生與動脈導(dǎo)管未閉相似的連續(xù)性雜音，但音源表淺，似來自心外。可通過X線心導(dǎo)管及血管造影區(qū)別。 △ 主動脈竇瘤破裂 在主動脈根部，對著三葉主動脈分別向外膨出的部分稱主動脈竇。由于竇壁的中膜與主動脈的瓣環(huán)之間附連缺陷而形成薄弱部分在主動脈內(nèi)壓作用下形成動脈瘤，多破入右室和右房。發(fā)病突然，常有胸痛，在胸骨左緣三、四肋間可有收縮期震顫和表淺的粗糙的連續(xù)性雜音超聲可見高度擴(kuò)張的主動脈竇，并穿入右室或右房。 10 參考分析#