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1、慢性心力衰竭 治療與護(hù)理新進(jìn)展,904區(qū) 莫秋鵑,概述,慢性心衰(CHF)是一種以呼吸困難，無力，和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死，心肌病，血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重，炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。,慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn),慢性心力衰竭病因,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性疾病 心臟負(fù)荷過重 容量負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重,慢性心力衰竭誘因,感染 心律失常 血容量增加 情緒激動(dòng)或過勞 藥物使用不當(dāng) 并發(fā)其他疾病或原有心臟疾病加重,診斷心衰的常規(guī)檢查,胸片是心衰初步診斷
2、的重要部分 心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)” （仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題） 到目前為止，由美國和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 胸片、心臟超聲和BNP/NT-proBNP檢測是診斷心衰的三大常規(guī),級，日?；顒?dòng)無心衰癥狀； 級，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、 乏力） 級，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。 反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。,1928年美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級,心力衰竭新的分類方法,2001年12月,在美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制定的成人慢性心
3、力衰竭(CHF)的治療指南中,首次提出了一種新的心力衰竭分期法 按疾病的發(fā)生發(fā)展過程,將心力衰竭分為A、B、C和D共4個(gè)階段 新分期方法是對傳統(tǒng)的心力衰竭NYHA分級的補(bǔ)充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一級發(fā)展或緩慢/停止發(fā)展,心力衰竭新的分類方法,A期: 發(fā)生心力衰竭的高危患者。即僅存在心衰危險(xiǎn)因素，但尚無結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀 B期: 存在心臟結(jié)構(gòu)的異常但無心衰癥狀 C期:有結(jié)構(gòu)性心臟病并有或曾有心衰癥狀 D期:難治性終末期心力衰竭患者,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,心功能不全
4、的程度判斷： NYHA心功能分級：、 級； 6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：規(guī)定的時(shí)間內(nèi)的步行 距離。意義在于評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量、預(yù)后。 6分鐘距離150m 屬于重度 150425m屬于中度 426550m屬于輕度,90年代-2001年：修復(fù)心肌的生物學(xué)性質(zhì),90年代后，由于逐步認(rèn)識到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心 衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，而神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。,因此阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是心衰治療的關(guān)鍵，從而使心衰治療的觀念有了根本性轉(zhuǎn)變。即從短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目
5、的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),2001年-目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常,雖然藥物治療可防止心衰進(jìn)展，但任何措施 都不能使壞死的心肌細(xì)胞再生，而心肌細(xì)胞喪 失是心功能走向失代償?shù)母驹?。對于終末 期心衰患者，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的逆轉(zhuǎn)作用是 極其有限的。進(jìn)一步改善病人預(yù)后，要寄希望 于干細(xì)胞治療。,慢性心衰治療原則,可改善心力衰竭預(yù)后的藥物,1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 2.血管緊張素II受體阻滯劑( ARB) 3.受體阻滯劑 4.醛固酮受體拮抗劑 經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí),能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后, 即降低死亡率、心血管事件發(fā)生率以及因心力衰竭的再住院率。 可改善心力衰竭癥狀及能長期應(yīng)用的藥物,
6、利尿劑 洋地黃類,一利尿劑,（一）利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 2.所有心衰患者有或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。 3.利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。 4.利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 5.襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者.,利尿劑抵抗 輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好。 心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。 可用以下方法克服：靜脈應(yīng)
7、用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100250g/min。,不良反應(yīng) 1電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。 2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 3低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)?？梢杂枚喟桶?。,二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,公認(rèn)是治療心衰的基石和首選。
8、能降低死亡率。 所有患者，包括 B、C、D各個(gè)階段和NYHA各級患者，都必須使用ACEI，且需終身，除非有禁忌證或不能耐受;A人群可用預(yù)防心衰。 醫(yī)生患者都應(yīng)堅(jiān)信：應(yīng)用的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善出現(xiàn)慢，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展。早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，一般不影響長期應(yīng)用。,ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) 全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。 一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)鉀。 合用受體阻滯劑有協(xié)同作用。合用阿司匹林無不良作用，對CHD患者利大于弊。 ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水
9、腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠須絕對禁用。慎用情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高。高血鉀癥(5.5 mmol/L)。低血壓(收縮壓90 mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生率較高。,三受體阻滯劑,受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開辟了心衰治療的新時(shí)代。 機(jī)制 :1.抑制心臟和血管重構(gòu) 2.拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用 3.消除兒茶酚胺對外周血管的損害 4.上調(diào)心肌受體 5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危險(xiǎn) 6.部分受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基,受體阻滯
10、劑應(yīng)用要點(diǎn) 適用于所有NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及部分級心衰患者在病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 禁忌證： （1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率60次/分）、度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。 （2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。 不能應(yīng)用于“搶救”急性
11、左心衰。,四洋地黃,地高辛在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) 對總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物。 適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。 地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床狀況，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不用于NYHA級患者。 一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥,因?yàn)榭赡芗又夭∏椤Ｅc醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)見于大劑量時(shí)，治療心衰并不需要大劑量。 多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d），較大劑量0.3750.50 mg/d（如為了控制Af的心室率）不適用于心衰伴竇律者。 血清濃度與療效無關(guān)，不需用于
12、監(jiān)測劑量。血清濃度范圍為0.51.0 ng/ml。,五醛固酮受體拮抗劑,醛固酮可以促進(jìn)心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會(huì)促進(jìn)心衰的發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時(shí)醛固酮分泌增加35倍，同時(shí)醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時(shí)，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”因此需要應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑 。,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)： 適用于中、重度心衰，NYHA 或級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可應(yīng)用。 主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常?；?/p>
13、者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0 mmol/L，方可應(yīng)用。 不推薦在沒有其他利尿劑時(shí)單獨(dú)應(yīng)用。 一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。 有較弱的利尿作用。 螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。用法為起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d。依普利酮安全性更好，推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。,六血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,ARB臨床應(yīng)用的要點(diǎn)： ARB適用于不能耐受ACEI的各種心衰患者。 對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代
14、替ACEI作為一線治療。 常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。 對心衰高發(fā)危險(xiǎn)的人群，ARB和ACEI一樣有助于預(yù)防心衰的發(fā)生 。 小劑量起用，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步增加劑量至推薦劑量或最大耐受量 。 ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等 ，但不良反應(yīng)少且輕，患者耐受性好，適合長期維持治療。,心衰非藥物治療進(jìn)展,在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，非藥物治療（CRT、ICD）或心臟再同步除顫治療（CRT-D）進(jìn)一步降低全因死亡率達(dá)36%， 非藥物治療成為心衰治療不可或缺的方法，也是藥物治療的重要補(bǔ)充 2種方法的應(yīng)用是心衰現(xiàn)代治療的標(biāo)志,非藥物
15、治療進(jìn)展,心臟再同步化治療Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室輔助裝置Implantable ventricular assist devices 心臟移植 Heart Transplantation,心臟再同步化治療,應(yīng)用雙心室起搏器通過同步激動(dòng)左和右心室，能夠糾正不同步收縮。這種治療心衰的方法，通常被稱為心臟再同步化治療（CRT）,心臟再同步化治療（CRT）：,大約1/3 的低射血分?jǐn)?shù)、NYHA級的患者QRS 超過120 毫秒 心臟收縮
16、不同步的機(jī)械效應(yīng)包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流時(shí)間延長程度加重、反常室間隔運(yùn)動(dòng) 已顯示在心衰患者中心室收縮不同步伴隨死亡率的增加,促進(jìn)房室同步化,左室內(nèi)同步化,左右心室間同步化,植入前后心電圖變化,CRT適應(yīng)證,2009 年美國心臟病學(xué)會(huì)/ 美國心臟協(xié)會(huì)( A CC/ AHA ) 指南推薦：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT LVEF35%， 竇性節(jié)律 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為級或級， 心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群120 ms）（類，A級）,左室輔助裝置治療,用循環(huán)輔助裝置治療終末 期心衰是目前研究的熱點(diǎn) 左室輔助裝置原先只是
17、作為心臟移植前的過渡性治療 植入式左室輔助裝置可以長時(shí)間維持患者血液循環(huán)于較理想的水平，病人可以帶著它出院和活動(dòng),心臟移植Heart Transplantation,心臟移植是目前治療頑固性心衰的唯一成熟有效的手術(shù)治療方法,慢性心衰的護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 2.體液過多 3.活動(dòng)無耐力 4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 5.睡眠形態(tài)紊亂 6.自理缺陷 7.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 休息與活動(dòng) 應(yīng)根據(jù)病情輕重安排休息。心功能級時(shí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。心功能級時(shí)，停止比較劇烈的運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠。心功能時(shí)，限制體力活動(dòng)，日常生活可自理或在
18、他人協(xié)作下自理。心功能級時(shí)，完全臥床休息，日常生活專人協(xié)助。為避免長期臥床形成靜脈血栓或褥瘡，可根據(jù)病情安排床上肢體運(yùn)動(dòng)，床邊活動(dòng)等。 飲食 給予低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食鹽一般控制在每日5g以下，中度心衰每日攝入量為2.53g,重度心衰控制在1g以下。 排便的護(hù)理 養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時(shí)切忌用力，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心率失常。長期臥床病人定期變換體位，腹部行順時(shí)針按摩，必要時(shí)使用緩瀉劑。,（二）病情觀察 密切觀察病人癥狀有無減輕：呼吸困難有無減輕，給氧后發(fā)紺有無改善，水腫變化情況，控制輸液量及速度
19、，滴數(shù)以15-30滴為宜，防止輸液過多過快。詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，準(zhǔn)確測量體重并記錄。,（三）吸氧 一般采用持續(xù)吸氧，流量24LMin，保持氣道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，隨時(shí)評估呼吸困難的情況并做好記錄。,（四）用藥護(hù)理 1.洋地黃類藥物 1）向病人講解洋地黃類藥物治療的必要性及洋地黃中毒的表現(xiàn)。2）給藥前應(yīng)檢查心率心律情況，若心率低于60次每分，或發(fā)生節(jié)律改變，應(yīng)暫停給藥。3）靜脈注射用藥應(yīng)稀釋后緩慢注射，一般需1015min。注射后注意觀察心率，心律改變及病人反應(yīng)。4）毒性反應(yīng)的觀察：胃腸道癥狀最常見，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐；神經(jīng)精神癥狀，常見頭痛、煩躁、疲乏、易激動(dòng);視覺癥狀
20、，表現(xiàn)為視力模糊，黃視、綠視等。心臟表現(xiàn)主要是心律失常，常見室性期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、房性期前收縮、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。,5）洋地黃中毒的處理：立即停藥，報(bào)告醫(yī)生，針對心律失常及特異性抗體的治療?？煽诜蜢o脈補(bǔ)充氯化鉀，門冬氨酸鉀鎂，停用排鉀利尿藥。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英鈉。心動(dòng)過緩可用阿托品或臨時(shí)起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗體。,2利尿劑 1）使用利尿劑之前測量病人體重，時(shí)間盡量選在早晨或日間，以免夜間頻繁排尿影響病員休息；用藥后準(zhǔn)確記錄出入量，以判斷利尿效果；2）觀察利尿劑的副作用：噻嗪類利尿劑主要副作用有電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鈉，低氯）高尿酸血癥及
21、高血糖；袢利尿劑主要有水與電解質(zhì)紊亂，消化道癥狀，聽力障礙等；潴鉀利尿劑主要副作用有胃腸道反應(yīng)，嗜睡，乏力，皮疹等，不宜同時(shí)服用鉀鹽，高鉀血癥禁用。,3.受體阻滯劑 此藥可以產(chǎn)生心臟收縮力減弱，心率減慢，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，支氣管痙攣，低血糖，血脂升高的副作用，因此應(yīng)檢測病員的心音、心律、心率和呼吸，定期查血糖和血脂。,4.非洋地黃類正性肌力藥物及ACEI 長期使用非洋地黃類正性肌力藥物可引起心律失常；應(yīng)用ACEI藥物可出現(xiàn)低血壓、高血鉀、干咳、腎功能減退等，故應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,五 心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者講出焦慮的感受及原因，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)病員保持良好的
22、心態(tài)。 六.皮膚護(hù)理 保持床褥的柔軟,平整,干燥.囑病人穿柔軟,寬松的衣服.按時(shí)為病人翻身,按摩骨隆突處,翻身時(shí)避免損傷皮膚.嚴(yán)重水腫病人可使用氣墊床.,慢性心衰健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo) 給病人講解心衰的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動(dòng)，飲食不當(dāng)?shù)取Ｗ⒁獗Ｅ?，防止受涼感冒，保持樂觀情緒忽，避免激動(dòng)緊張。 活動(dòng)指導(dǎo) 合理休息與活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸氣急為原則。保證充足的睡眠。 飲食指導(dǎo) 堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食低鹽，低脂，低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化的飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶，咖啡及辛辣刺激性食物。,慢性心衰健康指導(dǎo),自我檢測指導(dǎo) 教會(huì)病人及家屬自我檢測脈搏額，觀察病情變化，若足踝部出現(xiàn)浮腫，忽然氣急加重，夜尿增多，體重增加，有厭食飽脹感，提示心衰復(fù)發(fā)。 用藥指導(dǎo) 告訴病人及家屬強(qiáng)心劑，利尿劑等藥物的名稱，服用方法，劑量，副作用及注意事項(xiàng)。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)復(fù)診。,謝謝,
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