院內(nèi)感染管理制度(全).doc

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1、26北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染控制管理制度院內(nèi)感染管理制度北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病和防治法，中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制管理領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)兼職負(fù)責(zé)人，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并

2、及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10以內(nèi)。六、經(jīng)常了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心文件北倉(cāng)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200912號(hào)關(guān)于成立醫(yī)院院內(nèi)感染領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)我

3、院的感染管理，有效對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染進(jìn)行負(fù)責(zé)分工，鑒于院內(nèi)感染防控工作兼職負(fù)責(zé)人馬洪旭因產(chǎn)假及哺乳假期間無(wú)法正常工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，決定更換我院院內(nèi)感染領(lǐng)導(dǎo)小組人員，名單如下：組 長(zhǎng)：趙長(zhǎng)龍（主 任）副組長(zhǎng)：劉 強(qiáng)（副主任）成 員：魏建新 （護(hù)士、兼職負(fù)責(zé)人）、孫家蘭 （預(yù)防保健科負(fù)責(zé)人）、張傳剛 （醫(yī)技部門(mén)負(fù)責(zé)人）、馬樹(shù)禮 （醫(yī)療部門(mén)負(fù)責(zé)人）、于俊艷 （婦科負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)具體執(zhí)行管理科室，執(zhí)行管理科室為護(hù)理部，由兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。該領(lǐng)導(dǎo)小組具體職責(zé)任務(wù)如下：1. 根據(jù)國(guó)家和區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批

4、準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2. 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。3. 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。4. 參與院委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。5. 對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。6. 開(kāi)展醫(yī)院感染的專題研究討論。7. 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。2009年8月20日院內(nèi)感染管理網(wǎng)絡(luò)圖衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人孟昭陽(yáng)副主任劉 強(qiáng)執(zhí)行管理科室 護(hù)理部兼職負(fù)責(zé)

5、人 魏建新醫(yī)技負(fù)責(zé)人張傳剛醫(yī)療負(fù)責(zé)人馬樹(shù)禮護(hù)理部負(fù)責(zé)人馬洪旭防疫科負(fù)責(zé)人孫家蘭婦科負(fù)責(zé)人于俊艷主 任趙長(zhǎng)龍注射室消毒隔離制度 1. 注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。 2. 注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 3. 室內(nèi)應(yīng)有消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒。 4. 室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。5. 對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 6. 消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液

6、及容器二次。 7. 所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。 8. 打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。 紫外線消毒規(guī)范適用范圍：用于室內(nèi)空氣、物體表面和水及其它液體的消毒。適用范圍及條件：(1) 紫外線可以殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、分枝桿菌、病毒、真菌、立克次體和支原體等，凡被上述微生物污染的表面，水和空氣均可采用紫外線消毒。(2) 紫外線輻照能量低，穿透力弱，僅能殺滅直接照射到的微生物，因此消毒時(shí)必須使消毒部位充分暴露于紫外線。(3) 用紫外線消毒紙張、織物等粗糙表面時(shí)，要適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間，且兩面均應(yīng)受到照射。(4) 紫外線消毒的適宜溫度范圍是2

7、040，溫度過(guò)高過(guò)低均會(huì)影響消毒效果，可適當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間，用于空氣消毒時(shí)，消毒環(huán)境的相對(duì)濕度低于80% 為好，否則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。(5) 用紫外線殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，應(yīng)加大照射劑量?？諝夂退械膽腋×Ｗ右部捎绊懴拘ЧＪ褂梅椒ǎ?1) 對(duì)物品表面的消毒：1) 照射方式：最好使用便攜式紫外線消毒器近距離移動(dòng)照射，也可采取紫外燈懸吊式照射。對(duì)小件物品可放紫外線消毒箱內(nèi)照射。2) 照射劑量和時(shí)間：不同種類的微生物對(duì)紫外線的敏感性不同，用紫外線消毒時(shí)必須使用照射劑量達(dá)到殺滅目標(biāo)微生物所需的照射劑量。殺滅一般細(xì)菌繁殖體時(shí)，應(yīng)使照射劑量達(dá)到10 000W.s/cm2；殺滅細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到10

8、0 000W.s/cm2；病毒對(duì)紫外線的抵抗力介于細(xì)菌繁殖體和芽胞之間；真菌孢子的抵抗力比細(xì)菌芽孢更強(qiáng)，有時(shí)需要照射到600 000W.s/cm2，但一般致病性真菌對(duì)紫外線的抵抗力比細(xì)菌芽胞弱；在消毒的目標(biāo)微生物不詳時(shí)，照射劑量不應(yīng)低于100 000W.s/cm2。輻照劑量是所用紫外線燈在照射物品表面處的輻照強(qiáng)度和照射時(shí)間的乘積。因此，根據(jù)紫外線光源的輻照強(qiáng)度，可以計(jì)算出需要照射的時(shí)間。例如，用輻照強(qiáng)度為 70W/cm2 的紫外線表面消毒器近距離照射物品表面，選擇的輻照劑量是 100 000W.s/cm2，則需照射的時(shí)間是：100 000W.s/cm2 70W/cm2 = 1429 s 60s

9、 24min。（2）對(duì)室內(nèi)空氣的消毒：1）間接照射法：首選高強(qiáng)度紫外線空氣消毒器，不僅消毒效果可靠，而且可在室內(nèi)有人活動(dòng)時(shí)使用，一般開(kāi)機(jī)消毒 30min 即可達(dá)到消毒合格。2) 直接照射法：在室內(nèi)無(wú)人條件下，可采取紫外線燈懸吊式或移動(dòng)式直接照射。采用室內(nèi)懸吊式紫外線消毒時(shí)，室內(nèi)安裝紫外線消毒燈（30紫外燈，在1.0m 處的強(qiáng)度 70W/cm2）的數(shù)量為平均每m3不少于 1.5W，照射時(shí)間不少于30min。(3) 對(duì)水和其他液體的消毒，可采用水內(nèi)照射或水外照射，采用水內(nèi)照射法時(shí)，紫外光源應(yīng)裝有石英玻璃保護(hù)罩，無(wú)論采取何種方法，水層厚度均應(yīng)小于2cm，根據(jù)紫外光源的強(qiáng)度確定水流速度。消毒后水必須達(dá)

10、到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：(1) 在使用過(guò)程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每?jī)芍苡镁凭耷虿潦靡淮?，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦拭。(2)用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20 或高于 40，相對(duì)濕度大于 60% 時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。(3) 用紫外線消毒物品表面時(shí)，應(yīng)使照射表面受到紫外線的直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。(4) 不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。(5)紫外線強(qiáng)度計(jì)至少1年標(biāo)定1次。一次性使用注射器、輸液器使用后的處理規(guī)范1. 使用過(guò)的一次性使用注射器、輸液器等物品必須就地進(jìn)行消毒毀形，并由衛(wèi)生局指定的單位定點(diǎn)回收，集中

11、處理，嚴(yán)禁出售給其他非指定單位或隨意丟棄。2. 一次性使用輸血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入專用收集袋直接焚燒；不能采用焚燒方法的，必須先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60min（針筒要打開(kāi)）后，方可毀形處理。3. 一次性使用輸液器使用后先剪下針頭部分，用含有效氯或有效溴1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，放入專用的收集袋即可。4. 使用后的一次性注射器建議使用毀形器進(jìn)行毀形，然后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，即可回收；沒(méi)有接觸人體的一次性使用注射器毀形后即可回收。5. 明確沒(méi)有污染的一次性使用醫(yī)療用品，如輸液袋（瓶）、配制藥物的針筒等，使用后

12、不需浸泡消毒，只要?dú)魏蠹纯苫厥铡?. 必須嚴(yán)格按照醫(yī)院的定點(diǎn)回收制度，由專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)回收工作。每個(gè)科室使用后加強(qiáng)管理，嚴(yán)防人為流失。凡參與一次性醫(yī)療用品處理的人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格并加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。壓力蒸汽消毒與滅菌方法適用范圍: 用于耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械和物品的滅菌。不能用于凡士林等油類和粉劑的滅菌。壓力蒸汽滅菌器: 根據(jù)排放冷空氣的方式和程度不同，分為下排氣式壓力蒸汽滅菌器和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器二大類。手提式壓力蒸汽滅菌器滅菌方法：在主體內(nèi)加入適量的清水，將滅菌物品放入滅菌器內(nèi)；將頂蓋上的排氣軟管插入內(nèi)壁的方管中，蓋好并擰緊頂蓋；將滅菌器的熱源打開(kāi)，開(kāi)啟排氣閥排完空氣后(約在水沸騰后10m

13、in15min)關(guān)閉排氣閥；壓力升至102.9kPa(1.05kg/cm2)，溫度達(dá)121時(shí)，維持到規(guī)定時(shí)間(根據(jù)物品性質(zhì)及有關(guān)情況確定，一般20min30min)；需要干燥的物品，打開(kāi)排氣閥，慢慢放汽，待壓力恢復(fù)到零位后開(kāi)蓋取物；液體類物品，待壓力恢復(fù)到零位，自然冷卻到60以下，再開(kāi)蓋取物。注意事項(xiàng):滅菌設(shè)備應(yīng)每日檢查一次，檢查內(nèi)容包括：1)檢查門(mén)框與橡膠墊圈有無(wú)損壞、是否平整、門(mén)的鎖扣是否靈活、有效；2)檢查壓力表在蒸汽排盡時(shí)是否到達(dá)零位；、3)由柜室排氣口倒入500ml水，查有無(wú)阻塞；4)關(guān)好門(mén)，通蒸汽檢查是否存在泄漏；5)檢查蒸汽調(diào)節(jié)閥是否靈活、準(zhǔn)確、壓力表與溫度計(jì)所標(biāo)示的狀況是否吻合

14、，排氣口溫度計(jì)是否完好；6)檢查安全閥是否在蒸汽壓力達(dá)到規(guī)定的安全限度時(shí)被沖開(kāi)；7)壓力蒸汽滅菌器主體與頂蓋必須無(wú)裂縫和變形; 無(wú)排氣軟管或軟管銹蝕的手提式壓力蒸汽滅菌器不得使用；滅菌前物品的準(zhǔn)備：（1）清洗：滅菌前應(yīng)將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后，應(yīng)干燥并及時(shí)包裝。（2）包裝：1)包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排出和蒸汽的透入。市售普通鋁飯盒與搪瓷盒，不得用于裝放待滅菌的物品，應(yīng)用自動(dòng)啟閉式或帶通氣孔的器具裝放；2)常用的包裝材料包括全棉布；一次性無(wú)紡布；一次性復(fù)合材料(如紙塑包裝)；帶孔的金屬或玻璃容器等。對(duì)于一次性無(wú)紡布、一次性復(fù)合材料必須經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)后方可使用。新包裝材料在使用

15、前，應(yīng)先用生物指示物驗(yàn)證滅菌效果后方可使用。包裝材料使用前應(yīng)放在溫度1822，相對(duì)濕度 35%70% 條件下放置2h，仔細(xì)檢查有無(wú)殘缺破損；3)布包裝層數(shù)不少于兩層。用下排氣式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過(guò)30cm30cm25cm；用于預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過(guò)30cm30cm50cm。金屬包的重量不超過(guò)7kg ，敷料包不超過(guò)5kg ；4)新棉布應(yīng)洗滌去漿后再使用；反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)經(jīng)清洗后才可再次使用；5)盤(pán)、盆、碗等器皿類物品，盡量單個(gè)包裝；包裝時(shí)應(yīng)將蓋打開(kāi)；若必須多個(gè)包裝在一起時(shí)，所用器皿的開(kāi)口應(yīng)朝向一個(gè)方向；摞放時(shí)，器皿間用吸濕毛巾或紗布隔開(kāi)，

16、以利蒸汽滲入；6)滅菌物品能拆卸的必須拆卸，如對(duì)注射器進(jìn)行包裝時(shí)，管芯應(yīng)抽出。必須暴露物品的各個(gè)表面（如剪刀和血管鉗必須充分撐開(kāi)）以利滅菌因子接觸所有物體表面。有篩孔的容器，應(yīng)將蓋打開(kāi)，開(kāi)口向下或側(cè)放。管腔類物品如導(dǎo)管、針和管腔內(nèi)部先用蒸餾水或去離子水潤(rùn)濕，然后立即滅菌；7)物品捆扎不宜過(guò)緊，外用化學(xué)指示膠帶貼封，滅菌包每大包內(nèi)和難消毒部位的包內(nèi)放置化學(xué)指示物。裝載：1)下排氣滅菌器的裝載量不得超過(guò)柜室內(nèi)容量的80% ；預(yù)真空滅菌器的裝載量不得超過(guò)柜室容積90%，同時(shí)預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%，以防止“小裝量效應(yīng)”，殘留空氣影響滅菌效果；2)應(yīng)盡

17、量將同類物品放在一起滅菌，若必須將不同類物品裝放在一起，則以最難達(dá)到滅菌物品所需的溫度和時(shí)間為準(zhǔn)；3)物品裝放時(shí)，上下左右相互間均應(yīng)間隔一定距離以利蒸汽置換空氣；大型滅菌器，物品應(yīng)放于柜室或推車上的載物架上；無(wú)載物架的中小型滅菌器，可將物品放于網(wǎng)籃中；4)難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，物品裝放不能貼靠門(mén)和四壁，以防吸入較多的冷凝水；5)金屬包應(yīng)平放，盤(pán)、碟、碗等應(yīng)處于豎立的位置；纖維織物應(yīng)使折疊的方向與水平面成垂直狀態(tài)；玻璃瓶等應(yīng)開(kāi)口向下或側(cè)放以利蒸汽進(jìn)入和空氣排出；6)啟閉式篩孔容器，應(yīng)將篩孔的蓋打開(kāi)。滅菌處理：1)蒸汽的質(zhì)量要求。必須安裝氣水

18、分離器，滅菌過(guò)程中蒸汽的飽和度合格；2)滅菌操作程序應(yīng)按壓力蒸汽滅菌器生產(chǎn)廠家的操作使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定進(jìn)行；3)滅菌循環(huán)參數(shù)見(jiàn)表3-2.表3-2 壓力蒸汽滅菌所需時(shí)間 滅菌時(shí)間(min) _物品種類 121下排氣 _硬物(裸露) 15 硬物(包裹) 20 織物包 30 4）滅菌物品需冷卻后再?gòu)臄R架上取下。滅菌后處理： 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無(wú)菌包使用；濕包和有明顯水漬的包不作為無(wú)菌包使用；啟閉式容器，檢查篩孔是否已關(guān)閉；檢查化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到或有可疑點(diǎn)者，不可作為無(wú)菌包發(fā)放至科室使用；開(kāi)包使用前應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到已滅菌的色澤或狀態(tài)，未達(dá)到或有疑點(diǎn)者，不可作為無(wú)菌包使用

19、；滅菌包掉落在地，或誤放不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為受到污染，不可作為無(wú)菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放；合格的滅菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，合格標(biāo)志；每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號(hào)登冊(cè)，記錄滅菌物品包的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時(shí)間和滅菌日期與操作者等。有溫度，時(shí)間記錄裝置的，應(yīng)將記錄紙歸檔備查；運(yùn)送無(wú)菌物品的工具應(yīng)每日清洗并保持清潔干燥；當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)有污染可能時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒；物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染；滅菌后的物品，應(yīng)放入潔凈區(qū)的柜櫥(或架子上，推車內(nèi))；柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，使之易于清潔和消毒；滅菌物品應(yīng)放于離

20、地高20cm25cm，離天花板50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm處的載物架上，順序排放，分類放置，并加蓋防塵罩；無(wú)菌物品儲(chǔ)存在密閉柜廚并有清潔與消毒措施，專室專用，專人負(fù)責(zé)，限制無(wú)關(guān)人員出入；儲(chǔ)存的有效期受包裝材料、封口的嚴(yán)密性、滅菌條件、儲(chǔ)存環(huán)境等諸多因素影響；對(duì)于棉布包裝材料和開(kāi)啟式容器，一般建議，溫度25以下10d14d，潮濕多雨季節(jié)應(yīng)縮短天數(shù)；對(duì)于其它包裝材料如一次性無(wú)紡布一次性紙塑包裝材料，如證實(shí)該包裝材料能阻擋微生物滲入，其有效期可相應(yīng)延長(zhǎng)，至少為半年以上。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易

21、感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后。醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是： 1) 采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；2) 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；3) 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1. 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；2. 手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3. 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5.

22、 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；6. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；7. 必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。1. 掌心對(duì)掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉 3. 手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉 4. 雙手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 4) 在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。5） 醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案一、為防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，特制訂本應(yīng)急方案。二、當(dāng)發(fā)生固體醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時(shí)，發(fā)現(xiàn)事故的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的其他工作人員

23、要馬上向主管院長(zhǎng)報(bào)告。三、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告后馬上組織人員采取減少危害的緊急處理措施：盡可能回收已經(jīng)流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物，對(duì)由醫(yī)療廢物致病的病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場(chǎng)救援。四、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告后同時(shí)向區(qū)衛(wèi)生局、防疫站報(bào)告，并向可能受到危害的單位和居民通報(bào)。五、禁止任何產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。一旦發(fā)現(xiàn)，立即嚴(yán)格處理，情節(jié)嚴(yán)重及引起嚴(yán)重后果的追究刑事責(zé)任。2008年2月3日醫(yī)療廢棄物管理制度1. 科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)

24、。桶滿時(shí)，分別運(yùn)送垃圾箱內(nèi)后送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。2. 患者用過(guò)的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。3. 院內(nèi)垃圾集中處理，每日由指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲(chóng)、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。4. 廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。5. 銳器(針頭、穿刺針等)用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無(wú)害化處理。醫(yī)療廢物處置工作流程醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)（各科室）分類收集、回收（交接、登記）運(yùn)送貯存場(chǎng)所（登記）少于2天集中焚燒銷毀（登記）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用施行細(xì)則

25、由于細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。遂本中心為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員用藥行為，響應(yīng)上級(jí)的號(hào)召特指定了本實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容目錄：l 第一部分：落實(shí)藥事管理專業(yè)委員會(huì)制度l 第二部分：北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則l 第三部分：北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度第一部分：

26、落實(shí)藥事管理專業(yè)委員會(huì)制度1.本中心建立藥事管理委員會(huì)：主任：趙長(zhǎng)龍委員：張傳剛、李瑩、馬樹(shù)禮、劉愚此委員會(huì)主任由本中心一把手趙長(zhǎng)龍中心主任直接負(fù)責(zé)，委員分別是本中心的藥房、臨床科室的主管人員，要求委員會(huì)的成員本著高度負(fù)責(zé)的精神，負(fù)責(zé)本單位抗菌藥物的合理使用的培訓(xùn)與指導(dǎo)工作，并嚴(yán)格遵守藥事管理委員會(huì)制度。2.北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事管理委員會(huì)制度：1） 根據(jù)藥品管理法及有關(guān)法規(guī)制定并審核醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度。2） 監(jiān)督檢查醫(yī)院執(zhí)行藥品管理法的情況。3） 根據(jù)“國(guó)家基本藥物目錄”及本院臨床情況制定和調(diào)整本院“基本藥品目錄”并協(xié)定處方。4） 指導(dǎo)臨床合理用藥，提高醫(yī)、藥、護(hù)的醫(yī)藥學(xué)水平。5） 指導(dǎo)

27、制定新引進(jìn)、療效觀察和結(jié)論，組織評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見(jiàn)。6） 及時(shí)研究、處理醫(yī)院醫(yī)療事故、用藥差錯(cuò)和其他醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。7） 組織定期召開(kāi)醫(yī)院日常藥事會(huì)議、及藥事培訓(xùn)。第二部分：北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，選擇對(duì)癥敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素

28、，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、

29、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1） 應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。2） 盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。3） 對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。4） 對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到

30、影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股氐慕o藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。1） 禁止無(wú)針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。2） 對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。3） 風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素

31、。4） 外科手術(shù)的預(yù)防性用藥?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后7296小時(shí)停藥，對(duì)于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。十三、為預(yù)防抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。十四、關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)

32、原則的具體細(xì)節(jié)，請(qǐng)各臨床及相關(guān)工作人員參考下發(fā)的由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)制訂的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。第三部分：北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理本中心結(jié)合本院實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 （一）分級(jí)原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品

33、價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。（二）分級(jí)管理辦法1臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循北倉(cāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特

34、殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。2臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。二、病原微生物檢測(cè)本中心應(yīng)重視和加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確

35、選用抗菌藥物的依據(jù)。三、管理與督查1加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，制定本中心的“抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則”，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2建立和完善本中心藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查以及本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。3加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。北倉(cāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院文件北倉(cāng)院醫(yī)政發(fā)20081號(hào)關(guān)于成立醫(yī)院藥事管

36、理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知各科室：為加強(qiáng)我院藥品管理工作，使我院藥學(xué)管理事業(yè)逐步走向了法制化、規(guī)范化軌道。我院決定成立藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組。具體如下：一、 成立藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：趙長(zhǎng)龍（院 長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：劉 強(qiáng)（副院長(zhǎng)）成 員：張傳剛（藥劑科負(fù)責(zé)人）、馬樹(shù)禮（醫(yī)療科負(fù)責(zé)人）兼職負(fù)責(zé)人：張傳剛二、 藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、 以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)，合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。2、 監(jiān)督檢查本院貫徹執(zhí)行藥政管理方面的法令、條例、規(guī)章制度等。3、 根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，提出基本用藥范圍，匯總討論審定，確定本院的基本用藥名單；編制藥品集或協(xié)定處方手冊(cè)，按期修訂，增刪品種。4

37、、 確定本院用藥品種范圍,審定新藥的作用；討論藥品的正確用法；淘汰療效差，不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品和制劑。5、 審議和監(jiān)督本院用藥計(jì)劃，藥品年度預(yù)算，決策及執(zhí)行情況。6、 檢查庫(kù)存藥品、藥品消耗情況以及藥房藥品的質(zhì)量情況。7、 組織評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效，提出淘汰品種的意見(jiàn)。避免藥品不必要的積壓和重復(fù)購(gòu)買(mǎi)。8、 監(jiān)督、指導(dǎo)本院科學(xué)管理藥品和合理用藥。參與病例討論、檢查病歷、分析處方等工作，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。及時(shí)研究藥源性疾病及藥物不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥品療效，淘汰療效不明確的藥品，負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀過(guò)期失效藥品和超過(guò)保存期處方等。9、 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。10、 及時(shí)研究處理藥療事故，嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其它醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。11、 年終向院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護(hù)人員報(bào)告有關(guān)藥品的重大審議事項(xiàng)及采取的措施。2008年4月20日