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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,基礎(chǔ)護理學(xué),第十六章醫(yī)療和護理文件記錄,唐山婦幼醫(yī)院,邱忠君,高振芬,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.,掌握住院病歷、出院病案的正確排序；醫(yī)囑的種類；醫(yī)囑處理的注意事項。,2.,熟悉醫(yī)療和護理文件書寫的原則及管理要求。,3.,了解醫(yī)療和護理文件書寫的重要性；病室交班報告書寫順序及要求。,4.,能正確繪制體溫單；正確處理各種醫(yī)囑；準(zhǔn)確書寫出入液量記錄單、特殊護理記錄單。,5.,具有嚴(yán)謹(jǐn)慎獨的工作態(tài)度，具備處理醫(yī)囑與護理文件書寫的能力。,重點難點,學(xué)習(xí)重點,1.,醫(yī)療和護理文件記錄要求,2.,繪制體溫單,3.,醫(yī)囑的種類、處理原則,4.,出入液量記錄,學(xué)習(xí)難
2、點,1.,繪制體溫單,2.,處理醫(yī)囑,本章主要內(nèi)容,醫(yī)療和護理文件概述,第一節(jié),醫(yī)療護理文件書寫,第二節(jié),第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件概述,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、記錄的意義,二、記錄的要求,三、醫(yī)療和護理文件的管理,呼吸內(nèi)科責(zé)任護士小李，于清晨,9,點，接到臨時醫(yī)囑：,1,床，李某，今日出院。護士小李執(zhí)行了醫(yī)囑，并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn)，需要重新辦理。,請問：,1.,小李該如何對出院病案進行排序？,2.,小李在以后的臨床工作中應(yīng)遵守哪些病案管理原則？,導(dǎo)入情景,一、記錄的意義,提供法律依據(jù),提供教學(xué)與科研資料,提供病人的信息資料,1,提供評價依據(jù),2,3,4
3、,二、記錄的要求,眉欄、頁碼填寫要完整，各項記錄按要求逐項填寫，避,免遺漏。每項記錄后不留空白，記錄者必須簽全名。,記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠度上真實無誤。,醫(yī)療護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、,錯記，以保證記錄的時效性。,及時,記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,和公認(rèn)的縮寫,準(zhǔn)確,完整,簡要,按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正，不,得涂改、或用簡化字。,規(guī)范,三、醫(yī)療和護理文件的管理,1,住院期間病歷排列順序,（,1,）體溫單,（,2,）醫(yī)囑單,（,3,）入院記錄,（,4,）病史及體格檢查,（,5,）病程記錄,（,6,）會診記錄,（,7,）各種檢驗
4、和檢查報告單,（,8,）知情同意書,（,9,）特別護理記錄單,（,10,）住院病歷首頁,（,11,）入院證,（,12,）體溫單,2,出院病歷排列順序,（,1,）住院病歷首頁,（,2,）入院證，死亡者加死亡報告單,（,3,）出院或死亡記錄,（,4,）入院記錄,（,5,）病史及體格檢查,（,6,）病程記錄,（,7,）會診記錄,（,8,）各種檢查及檢驗報告單,（,9,）知情同意書,（,10,）特別護理記錄單,（,11,）醫(yī)囑單,（,12,）體溫單,課后小結(jié),1.,如何排列入院病例？,2.,體溫單繪制時有哪些要求？,第二節(jié) 醫(yī)療護理文件書寫,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、體溫單,二、醫(yī)囑單,三、出入液量記錄單,四、特
5、別護理記錄單,五、病區(qū)交班報告,六、護理病歷,婦科病區(qū)：上午,9,點，入院一病人，王某，,28,歲，住院號，,296357,，平車送入病房，診斷：宮外孕，,T 36.7,，,P 96,次,/,分，,R 18,次,/,分，,Bp 89/58mmHg,于,10,點完成手術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。,請問：,1.,護士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容？,2.,針對該病人如何書寫護理病歷和交班報告？,導(dǎo)入情景,一、體溫單,護士填寫,記錄病人的體溫、脈搏及呼吸及其他情況,（一）眉欄,1.,眉欄 用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫。,2.“,日期”欄 每頁第,1,日填寫年、月、日，其余,6,天只填日。,3.“,住院日數(shù)”欄 從入院
6、當(dāng)天開始填寫。,4.“,手術(shù)后日數(shù)”欄 用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第,1,日，連續(xù)寫至,14,日止。,（二）體溫單,40,42,之間填寫,用紅色墨水筆填寫?？v行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。,（三）體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄,1.,體溫曲線的繪制,（,1,）體溫符號：口溫“,”，腋溫“,”,，肛溫“,”。,（,2,）物理降溫后,30,分鐘需重新測量體溫，以“,”表示，用紅虛線與降溫前溫度相連。,（,3,）病人拒測、外出，在體溫單,40,42,之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”。,2.,脈率（心率）曲線的繪制,（,1,）脈搏符號：脈率“,”，心率“,”。,（
7、,2,）脈搏短絀：相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿,。,3.,呼吸記錄或表示方法,（,1,）將實際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。,（,2,）數(shù)字上下錯開。,（四）底欄填寫,用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計量單位。,過敏藥物用紅筆寫出。,二、醫(yī)囑單,醫(yī)生開寫醫(yī)囑,護士負(fù)責(zé)執(zhí)行,（一）醫(yī)囑的內(nèi)容,日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食等。,（二）醫(yī)囑的種類,1.,長期醫(yī)囑 有效時間在,24,小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效。,2.,臨時醫(yī)囑 有效時間在,24,小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。,3.,備用醫(yī)囑,（,1,）長期備用醫(yī)囑：有效時間在,24
8、,小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后方失效。,（,2,）臨時備用醫(yī)囑：僅在,12,小時內(nèi)有效，必要時使用。,4.,特殊醫(yī)囑,（三）醫(yī)囑的處理原則,（,1,）先急后緩。,（,2,）先臨時后長期。,（,3,）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。,（四）醫(yī)囑的處理方法,（,1,）長期醫(yī)囑,（,2,）臨時醫(yī)囑,（,3,）備用醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。,臨時備用醫(yī)囑：可暫不處理，待病人需要時執(zhí)行。,（,4,）停止醫(yī)囑：護士在相應(yīng)的執(zhí)行單上注銷有關(guān)項目并簽全名。,（,5,）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單超過,3,張或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時應(yīng)重整。,三、出入液量記錄單,（一）內(nèi)容
9、與要求,1.,攝入量,2.,排出量,（二）記錄方法,1.,眉欄填寫 用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫記錄單的眉欄項目及頁碼。,2.,出入液量記錄 晨,7,時到晚,19,時用藍(lán)（黑）色墨水筆，晚,19,時到次晨,7,時用紅色墨水筆記錄。,3.,出入液量的總結(jié) 一般每日于晚,19,時作,12,小時的小結(jié)一次，次晨,7,時做,24,小時總結(jié)，。,4.,記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，不需繼續(xù)記錄出入液量、病人出院或死亡后，記錄單不保存。,四、特別護理記錄單,（一）內(nèi)容 主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護理措施及其效果等。,（二）記錄方法和要求,1.,眉欄填寫 用藍(lán)（黑）色墨水筆填寫眉欄項目及頁碼。,2.
10、,生命體征和出入液量的記錄,3.,病情觀察、治療和護理措施的記錄,4.,小結(jié)和總結(jié) 日間（晨,7,時至晚,19,時）用藍(lán)（黑）色墨水筆記錄，夜間（晚,19,時至次晨,7,時）用紅色墨水筆記錄,5.,病人出院或死亡后，危重病人護理記錄單應(yīng)歸入病案保存,五、病室交班報告,（一）書寫內(nèi)容,1.,新入院及轉(zhuǎn)入病人,2.,手術(shù)病人,3.,危重病人,（二）書寫要求,1.,眉欄填寫 用藍(lán)（黑）色,墨水筆填寫眉欄項目。,2.,交班報告順序,（,1,）先寫離開病室的病人。,（,2,）再寫進入病室的病人。,（,3,）最后寫病室內(nèi)需重點觀察及護理的病人。,3.,時間及簽名書寫完畢，注明頁數(shù)并簽全名。,六、護理病歷,
11、有關(guān)病人的健康資料、護理問題、護理計劃、護理措施和效果評價等，均構(gòu)成了護理病案。,課后小結(jié),住院病歷出院病案的正確排序、醫(yī)囑種類的區(qū)分、醫(yī)囑處理的注意事項。,醫(yī)療護理文件記錄要求,正確繪制體溫單、正確處理醫(yī)囑,思考題,1,李某，女，,55,歲，子宮肌瘤，次日上午手術(shù)，病人睡眠不佳，醫(yī)囑地西泮,5mg,肌內(nèi)注射,sos,。,請問：,（,1,）此醫(yī)囑屬于哪類醫(yī)囑？,（,2,）此醫(yī)囑應(yīng)該怎樣執(zhí)行？,2,謝某，男，,35,歲，因咳嗽、高熱不退,3,天住院治療。醫(yī)囑：二級護理，半流質(zhì)飲食，急查血常規(guī)，胸部,X,片，心電圖，青霉素皮試，青霉素,480,萬,U+0.9%,氯化鈉,250ml,靜脈點滴，,bid,。,請問：,（,1,）屬于長期醫(yī)囑的是？如何執(zhí)行？,（,2,）屬于臨時醫(yī)囑的是？如何執(zhí)行？,（,3,）如果是青霉素皮試結(jié)果陽性，怎么處理？,思考題,3,陳某，男，,25,歲，不小心雙下肢,度燙傷，醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄出入液量。,請問：,（,1,）此病人應(yīng)該使用什么保護具？,（,2,）出入液量的記錄內(nèi)容都包括哪些？,（,3,）如何正確記錄出入液量？,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,
醫(yī)療和護理文件記錄
