慢性阻塞性肺疾病 內科.ppt

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慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應 COPD定義 COPD與慢性支氣管炎 哮喘 肺氣腫的關系 慢性支氣管炎 概念 氣管 支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征 反復咳嗽 咳痰或伴有喘息的慢性過程患病率 人群患病率3 2 50歲者高達15 危害 可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病 病因和發(fā)病機制 尚未完全明確外因有吸煙 感染 病毒 細菌 支原體等 空氣污染 職業(yè)粉塵和化學物質等內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等 病理 吸煙者肺正常人肺 臨床表現 癥狀 慢性起病 反復發(fā)作和病程較長1 咳嗽 慢性 長期 反復2 咳痰 以白色粘痰為主 可有膿痰3 喘息 部分病人出現體征 早期無陽性體征 并發(fā)感染時干濕啰音 并發(fā)肺氣腫時有相應體征 實驗室和其他檢查 胸部影像學檢查 診斷手段肺功能檢查 早期正常 有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量 容積曲線在75 肺容量時呼氣流速下降 嚴重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查 有感染或過敏時有意義痰檢查 細菌培養(yǎng)有助于指導治療 診斷標準 典型癥狀加上一定時間 3月 年 2年 可以考慮診斷 但應除外其它慢性肺部疾病 如肺結核 塵肺 支擴等 病程不足但有明確的肺部影像學表現或肺功能表現也可診斷 分型 1 單純型 咳嗽 咳痰2 喘息型 伴有喘息 實質上為慢支加哮喘 支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時管腔相對擴張 氣體易入 呼氣時阻塞加重 氣體難出 終末氣道壓力升高擴張 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 參與因素 肺泡壁因受壓血供減少 肺組織營養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞 支架作用喪失慢性氣道炎癥 煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素 如a1抗胰蛋白酶缺乏 Cigarettesmoke Alveolarmacrophage Neutrophil PROTEASES Alveolarwalldestruction Emphysema Mucushypersecretion Chronicbronchitis PROTEASEINHIBITORS Neutrophilchemotacticfactors CELLULARMECHANISMSOFCOPD Neutrophilelastase Cathepsins Matrixmetalloproteinases Cytokines IL 8 Mediators LTB4 4 CD8 lymphocyte MCP 1 NeutrophilelastaseCathepsinsMMP 1 MMP 9 MMP12Granzymes perforinsOthers PROTEASE ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD 1 AntitrypsinSLPIElafinTIMPs 病理 鏡檢肺泡壁很薄 脹大 破裂形成大泡 血液供應減少 病理分類 全小葉型肺氣腫 小葉中央型肺氣腫 Inpanlobularemphysema theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly Incentrilobularemphysema respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved 是一種氣流受限為特征的疾病 且氣流受限不完全可逆 呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病如囊性肺纖維化 DPB 彌漫性泛細支氣管炎 不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限 或哮喘氣流受限可逆不是COPD 慢性阻塞性肺疾病 COPD 病理生理 早期 小氣道 2mm直徑 功能發(fā)生異常 大氣道功能 如FEV1 最大通氣量等 正常 常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展 通氣不足小氣道 大氣道阻塞 通氣功能下降 殘氣量增加通氣 血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留 通氣 血流比例失調 彌散障礙出現缺氧 出現呼吸衰竭 臨床表現 癥狀 1 痰 咳或 和喘2 逐漸加重的呼吸困難或胸悶 氣短體征 1 早期不明顯2 典型體征有桶狀胸 呼吸運動減弱 觸覺語顫減弱或消失 叩診呈過清音 聽診呼吸音減弱 呼氣時間延長等 實驗室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查 用于診斷 程度 預后等判斷FEV1 FVC 評價氣流受限指標FEV1占預計值 評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1 FVC 70 FEV1占預計值 80 表示不完全可逆其它還有RV TLC和RV TLC 影像學檢查心電圖檢查 低電壓 但無診斷意義血氣分析 判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查 肋間隙增寬 肋骨平行 膈降低且變平 兩肺透亮度增加 心影狹長 診斷標準 依據 1 吸煙等高危因素2 慢支 逐漸加重的呼吸困難3 體征 肺氣腫 氣流受限4 肺功能異常 程度分級 30 30 50 50 80 80 正常 FEV1占預計值 70 70 70 70 正常 FEV1 FVC 有 有 有 有 有 病史及表現 IV級 極重度 III級 重度 II級 中度 I級 輕度 0級 高危 分級 病程分期 急性加重期穩(wěn)定期 并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 有時不易診斷慢性呼吸衰竭 肺部感染為常見誘因慢性肺心病 鑒別診斷 支氣管哮喘 可逆支氣管擴張癥 輕癥易混淆肺結核 影像學與痰菌檢查肺癌 痰中帶血時其它原因所致肺氣腫 如代償性 老年性肺氣腫 治療 誘因 如感染或氣胸舒張支氣管 2受體激動劑 抗膽堿類藥 茶堿類控制性吸氧糖皮質激素 急性加重期 高危因素 脫離舒張支氣管 2受體激動劑 抗膽堿類藥 茶堿類祛痰藥長期家庭氧療 LTOT 延緩肺動脈高壓發(fā)生 穩(wěn)定期 預后 肺部代償能力較大 其預后與FEV1值相關FEV1 1 2L生存年限為10年 FEV1 1 0L生存年限為5年 700ml生存年限為2年 毛細血管受壓數量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動脈阻力增加 肺動脈壓力增加 右心負荷增加 右室肥厚 右室衰竭 復習思考題 試述COPD診斷要點 試述COPD的防治原則