特種設(shè)備事故調(diào)查與處理

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特種設(shè)備事故調(diào)查與處理,2015年4月,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第一概述,一起特大起重機(jī)事故！ 2007年4月18日7時45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責(zé)任公司生產(chǎn)車間，一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運至鑄錠臺車上方2-3米高度時，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會的32名職工當(dāng)場死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。,失去親人 悲痛欲絕！,受難者在熾熱的鋼水中瞬間死去，應(yīng)該是沒有痛苦的，而把悲痛留給了親人！,被燒傷的傷者 生不如死！,2009年1月14日，國務(wù)院第46次常務(wù)會議通過了“國務(wù)院關(guān)于修改特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的決定”，并以第549號國務(wù)院令發(fā)布，于2009年5月1日施行。 增加高耗能特種設(shè)備節(jié)能監(jiān)管的要求 增加特種設(shè)備事故調(diào)查處理制度要求,條例恢復(fù)和確立了特種設(shè)備事故調(diào)查處理的職能。實現(xiàn)了安全監(jiān)察制度的閉環(huán)。,特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定總局第115號令（以下簡稱“規(guī)定”）經(jīng)2009年5月26日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局局務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。 規(guī)定是關(guān)于報告和事故調(diào)查處理工作的重要規(guī)章，是條例關(guān)于特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理的補(bǔ)充和細(xì)化。 對特種設(shè)備事故定義和范圍進(jìn)行了界定 對特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理的程序進(jìn)行了規(guī)定,總局第135號公告批準(zhǔn)發(fā)布了特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則TSG Z0006-2009安全技術(shù)規(guī)范 （以下科稱“導(dǎo)則”）。 導(dǎo)則進(jìn)一步對特種設(shè)備事故的定義，對事故調(diào)查處理工作的組織、程序、方法和要求進(jìn)行細(xì)化，是事故調(diào)查處理的行政規(guī)范性文件。 導(dǎo)則既有程序的規(guī)定，又有管理的內(nèi)容，既有工作的要求，也有方法的要求。,需要說明有二： 一是493號令與549號令是共用關(guān)系，特殊法有規(guī)定的，按照特殊法執(zhí)行，特殊法沒有規(guī)定的，按照一般法執(zhí)行。 二是關(guān)于事故調(diào)查處理的三部文件中， 條例側(cè)重于實體，即事故范圍、等級、調(diào)查組織和法律責(zé)任要求； 規(guī)定側(cè)重于程序，即事故報告、調(diào)查組織、調(diào)查內(nèi)容、批復(fù)結(jié)案等程序。 導(dǎo)則側(cè)重于方法，即事故認(rèn)定方法、調(diào)查組織方法、現(xiàn)場調(diào)查方法、技術(shù)鑒定和損失評估方法、事故原因分析和責(zé)任認(rèn)定方法、調(diào)查報告書寫方法、事故批復(fù)處理方法。,適用范圍： 規(guī)定第二條： 特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動中發(fā)生的特種設(shè)備事故，其報告、調(diào)查和處理工作適用本規(guī)定。 管理機(jī)關(guān)： 規(guī)定第三條： 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質(zhì)檢總局）主管全國特種設(shè)備事故報告、調(diào)查和處理工作，縣以上地方質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備事故報告、調(diào)查和處理工作。,特種設(shè)備事故報告： 規(guī)定第四條 事故報告應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。 第十條 發(fā)生特種設(shè)備事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人報告；事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和有關(guān)部門報告。 情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門報告。 規(guī)定第十一條 接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門，應(yīng)當(dāng)盡快核實有關(guān)情況，依照特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定，立即向本級人民政府報告，并逐級報告上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門直至國家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門每級上報的時間不得超過2小時。必要時，可以越級上報事故情況。對于特別重大事故、重大事故，由國家質(zhì)檢總局報告國務(wù)院并通報國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門。對較大事故、一般事故，由接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及時通報同級有關(guān)部門。,規(guī)定第十二條 報告事故應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： （一）事故發(fā)生的時間、地點、單位概況以及特種設(shè)備種類； （二）事故發(fā)生初步情況，包括事故簡要經(jīng)過、現(xiàn)場破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險人數(shù)、初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因； （三）已經(jīng)采取的措施； （四）報告人姓名、聯(lián)系電話； （五）其他有必要報告的情況。 規(guī)定第十三條 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門逐級報告事故情況，應(yīng)當(dāng)采用傳真或者電子郵件的方式進(jìn)行快報，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話確認(rèn)。 特殊情況下可以直接采用電話方式報告事故情況，但應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)補(bǔ)報文字材料。,規(guī)定第十四條 報告事故后出現(xiàn)新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應(yīng)當(dāng)及時逐級續(xù)報。 續(xù)報內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：事故發(fā)生單位詳細(xì)情況、事故詳細(xì)經(jīng)過、設(shè)備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數(shù)變化情況、直接經(jīng)濟(jì)損失、防止發(fā)生次生災(zāi)害的應(yīng)急處置措施和其他有必要報告的情況等。 自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)在發(fā)生變化的當(dāng)日及時補(bǔ)報或者續(xù)報。第十五條 事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)按照特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案的分工，在當(dāng)?shù)厝嗣裾念I(lǐng)導(dǎo)下積極組織開展事故應(yīng)急救援工作。,規(guī)定 第十六條 對本規(guī)定第八條、第九條規(guī)定的情形，各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)作為特種設(shè)備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規(guī)定逐級上報直至國家質(zhì)檢總局。 規(guī)定 第十七條 各級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備應(yīng)急值班制度，向社會公布值班電話，受理事故報告和事故舉報。,（3）推動落實安全責(zé)任的重要手段 特種設(shè)備事故調(diào)查工作是行政行為，具有強(qiáng)制性（法律、法規(guī)規(guī)定）、系統(tǒng)性（涉及組織、程序、方法、處理）和科學(xué)性（程序性、公正性、科學(xué)性）等特征。通過事故調(diào)查處理和責(zé)任追究，進(jìn)行警示教育，促進(jìn)有關(guān)方面落實責(zé)任。 （4）安全教育的重要平臺 事故是宣傳教育最好的教材，通過事故案例教育，增強(qiáng)人們守法和自我防護(hù)意識，強(qiáng)化特種設(shè)備安全法律、行政法規(guī)、規(guī)章和安全技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行力度 （5）提高隊伍的重要載體 做好事故調(diào)查處理工作，是特安部門的基本能力要求，是安全監(jiān)督人員的基本素質(zhì)要求。一次完整全面的事故調(diào)查，所涉及的知識和經(jīng)驗會使調(diào)查人員難忘而牢固銘記，此外，事故造成的傷害，會使參加事故調(diào)查人員受到心靈震撼和心靈洗滌，喚醒和增強(qiáng)事故調(diào)查人員的責(zé)任意識。事故調(diào)查可促進(jìn)、保證安全的作用。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第二 特種設(shè)備事故的界定,特種設(shè)備事故界定方法,條例明確了特種設(shè)備事故等級；規(guī)定對特種設(shè)備事故作出了定義；導(dǎo)則對特種設(shè)備事故定義作了進(jìn)一步的解釋；,事故定義、分級和界定： 規(guī)定第六條 本規(guī)定所稱特種設(shè)備事故，是指因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移等突發(fā)事件。 第七條 按照特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定，特種設(shè)備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。 規(guī)定第八條 下列情形不屬于特種設(shè)備事故： （一）因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗力引發(fā)的；（包括洪澇、臺風(fēng)、風(fēng)暴潮、雹災(zāi)、海嘯、地震、火山、滑坡、泥石流等） （二）通過人為破壞或者利用特種設(shè)備等方式實施違法犯罪活動或者自殺的； （三）特種設(shè)備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動保護(hù)措施缺失或者保護(hù)不當(dāng)而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。,規(guī)定第九條 因交通事故、火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。經(jīng)調(diào)查，該事故的發(fā)生與特種設(shè)備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無關(guān)的，不作為特種設(shè)備事故。 非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設(shè)備事故。但經(jīng)本級人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以參照本規(guī)定組織進(jìn)行事故調(diào)查處理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。,（一）按照事故起因特種設(shè)備事故是因特種設(shè)備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為導(dǎo)致的事故。設(shè)備的不安全狀態(tài)主要是指:特種設(shè)備本體、安全保護(hù)裝置失效和損壞，發(fā)生爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控，或者長時間中斷運行等故障為主要特征所造成的事故；人的不安全行為主要是指：因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤。（導(dǎo)則第五條）,（二）按照事故發(fā)生環(huán)節(jié)在特種設(shè)備制造、安裝、改造、維修、使用（含移動式壓力容器、氣瓶充裝）、檢驗檢測活動發(fā)生的特種設(shè)備事故。下列幾種情形不作為特種設(shè)備事故，列入相關(guān)事故(導(dǎo)則第八條)：第一，在銷售、報廢等環(huán)節(jié)發(fā)生的事故不屬于特種設(shè)備事故；第二，因交通事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故，包括：起重機(jī)械、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛非作業(yè)轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生的交通事故；移動式壓力容器、氣瓶非本體原因?qū)е伦矒?、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；,第三，火災(zāi)事故引發(fā)的與特種設(shè)備相關(guān)的事故。如：氣瓶減壓閥、膠管泄漏引起的次生事故；第四，非承壓鍋爐、非壓力容器等因其使用參數(shù)達(dá)到條例規(guī)定范圍而引發(fā)生事故，如常壓鍋爐帶壓使用等；第五，因市政、建筑等土建施工或者交通運輸導(dǎo)致壓力管道破損而發(fā)生的事故；第六，因起重機(jī)械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機(jī)械、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛，在其安裝、使用過程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查處理的特種設(shè)備事故。以上相關(guān)事故，需要作為事故信息上報。,（三）按照事故特征和造成的后果所謂事故后果，是指特種設(shè)備事故造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞或中斷運行、人員滯留、人員轉(zhuǎn)移。條例從人員傷亡程度、設(shè)備損壞程度、經(jīng)濟(jì)損失程度、影響社會程度四個方面，規(guī)定了事故的下限，只要符合以下8個情形之一的，都屬于特種設(shè)備事故。,1、造成人員死亡或重傷的；2、直接經(jīng)濟(jì)損失1萬元以上；3、承壓類特種設(shè)備發(fā)生爆炸的;4、壓力容器、壓力管道有毒介質(zhì)泄漏，造成500人以上轉(zhuǎn)移的；5、電梯轎箱滯留人員2小時以上的；6、客運索道高空滯留人員3.5小時以上的;7、大型游樂設(shè)施高空滯留人員1小時以上的；8、起重機(jī)械傾覆，或者主要受力結(jié)構(gòu)件折斷，或者起升機(jī)構(gòu)墜落的。,（四）事故界定方法,按照條例、規(guī)定、導(dǎo)則的事故致因、發(fā)生環(huán)節(jié)、事故特征及后果的規(guī)定的范圍進(jìn)行界定,按照規(guī)定、導(dǎo)則不屬于和不作為特種設(shè)備事故的規(guī)定，進(jìn)行排除。,由于特種設(shè)備種類眾多，應(yīng)用領(lǐng)域廣、涉及因素多，單憑范圍法和排除法也難以囊括，對一些特殊情況，需要以文件形式和用案例解釋的方法，進(jìn)行界定。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第三 特種設(shè)備事故調(diào)查工作主體,一、事故調(diào)查處理權(quán)限,（1）特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 重大事故由國務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 較大事故由省、自治區(qū)、直轄市特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 一般事故由設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門會同有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。 （2）特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在有關(guān)地方政府的領(lǐng)導(dǎo)下，組織開展特種設(shè)備調(diào)查處理工作。有關(guān)地方人民政府應(yīng)當(dāng)支持、配合上級人民政府或者特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門的事故調(diào)查處理工作，關(guān)提供必要的便利條件。（3）自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，因傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級發(fā)生變化的，依照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以會同本級有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以派員指導(dǎo)下級部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。,（4）規(guī)定第9條：非承壓鍋爐、非壓力容器等，因其使用參數(shù)達(dá)到條例規(guī)定范圍而發(fā)生事故，按照國務(wù)院或者地方人民政府的指定開展事故調(diào)查處理工作。（5）對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級有關(guān)部門，并報同級政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨進(jìn)行調(diào)查。 。,（6）導(dǎo)則第14條：發(fā)生鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸、起重機(jī)械整體傾覆等較大事故，引起死亡3人以下或者重傷10人以下的，負(fù)責(zé)組織調(diào)查的省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級安全生產(chǎn)監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會等部門和單位，并且報省級人民政府批準(zhǔn)后，可以委托市級質(zhì)檢部門會同同級有關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查報告報市級人民政府批復(fù) （7）導(dǎo)則第16條：對于有重大社會影響、調(diào)查處理情形復(fù)雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國家質(zhì)檢總局、省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門協(xié)調(diào)指導(dǎo)的事故，國家質(zhì)檢總局或者省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)派員指導(dǎo)下一級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門開展事故調(diào)查處理工作。,二、事故調(diào)查的任務(wù)、原則和要求,規(guī)定、導(dǎo)則對事故調(diào)查工作的任務(wù)、原則、要求等作出了規(guī)定。概括起來，有以下內(nèi)涵：,（一） 特種設(shè)備事故調(diào)查任務(wù),（二）事故調(diào)查工作原則第一，實事求是的原則，查明事故原因要實事求是，認(rèn)定事故責(zé)任要實事求是，提出處理意見要實事求是，總結(jié)事故教訓(xùn)、落實事故整改措施也要實事求是。第二，尊重科學(xué)的原則，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，用科學(xué)的方法，把對事故原因的查明、事故責(zé)任的分析、認(rèn)定建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，才能得出正確結(jié)論。第三，客觀公正的原則，程序要合法，組織要嚴(yán)密，紀(jì)律要嚴(yán)明。第四，四不放過的原則，即事故原因沒有查清楚不放過、事故責(zé)任者沒有受到處理不放過、群眾沒有受到教育不放過、防范措施沒有落實不放過。,（三）事故調(diào)查工作要求第一，特種設(shè)備事故調(diào)查處理工作是一種依法進(jìn)行的行政行為。第二，特種設(shè)備事故調(diào)查是一種調(diào)查研究。第三，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個查找證據(jù)的過程。 事故調(diào)查工作任務(wù)之一，就是查明事故事實。因此，需要采取詢問、查閱資料、現(xiàn)場調(diào)查和技術(shù)鑒定等方法取得證據(jù)，通過言證（言語證明）、物證（實物證明）、書證（文書證明）和科技證明（技術(shù)鑒定）證明事故的事實。第四，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個分析、判斷、認(rèn)定的過程。,第五，特種設(shè)備事故調(diào)查是一個涉及方方面面的工作,因此，需要做好各個方面的協(xié)調(diào)工作，做到原則的堅定性和策略的靈活性。第六，事故調(diào)查工作具有難以重復(fù)性，由于事故調(diào)查完成后，事故現(xiàn)場和事故設(shè)備殘骸將會被處理，一般很難再組織二次調(diào)查。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第四講 特種設(shè)備事故調(diào)查的組織與協(xié)調(diào),一、事故調(diào)查組織（一）事故調(diào)查組組成基本要求事故調(diào)查組組成部門的構(gòu)成，從組織上確立了事故調(diào)查工作的公正機(jī)制。通過邀請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，從組織上確立了事故調(diào)查的科學(xué)機(jī)制。事故調(diào)查是在政府領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，調(diào)查組成立情況要向政府報告，事故調(diào)查結(jié)果要報政府批復(fù)，體現(xiàn)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，總體負(fù)責(zé)的要求。,（二）事故調(diào)查組織的組成部門規(guī)定第20條、第22條，導(dǎo)則第9條事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原則，根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組一般由下列部門組成：質(zhì)監(jiān)部門、安監(jiān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、工會， 邀請人民檢察院派人參加；根據(jù)情況還可邀請事故發(fā)生地人民政府參加，調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查處理的質(zhì)檢部門的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。必要時可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。安監(jiān)部門是政府安全生產(chǎn)綜合管理部門的代表，當(dāng)其代表安委會參加時，則是該級政府事故調(diào)查的代表。公安機(jī)關(guān)作為刑事案件偵查部門，主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全事故中涉嫌犯罪行為的調(diào)查，同時也起到現(xiàn)場保護(hù)、控制當(dāng)事人、查封、協(xié)助取證、死亡人員證明等作用。,監(jiān)察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對國家機(jī)關(guān)工作人員的失職、瀆職、貪污腐敗等犯罪行為黨紀(jì)政紀(jì)的監(jiān)察，依法查辦重大責(zé)任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務(wù)犯罪，是監(jiān)察機(jī)關(guān)的法定職責(zé)。同時，起到對事故調(diào)查程序監(jiān)督作用。工會組織代表職工的利益，維護(hù)職工合法權(quán)益是工會的基本職責(zé)。在各類生產(chǎn)安全事故中首當(dāng)其沖的受害者就是工人。工會作為工人權(quán)益的代表，在事故發(fā)生后，需要參與事故調(diào)查，掌握情況，發(fā)揮工人權(quán)益維護(hù)者的作用。同時監(jiān)督事故調(diào)查過程，特別是處理建議。人民檢察院是國家的公訴機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)對一般刑事案件向人民法院提起公訴，依法查辦重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故中涉及的瀆職失職、貪污賄賂等職務(wù)犯罪，是檢察機(jī)關(guān)的法定職責(zé)。檢察機(jī)關(guān)及時介入事故的調(diào)查，為職務(wù)犯罪的偵查作好相應(yīng)準(zhǔn)備。以上組成，各有專長，各有側(cè)重，構(gòu)成了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)一致，相互制約、監(jiān)督的事故調(diào)查公正機(jī)制。,（三）事故調(diào)查組內(nèi)部組織規(guī)定第22條和導(dǎo)則第11、13條規(guī)定了調(diào)查組內(nèi)部組織、小組職責(zé)和成員要求。調(diào)查組的內(nèi)部組成，需要把握以下要點：第一，事故調(diào)查組內(nèi)部組成，應(yīng)按規(guī)定導(dǎo)則的要求，考慮地區(qū)實際工作的需要，在與地方政府和各成員單位協(xié)商的基礎(chǔ)上，予以落實。調(diào)查組成立要及時報告本級人民政府，以利于調(diào)查和批復(fù)工作的協(xié)調(diào)。第二，在確定調(diào)查組組長、副組長和各小組組長時應(yīng)充分考慮參加部門的職能，參加人員的職務(wù)、專長、經(jīng)驗及可合作性等情況。第三, 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利益或者利害關(guān)系。,（四）事故調(diào)查組職責(zé)按照特種設(shè)備安全法第七十二條第五款的要求，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)依法、獨立、公正開展調(diào)查，提出事故調(diào)查報告。事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)發(fā)行下列職責(zé)： 1)查清事故發(fā)生前的特種設(shè)備狀況； 2)查明事故經(jīng)過，人員傷亡、設(shè)備損壞、經(jīng)濟(jì)損失情況以及其他后果； 3)分析事故原因； 4認(rèn)定事故性質(zhì)和事故責(zé)任； 5)提出對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員（以下統(tǒng)稱責(zé)任者）的處理建議； 6)提出事故預(yù)防措施和整改建議； 7)提交事故調(diào)查報告。 調(diào)查組在提交事故調(diào)查報告后，應(yīng)當(dāng)及時整理有關(guān)事故調(diào)查的資料，并且向事故調(diào)查組織部門移交。,（五）事故調(diào)查組成的特點1、規(guī)定第22條，導(dǎo)則第11條。調(diào)查組的組成有以下特點：在組織領(lǐng)導(dǎo)上組長負(fù)責(zé)制；在內(nèi)部分工上分工負(fù)責(zé)制；在調(diào)查分析上專家參與制；在調(diào)查定論上不是民主表決制，也不是行政首長負(fù)責(zé)制，而是協(xié)商處理制。 2、調(diào)查組成員及參加事故調(diào)查人員的要求：1）事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有特種設(shè)備事故調(diào)查所需要的知識和專長，與事故發(fā)生單位及相關(guān)人員不存在任何利害關(guān)系。,2）必要時，事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查；所聘請的專家應(yīng)當(dāng)具備5年以上特種設(shè)備安全監(jiān)督管理、生產(chǎn)、檢驗檢測或者科研教學(xué)工作經(jīng)驗。設(shè)區(qū)的市級以上質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門可以根據(jù)事故調(diào)查的需要，組建特種設(shè)備事故調(diào)查專家?guī)臁?3、根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組可以內(nèi)設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組，分別承擔(dān)管理原因調(diào)查、技術(shù)原因調(diào)查、綜合協(xié)調(diào)等工作。 1） 管理組，主要負(fù)責(zé)管理方面的原因調(diào)查、取證，查明導(dǎo)致事故發(fā)生的管理方面的原因、應(yīng)急處置情況、事故造成的人員傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故管理原因和相關(guān)責(zé)任，提出管理方面的事故預(yù)防措施和整改建議，提出管理方面的事故分析意見或者報告，匯總整理事故調(diào)查工作資料，完成事故調(diào)查報告初稿，整理移交事故調(diào)查處理資料；,2)技術(shù)組，主要負(fù)責(zé)技術(shù)方面的原因的調(diào)查、取證，提出必要的鑒定需求，在技術(shù)分析的基礎(chǔ)上查明事故發(fā)生過程，認(rèn)定事故技術(shù)原因和相關(guān)責(zé)任，提出技術(shù)方面的事故預(yù)防措施和整改建議，提出技術(shù)方面的事故分析意見或者報告； 3)綜合組，主要負(fù)責(zé)事故調(diào)查的協(xié)調(diào)工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合技術(shù)組、管理組開展事故調(diào)查，安排事故調(diào)查的保障工作，組織協(xié)調(diào)有關(guān)善后處理工作。 4、調(diào)查組長職責(zé)與各小組組長條件與職責(zé)（見導(dǎo)則第十三條 ）,（六）事故調(diào)查工作紀(jì)律規(guī)定第24條、 導(dǎo)則第12條。事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查工作中應(yīng)當(dāng)誠信公正、恪盡職守，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，遵守相關(guān)秘密規(guī)定。 在事故調(diào)查期間，未經(jīng)負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門和本級人民政府批準(zhǔn)，參與事故調(diào)查、技術(shù)鑒定、損失評估等有關(guān)人員不得擅自泄露有關(guān)事故信息。 事故調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)調(diào)查組成員與所調(diào)查的事故有直接利害關(guān)系的，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整。,二、事故調(diào)查工作的領(lǐng)導(dǎo)與調(diào)度,關(guān)于事故調(diào)查工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和調(diào)度工作，在有關(guān)規(guī)范和文件中沒有規(guī)定，根據(jù)以往的做法，事故調(diào)查工作的指揮和調(diào)度一般采取會議方式，通過會議統(tǒng)一思想，明確任務(wù)，檢查和協(xié)調(diào)工作，研究解決重要問題，做出重要決定。,（三）事故調(diào)查應(yīng)對媒體策略1、基本原則事故調(diào)查過程中信息保密是基本原則信息公開必須依法進(jìn)行事故調(diào)查信息公開必須嚴(yán)格批準(zhǔn)程序嚴(yán)格遵守事故調(diào)查保密紀(jì)律2、把握要點事故信息公布要根據(jù)造成的社會影響程度事故信息公布要按程序?qū)徟鲃优c新聞主管部門建立聯(lián)絡(luò)機(jī)制,3、 信息公開形式：調(diào)查報告不宜公開，事故調(diào)查情況可以公開，需要把握時機(jī)。4、注意事項對發(fā)生在公眾聚集場所的惡性事故，涉及幼兒園、大、中、小學(xué)生、外籍人員傷亡的惡性事故，有可能影響社會安定的惡性事故，需要在事故調(diào)查組成立初期，就制訂信息發(fā)布預(yù)案。參加事故調(diào)查的專家，需要提前打預(yù)防針，他們?nèi)狈ΡＣ芙逃?事故調(diào)查的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作至關(guān)重要 務(wù)必做到：原則的堅定性和策略的靈活性,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第五 事故調(diào)查程序和現(xiàn)場調(diào)查,一、特種設(shè)備事故調(diào)查工作程序,（一）事故調(diào)查工作要依法進(jìn)行1、專項法和普通法并用時，專業(yè)優(yōu)先。2、下位法與上位法抵觸時，應(yīng)適用上位法。生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（493號令）調(diào)整的是生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理范疇，主要針對企業(yè)生產(chǎn)安全事故，是生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通用原則。特種設(shè)備安全監(jiān)察條例（549號令）是特種設(shè)備事故調(diào)查的特殊要求.使用原則是：專項法和普通法并用時專項法優(yōu)先；特殊法和一般法并用時，特殊法優(yōu)先。,（二）事故調(diào)查程序要合法,我國的法律、法規(guī)有實體法和程序法之分，條例既有實體要求，又有程序要求。如對事故的等級就是實體規(guī)定，對事故報告、調(diào)查、批復(fù)就是程序規(guī)定。規(guī)定和導(dǎo)則主要是程序規(guī)定。因此，需要我們在開展事故調(diào)查中，既重實體，又重程序。,事故調(diào)查組組成要合法,事故調(diào)查取證要合法,事故鑒定要合法,事故調(diào)查報告形成要合法,事故調(diào)查報告批復(fù)要合法,對事故有關(guān)責(zé)任人員處理要合法,事故調(diào)查結(jié)果,程序公正才能保證實體正義,（三 ）關(guān)于事故調(diào)查程序的主要規(guī)定事故調(diào)查分級組織規(guī)定：條例第6164條，規(guī)定第20條。事故調(diào)查組成員的規(guī)定：規(guī)定第22條，導(dǎo)則第12條。調(diào)查組職責(zé)的規(guī)定：規(guī)定第23、24條，導(dǎo)則第1011條。事故調(diào)查工作紀(jì)律的規(guī)定：規(guī)定第24條，導(dǎo)則第12條。事故調(diào)查報告和調(diào)查時限的規(guī)定：規(guī)定第31條，導(dǎo)則第42條。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪，案件移送的規(guī)定：規(guī)定第33條，導(dǎo)則38條。事故批復(fù)、結(jié)案和調(diào)查處理情況公布的規(guī)定：規(guī)定第34條、第3638條，導(dǎo)則第43條、第4546條。,（四）事故調(diào)查一般工作程序,（五）簡易程序,對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設(shè)備事故，事故調(diào)查工作可以按照有關(guān)規(guī)定適用簡易程序；在負(fù)責(zé)事故調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門商同級有關(guān)部門，并報同級政府批準(zhǔn)后，由質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門單獨進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組可以不分設(shè)管理組、技術(shù)組、綜合組。簡易程序的實施了，有利于及時查明事故原因，提高事故處理的時效，降低行政成本。,（五）跨級跨地區(qū)調(diào)查程序,因傷亡人數(shù)、財產(chǎn)損失等發(fā)生變化導(dǎo)致事故等級發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)由上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織調(diào)查的，上級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)派員參與指導(dǎo)本級部門繼續(xù)進(jìn)行事故調(diào)查。 心要時，國家質(zhì)檢總局可以會同本級有關(guān)部門組織事故調(diào)查組直接對較大事故和一般事故進(jìn)行調(diào)查。一般情況下不應(yīng)變更事故調(diào)查組織，有的事故等級雖然不高，但可能情況復(fù)雜，影響較大，需要上級組織調(diào)查。規(guī)定上級特種設(shè)備安全監(jiān)察管理部門可以調(diào)查由下級政府或特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門調(diào)查的事故，是非常必要的。 對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區(qū)域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)及時通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)做好事故調(diào)查處理的相關(guān)配合工作。,特種設(shè)備事故調(diào)查處理不單是為了追究責(zé)任！ 程序不合法，也是違法行為！甚至影響質(zhì)監(jiān)部門的形象，給黨和政府摸黑。,二、現(xiàn)場調(diào)查,開始現(xiàn)場調(diào)查時，要做好準(zhǔn)備工作。現(xiàn)場調(diào)查工作包括現(xiàn)情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查、查閱資料和現(xiàn)場檢驗與技術(shù)鑒定等。 1、現(xiàn)場調(diào)查的準(zhǔn)備工作 調(diào)查組有權(quán)要求事故發(fā)生單位及相關(guān)單位提供以下相關(guān)資料（導(dǎo)則第二十一條，共14項）： (1)營業(yè)執(zhí)照或者相關(guān)的法定資格文件；(2)特種設(shè)備生產(chǎn)（設(shè)計、制造、安裝、改造、維修、充裝）等許可證、使用登記證和相關(guān)資格證書；(3)特種設(shè)備安全管理制度和操作規(guī)程；(4)負(fù)責(zé)人和特種設(shè)備管理人員的教育培訓(xùn)及其資格的有關(guān)證書； (5)特種設(shè)備安全檢測檢驗報告；(6)特種設(shè)備安全管理人員和操作人員的資格證件；(7)工程、經(jīng)營項目承發(fā)包合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(8)廠房、場所、設(shè)備租賃合同以及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書；(9)施工組織設(shè)計或者方案；(10)傷亡者身份證明材料（含身份證）；(11)傷亡者醫(yī)院診斷或死亡證明書；(12)傷亡者勞動合同或者單位用工證明；(13)傷亡者和相關(guān)人員安全培訓(xùn)教育材料；(14)其他相關(guān)資料。,2、現(xiàn)場了解 現(xiàn)場了解主要內(nèi)容： (1)了解現(xiàn)場基本情況，包括發(fā)生事故的單位、時間、地點，事故發(fā)生的經(jīng)過情況，事故的應(yīng)急處置情況，事故傷亡人員及相關(guān)人員情況； (2)在有關(guān)部門配合下，巡視現(xiàn)場，密切注意事故現(xiàn)場的情況，與有關(guān)方面進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)，做好調(diào)查人員安全防護(hù)； (3)直接詢問當(dāng)事人和報案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并且做好登記； (4)聽取有關(guān)人員的介紹，檢查現(xiàn)場保護(hù)情況，做出標(biāo)識，繪制現(xiàn)場簡圖，記錄現(xiàn)場了解的有關(guān)情況與現(xiàn)場影音資料。,3、現(xiàn)場詢問導(dǎo)則第23條。 所謂詢問就是向有關(guān)當(dāng)事人調(diào)查了解事故相關(guān)情況，以及取得相關(guān)筆錄的簡稱。它是事故調(diào)查工作的主要方法之一。 1、研究、確定和落實調(diào)查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序。 2、詢問的主體，應(yīng)是事故調(diào)查組成員，其他任何機(jī)關(guān)、單位和個人都無權(quán)行使。,4、與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝調(diào)查。5、要注意與事故相關(guān)的第二現(xiàn)場的調(diào)查，如在氣瓶爆炸事故中，事故原因往往與充裝有直接聯(lián)系。6、現(xiàn)場調(diào)查時應(yīng)進(jìn)行必要的測量和盡量收集相關(guān)證據(jù)，最后成為分析判斷事故原因的重要證據(jù)。證據(jù)收集：繪制事故現(xiàn)場簡圖 ；將事故現(xiàn)場搜集的破損部件、碎片、殘留物等物件貼上標(biāo)識，注明位置；為了防止證據(jù)遺失，需要根據(jù)情況，對有關(guān)證據(jù)進(jìn)行封存保全；對事故現(xiàn)場進(jìn)行錄像或拍照留證。,4、事故設(shè)備的勘察 （1）檢查事故設(shè)備損壞形態(tài)，為爆炸、爆燃、斷裂、變形、泄漏等哪一種形態(tài)。 （2）檢查事故特種設(shè)備損壞情況。 （3）檢查事故特種設(shè)備破口情況。 （4）檢查事故特種設(shè)備安全附件在事故發(fā)生前后的狀態(tài) （5）現(xiàn)場傷亡人員以及受傷住院治療人員病情變化情況的調(diào)查，調(diào)查死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員基本情況，個人防護(hù)措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等； （6）搜集事故應(yīng)急救援現(xiàn)場相關(guān)部門對事故現(xiàn)場的檢測或者測定資料。,5、查閱資料導(dǎo)則第25條。所謂查閱資料就是對與事故有關(guān)聯(lián)的文字、圖紙等資料進(jìn)行查閱，從中找出與事故有關(guān)聯(lián)的因素。 查閱資料的主要內(nèi)容：1、設(shè)計、制造、安裝、維修、改造文件；2、操作規(guī)程、操作記錄；3、有關(guān)規(guī)章制度；4、有關(guān)檢修記錄、單據(jù)、票據(jù)、檢驗報告和有關(guān)隱患整改文件查； 5、有關(guān)證件和培訓(xùn)記錄；6、有關(guān)文件、記錄。,三、技術(shù)鑒定,規(guī)定第26條， 導(dǎo)則第27條、第28條、第30條。所謂特種設(shè)備事故技術(shù)鑒定，是對于一些情況比較復(fù)雜的特種設(shè)備事故，僅僅依靠一般常規(guī)事故調(diào)查方法無法或難以查明事故原因的，需要進(jìn)一步通過物理檢驗、化學(xué)分析、模擬試驗和直觀分析等技術(shù)手段，才能找出確切原因的。 （一）技術(shù)鑒定的一般要求：1、前提條件。通過現(xiàn)場調(diào)查還不能確定事故性質(zhì)時，需要進(jìn)一步進(jìn)行技術(shù)分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，可進(jìn)行技術(shù)鑒定。2、委托程序。調(diào)查組應(yīng)當(dāng)提出鑒定項目、技術(shù)要求和被委托的單位，由組織事故調(diào)查處理的質(zhì)檢部門進(jìn)行書面委托。,3、鑒定范圍和項目。技術(shù)檢驗、試驗和鑒定的主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)圍繞事故現(xiàn)場破壞主要形式和關(guān)鍵項目，按照委托的要求進(jìn)行。必要時可進(jìn)行比對或者模擬試驗，但不應(yīng)任意擴(kuò)大范圍和項目。 4、取樣要求。應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下標(biāo)出其部位，并對這些部位進(jìn)行保護(hù)處理。取樣時必須有事故調(diào)查組人員現(xiàn)場監(jiān)督標(biāo)識、包裝、封存。,（二）技術(shù)鑒定注意事項 1、技術(shù)鑒定是調(diào)查中的有選擇的專項事項。不能以技術(shù)鑒定取代事故技術(shù)調(diào)查，也不能以某一單項技術(shù)鑒定取代全面技術(shù)調(diào)查，更不能以技術(shù)鑒定報告取代事故調(diào)查報告。 2、取樣要有專業(yè)人員指導(dǎo)下。 3、試樣均應(yīng)做好標(biāo)識，妥善包裝，并貼上封條。 4、鑒定單位的確定，要根據(jù)事故等級大小和社會影響大小確定鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定機(jī)構(gòu)要具有公正、權(quán)威性，與事故有關(guān)聯(lián)的單位不得承擔(dān)該事故的技術(shù)鑒定工作。,四、損失評估,規(guī)定第27條，導(dǎo)則第29條。把握要點，1、確實需要時方可評估；2、評估需要事故調(diào)查組研究確定，并由負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門進(jìn)行書面委托；3、評估范圍僅限于直接經(jīng)濟(jì)損失；4、評估單位應(yīng)有相應(yīng)資質(zhì)；5、評估單位對出具的報告結(jié)論負(fù)責(zé)。,五、事故調(diào)查記錄要求,導(dǎo)則第26條（一）物證和資料的范圍1、物證范圍主要包括：調(diào)查筆錄等（言證）；有關(guān)生產(chǎn)使用、檢驗檢測、采購和管理方面的原始資料、記錄等（書證）； 涉嫌與事故相關(guān)的殘骸、安全裝置、附屬設(shè)備、部件、痕跡物件等（物證）。2、 資料范圍主要包括： 事故調(diào)查組工作材料，包括工作方案、會議記錄、現(xiàn)場檢測資料、事故鑒定報告、損失評估報告以及現(xiàn)場影像資料等。,（二）物證和資料的管理為了提高事故調(diào)查的工作效率，防止有關(guān)物證和資料的遺失或泄露，需要注意對其管理，1、確定專人負(fù)責(zé)管理工作；2、建立重要物證和資料目錄； 3、做好現(xiàn)場物證保管；4、事故調(diào)查工作基本完成時，應(yīng)將有關(guān)物證、資料收集、整理、歸檔。,以事實為依據(jù)，關(guān)鍵是找出 導(dǎo)致事故發(fā)生的證據(jù),第一部分：事故調(diào)查工作要求,第六 事故原因分析與責(zé)任認(rèn)定,一、事故原因分析,規(guī)定第29條, 導(dǎo)則第31條,第32條。（一）事故原因種類根據(jù)設(shè)備的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境、管理缺陷等因素對事故發(fā)生的影響程度，事故原因劃分為直接原因和間接原因。根據(jù)引發(fā)事故發(fā)生的因素或事件對事故發(fā)生后果的作用程度，事故的原因劃分為主要原因和次要原因。,導(dǎo)則附錄A4對事故原因類別和定義進(jìn)行了解釋。一般而言，與事故發(fā)生有多種原因聯(lián)系，有直接的、間接的，又有主要的、次要的，這些都統(tǒng)稱為事故原因。1、直接原因，指物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或者不安全環(huán)境直接引起設(shè)備能量失控或者設(shè)備失效的因素。通常，直接原因與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系。2、間接原因，指形成事故直接原因的基礎(chǔ)因素。形成事故直接原因也有一個或者多個不安全行為或者不安全條件，這種不安全行為或者不安全條件構(gòu)成事故原因的第二個層次，即事故的間接原因，主要指社會環(huán)境、管理體制以及個人因素等。通常，間接原因一般與事故直接原因的產(chǎn)生有因果關(guān)系。,3、主要原因，指對事故發(fā)生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)生的事件為事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是間接原因，或者二者兼有之。4、次要原因，指除事故的主要原因外，對事故的發(fā)生后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個，按照其對事故后果作用的大小進(jìn)行排序。如對違章行為不抵制；監(jiān)督檢查不及時、不仔細(xì)；安全教育不到位；防止事故的措施不當(dāng)；工作不負(fù)責(zé)任，錯過防止事故的時機(jī)等。,（二）事故原因的分析方法1、導(dǎo)致事故發(fā)生的途徑一般而言，設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成特種設(shè)備事故的直接原因，管理失誤是造成特種設(shè)備事故的間接原因，也是根本原因。特種設(shè)備事故發(fā)生的因果關(guān)系見下圖：,物人的因素,設(shè)備損壞,環(huán)境破壞,2、事故原因分析方法目前國內(nèi)外針對一些復(fù)雜的事故，常采用現(xiàn)代的技術(shù)方法進(jìn)行調(diào)查分析，主要有因果分析圖（又叫魚刺圖）、事件樹分析法、故障樹分析法等。,（三）分析原則在分析事故時，應(yīng)采用技術(shù)分析、論證和鑒定等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實證據(jù)進(jìn)行分析和確認(rèn)，找出與事故有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系。通常先從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經(jīng)過對事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明確構(gòu)成事故直接原因或者主要原因的各種因素。,二、事故責(zé)任認(rèn)定,規(guī)定第30條，導(dǎo)則第33條、第34條。責(zé)任事故，是指可以預(yù)見、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，沒有采取預(yù)防措施或者預(yù)防措施不力造成的事故。非責(zé)任事故,是指不能預(yù)測不可抵御的自然災(zāi)害或者由于當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平限制、技術(shù)條件無法達(dá)到而造成的無法預(yù)測或者無法避免的事故。這里需要指出的是，戰(zhàn)爭、人為犯罪破壞引發(fā)的特種設(shè)備事故也屬于非責(zé)任事故范疇。,（一）事故責(zé)任分類所謂事故責(zé)任，是指與事故的發(fā)生有直接或者間接的聯(lián)系，對事故的后果起著影響的行為和因素。1、事故責(zé)任者，系指因違反法律規(guī)范而必須承擔(dān)法律后果和責(zé)任的自然人或者組織，即責(zé)任單位或者責(zé)任人員。2、在責(zé)任事故中，根據(jù)責(zé)任者的行為與事故發(fā)生后果的聯(lián)系和對事故后果所起作用的程度，事故責(zé)任分為全部責(zé)任、主要責(zé)任和次要責(zé)任。,主要責(zé)任,責(zé)任者的行為與事故后果起主要作用的人員或單位。,次要責(zé)任,責(zé)任者的行為與事故后果起次要作用的人員或單位。,共同點是責(zé)任者的行為與事故后果都有聯(lián)系。 不同點在于對事故后果的作用程度。,區(qū)別在于,三、責(zé)任追究,規(guī)定第36條， 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員實施行政處罰，對負(fù)有事故責(zé)任的國家工作人員進(jìn)行處分。 導(dǎo)則第35條。根據(jù)事故發(fā)生原因和后果，以及者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的主要責(zé)任、次要責(zé)任，調(diào)查組按照條例和規(guī)定等要求，提出以下事故責(zé)任追究建議： (一)行政處分，責(zé)任者被認(rèn)定違反法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律后果，應(yīng)當(dāng)給予行政處分的； (二)行政處罰，責(zé)任者被認(rèn)定違反法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律后果，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的； (三)刑事責(zé)任，責(zé)任者被認(rèn)定為涉嫌犯罪，應(yīng)當(dāng)移交司法部門依法追究刑事責(zé)任的； (四)其他應(yīng)當(dāng)給予的處理。,第一部分：事故調(diào)查工作要求,第七講 事故調(diào)查報告、批復(fù)與結(jié)案,一、事故調(diào)查報告,（一）事故調(diào)查報告屬性1、事故調(diào)查報告是承擔(dān)事故調(diào)查工作的事故調(diào)查組，向組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門報告事故調(diào)查結(jié)果和處理建議的特定的專用文書，僅適用于該起事故調(diào)查工作，事故調(diào)查報告本身并不具有強(qiáng)制力，也不對當(dāng)事人發(fā)生法律效力。調(diào)查報告反映的是事故調(diào)查組和參加成員的對事故原因、事故性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任者的處理和事故防范整改措施等問題的意見和建議，這些意見和建議是否正確、適當(dāng)，應(yīng)由負(fù)責(zé)組織事故處理部門和負(fù)責(zé)批復(fù)事故調(diào)查報告的人民政府加以確認(rèn)。 事故調(diào)查報告在被采用上報，或者批復(fù)后，即具備行政文書屬性。對于經(jīng)采用、批復(fù)同意的調(diào)查報告因得到了的確認(rèn)，相關(guān)內(nèi)容通過批復(fù)的形式賦予相應(yīng)的行政執(zhí)行效力。,2、事故調(diào)查處理情況的公開國務(wù)院信息公開條例第6條，國務(wù)院信息公開條例第14條、第23條，規(guī)定第38條，導(dǎo)則第41條、第45條。關(guān)于事故調(diào)查處理情況向社會公開問題，在實際操作中可能遇到兩個問題，一是事故調(diào)查報告能不能向社會的公開；二是事故調(diào)查報告能不能全部向當(dāng)事人的公開。第一，是事故調(diào)查情況（結(jié)果）必須公開，但事故調(diào)查報告不宜公開。第二，事故調(diào)查報告送達(dá)事故責(zé)任者，不等于直接向社會公開。向事故責(zé)任者見面時，涉及國家機(jī)密、個人隱私、商業(yè)秘密等需要保密的，可以不送達(dá)。第三，事故調(diào)查結(jié)果情況公開要依法進(jìn)行。,（二）事故調(diào)查報告形成程序和要求1、事故調(diào)查報告的形成程序?qū)t第40條:在原因分清、責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，由管理組匯總整理事故調(diào)查資料，形成事故調(diào)查報告初稿后，召開調(diào)查組全體會議，對事故調(diào)查報告初稿進(jìn)行討論、修改，形成事故調(diào)查報告。 實施簡易程序時，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)在原因分清、責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，召開全體會議，對事故調(diào)查報告初稿進(jìn)行討論，形成事故調(diào)查報告。2、事故調(diào)查報告內(nèi)容要求見規(guī)定第31條，導(dǎo)則第39條、第41條及附錄B 3、事故調(diào)查期限 ：規(guī)定第32條,設(shè)備事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)結(jié)束。特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)組織調(diào)查的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門批準(zhǔn)，事故調(diào)查期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日。 技術(shù)鑒定時間不計入調(diào)查期限。 因事故搶險救災(zāi)無法進(jìn)行事故現(xiàn)場勘察的，事故調(diào)查期限從具備現(xiàn)場勘察條件之日起計算。,二、事故調(diào)查報告的報批辦法,1、事故調(diào)查報告的報送條例第68條，規(guī)定第34條， 導(dǎo)則第43條、第44條。2、事故調(diào)查報告的批復(fù)條例第68條。,3、事故調(diào)查報告批復(fù)后的處理條例第68條， 規(guī)定第35條、第36條， 導(dǎo)則第45條。由于質(zhì)檢部門在事故處理上沒有對有關(guān)責(zé)任人員（除本系統(tǒng)內(nèi)）的處分權(quán)力（包括行政、黨紀(jì)等），因此事故的處理需要通過一級政府、部門或有關(guān)單位、組織實施。事故處理通常采取由組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門向有關(guān)政府、部門或單位發(fā)出通知的形式，把負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查的質(zhì)檢部門的本級政府批復(fù)精神批轉(zhuǎn)下去，責(zé)成有處置權(quán)的一級政府、部門或單位，依據(jù)批復(fù)進(jìn)行處理。,三、事故結(jié)案,規(guī)定第40條，導(dǎo)則第46條。事故結(jié)案的三個條件,事故調(diào)查報告 業(yè)經(jīng)批復(fù),事故調(diào)查報告批復(fù)業(yè)已通報有關(guān)部門,撰寫事故結(jié)案報告，并逐級上報,事故不是結(jié)束 而是工作開始,