《護理文書書寫》PPT課件.ppt

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護理文書的書寫規(guī)范,,什么是護理文書？,是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單（護理記錄單㈠㈡、?？谱o理記錄單）、病人入院護理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄單、手術(shù)清點記錄單、POCT記錄單等。,護理文書的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。●是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。,護理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的,提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險。,護理文書書寫的基本要求,●1.書寫規(guī)范病案書寫應(yīng)當內(nèi)容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確?！?.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”。●5.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,護理記錄書寫的原則：,⒈體溫單,體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。,體溫單,,②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時點，如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時”。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。,①一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,②生命體征繪制欄,Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯過時間點體溫，下一時間點要補測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。注：發(fā)熱時有降溫措施，30分鐘后就要測量，體溫圖就要有降溫符號。,★發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現(xiàn)患者病情。注：鄰近時間點已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發(fā)熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫，護理記錄中如實記錄。,體溫單,②脈搏符號“●”，心率符號“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號“H”，體溫與脈搏重疊時，可從單病人視圖輸入。,③呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機的用藍黑筆上下交錯寫表示。,,⑵體溫圖繪制,●疼痛常規(guī)評估記錄時點：入院時：0分可暫不繼續(xù)評估；1-3分（輕度疼痛）：1次∕日（10:00）；4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；評分頻次以上一次疼痛評分為準?！裥g(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者：評估至少1次∕日，有疼痛時按要求評估?！癯霈F(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估?！裼盟幒笤u估時點：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說明進行效果評價。,體溫單,體溫單,③特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險評估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,⒉出、入量將前1日，24小時總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當日項目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）,⒈血壓新病人首次血壓要測量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時間按要求記錄。,⒊大便前1日14:00-當日14:00的大便次數(shù)，填寫于當日；無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。,,,,體溫單,體溫單,⒋體重、身高新病人入院時填寫，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫“臥床”。,⒌風(fēng)險評估總分新病人入院時評估：跌倒/墜床評分，如總分≥1分時，每天評估一次。患者Braden評分，如13～16分，每隔3天記錄1次；≤12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項目處填寫總分。,⒍過敏史在首行空格欄內(nèi)填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽性）史，多種藥物過敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫，只需寫2種，如青霉素（陽性）史，先鋒霉素（陽性）史等，在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱。,⒎空格欄其它記錄內(nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時間先后填寫名稱，夜班總結(jié)后填寫在當日項目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“C”,體溫單,2.入院評估單,針對以下內(nèi)容逐項評估并填寫：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會④護理體檢⑤風(fēng)險評估,入院評估單,職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,——同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁填寫說明,職業(yè)及婚姻,（1）長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。（2）臨時醫(yī)囑有效期在24小時內(nèi)，護士應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名?！锱R時醫(yī)囑需要取消時，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標注“取消”并簽時間及全名，護士無需簽名。,3.長、臨時醫(yī)囑單,①臨時醫(yī)囑執(zhí)行后及時簽名。②簽署執(zhí)行時間不可提前或超時，與護理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時填寫并維護。④非搶救時間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認后執(zhí)行。⑥病人的檢查、化驗、用藥醫(yī)囑因欠費不能執(zhí)行時，及時通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書寫記錄。,長、臨期醫(yī)囑,4.監(jiān)測單,⑴Ⅱ、Ⅲ級護理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。⑵Ⅱ、Ⅲ級護理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測項目多，不夠?qū)憰r，改用護理記錄單㈡。,⑶心電監(jiān)護者按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用護理記錄單㈡。（如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄。）,⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后記錄q1h6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用護理記錄單㈡。,監(jiān)測單,5.出入量記錄單,入量的項目：①經(jīng)靜脈輸注的各種藥物②口服的各種食物和飲料③經(jīng)鼻胃管、腸管輸入的營養(yǎng)液等,出入量記錄單,出量的項目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，液體以毫升為單位記錄。,出入量記錄單,●特護、病危病人，無醫(yī)囑情況下也要記錄24小時液體出入量?！裼涗浺陀^，不可多次總和后記錄。測量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計后，體溫單上及時填寫?！裼龅浇唤影鄷r間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時清空引流袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計量的誤差。（對于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時間和臨時醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時間要吻合。,6.護理記錄單,適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者④需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者,,填寫內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時間點繪制的要一致。⑵意識根據(jù)患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①在大小欄內(nèi)填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。②瞳孔對光反應(yīng)填寫：靈敏、遲鈍、消失,,護理記錄單,⑷管道①根據(jù)置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應(yīng)欄填寫具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時及時記錄。,,護理記錄單,⑹護理、觀察、效果簡要記錄患者病情、實施的護理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時反饋記錄護理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病危患者至少2h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時記錄。,,護理記錄單,②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識，有變化隨時記錄。③特護、病?；颊呔涗洺鋈肓?，在病情欄內(nèi)每班及時小結(jié)當班患者出入量情況，記錄為“本班入量ml，出量ml”，大夜班總結(jié)時，記錄為“24小時總?cè)肓縨l，總出量ml，其中尿ml?！?護理記錄單,,④心電監(jiān)護者按分級護理制度巡視要求記錄所監(jiān)測的內(nèi)容。（如醫(yī)囑要求時間小于護理要求時間，按醫(yī)囑要求記錄）。））,護理記錄單,⑤手術(shù)病人術(shù)后護理記錄至少記錄到次日晨8點，且應(yīng)滿q1h6次生命體征。（術(shù)后非Ⅰ級護理，記滿3個班次；夜班手術(shù)病人q1h6次后停記，不需要寫停記的相關(guān)文字交接。）,,,,⑥生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。⑦病人入院時，護士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時間，藥物治療記錄時間必須同醫(yī)囑。⑧病情欄前面的所有監(jiān)測項目內(nèi)容，在護理記錄中不要重復(fù)記錄。Ⅰ級護理病人，3天內(nèi)要及時記錄護士長查房內(nèi)容。,護理記錄單,護理記錄中的常見問題,①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時間點記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準確性和及時性不夠。③護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護理記錄中的常見問題,④護理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當，表述不準確，語句不通順，有錯字、漏字，標點符號中英文未切換。⑥專科病情觀察不突出、缺乏針對性護理措施、未及時落實并記錄實際效果。⑦注意本?？频募膊《粗匾晫颊叩恼w評估，對已存在其它護理問題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護理措施，健康教育無記錄。,護理文件中的法律責(zé)任問題,①對護理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證據(jù)、原始證據(jù)。②為了應(yīng)付檢查或彌補差錯、缺點，重新抄寫或更改醫(yī)療護理文件，破壞了其原始性及真實性。③護理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時間與病歷醫(yī)囑單上簽字時間不相符。④在非搶救時間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。⑤對某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項，護士未明確告知等。,⑴根據(jù)患者病情的實際情況，靈活掌握何時需要書寫護理記錄。⑵護理記錄應(yīng)當準確、及時、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，真實、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護記錄互為補充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點包括：病情觀察、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護患溝通、健康指導(dǎo)等護理行為。對長期用藥者應(yīng)注重全面評估，體現(xiàn)整體人文觀念。,護理記錄書寫要點：,⑸記錄病情觀察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺；評估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險護理問題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果。⑺必須記錄的內(nèi)容：使用護理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過；病人請假外出和回室的時間，以及當時的病情狀況。,護理記錄書寫要點：,護理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！沒有被記錄即沒有發(fā)生！,提高書寫質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險,你能做到——將最好的服務(wù)送給病人；將最完整的記錄留給自己。,謝謝大家！,