《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)》PPT課件.ppt

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護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,,什么是護(hù)理文書(shū)？,是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（護(hù)理記錄單㈠㈡、專科護(hù)理記錄單）、病人入院護(hù)理評(píng)估單、監(jiān)測(cè)單、出入量記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、POCT記錄單等。,護(hù)理文書(shū)的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。●是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。●是教學(xué)、科研的重要資料。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)目的,提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求,●1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語(yǔ)句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確?！?.記錄及時(shí)因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。●4.記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”。●5.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則：,⒈體溫單,體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,體溫單,,②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。。入院時(shí)間填寫(xiě)在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書(shū)寫(xiě)在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，如上午寫(xiě)10:00位置、下午寫(xiě)14:00位置，不寫(xiě)具體時(shí)間，回室時(shí)間體溫單上不寫(xiě)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,①一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。,②生命體征繪制欄,Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號(hào)：口溫“●”，腋溫“”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯(cuò)過(guò)時(shí)間點(diǎn)體溫，下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測(cè)后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測(cè)等如實(shí)反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測(cè)單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,★物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。注：發(fā)熱時(shí)有降溫措施，30分鐘后就要測(cè)量，體溫圖就要有降溫符號(hào)。,★發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時(shí)間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患者病情。注：鄰近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫，護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。,體溫單,②脈搏符號(hào)“●”，心率符號(hào)“○”，房顫病人都需繪制；起搏器符號(hào)“H”，體溫與脈搏重疊時(shí)，可從單病人視圖輸入。,③呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)；使用呼吸機(jī)的用藍(lán)黑筆上下交錯(cuò)寫(xiě)表示。,,⑵體溫圖繪制,●疼痛常規(guī)評(píng)估記錄時(shí)點(diǎn)：入院時(shí)：0分可暫不繼續(xù)評(píng)估；1-3分（輕度疼痛）：1次∕日（10:00）；4-6分（中度疼痛）：2次∕日（10:00-14:00）；7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）；評(píng)分頻次以上一次疼痛評(píng)分為準(zhǔn)?！裥g(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者：評(píng)估至少1次∕日，有疼痛時(shí)按要求評(píng)估。●出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評(píng)估?！裼盟幒笤u(píng)估時(shí)點(diǎn)：口服后60分鐘；皮下及肌肉注射后30分鐘；靜脈用藥后15分鐘。特殊藥物按照藥物說(shuō)明進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。,體溫單,體溫單,③特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,⒉出、入量將前1日，24小時(shí)總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí)，以醫(yī)囑時(shí)間為開(kāi)始時(shí)間計(jì)算。）,⒈血壓新病人首次血壓要測(cè)量并記錄；按醫(yī)囑要求BID及QD測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)注明；出院病人視出院時(shí)間按要求記錄。,⒊大便前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫(xiě)于當(dāng)日；無(wú)大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；灌腸后無(wú)大便“0∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。,,,,體溫單,體溫單,⒋體重、身高新病人入院時(shí)填寫(xiě)，平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者，統(tǒng)一寫(xiě)“臥床”。,⒌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分新病人入院時(shí)評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分，如總分≥1分時(shí)，每天評(píng)估一次?；颊連raden評(píng)分，如13～16分，每隔3天記錄1次；≤12分，每天記錄1次。均在體溫單空白項(xiàng)目處填寫(xiě)總分。,⒍過(guò)敏史在首行空格欄內(nèi)填寫(xiě)過(guò)敏藥物及食物名稱。如青霉素（陽(yáng)性）史，多種藥物過(guò)敏史（青霉素、先鋒霉素、氨茶堿），則要并排橫向填寫(xiě)，只需寫(xiě)2種，如青霉素（陽(yáng)性）史，先鋒霉素（陽(yáng)性）史等，在入院評(píng)估單中完整記錄過(guò)敏的藥物、食物及其它的名稱。,⒎空格欄其它記錄內(nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等，依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫(xiě)名稱，夜班總結(jié)后填寫(xiě)在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時(shí)尿量，體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“C”,體溫單,2.入院評(píng)估單,針對(duì)以下內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估并填寫(xiě)：①一般資料②生活及自理程度③心理與社會(huì)④護(hù)理體檢⑤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,入院評(píng)估單,職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無(wú)業(yè)人員、退（離）休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他,——同衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明,職業(yè)及婚姻,（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。（2）臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名?！锱R時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名，護(hù)士無(wú)需簽名。,3.長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑單,①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。②簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時(shí)填寫(xiě)并維護(hù)。④非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開(kāi)頭醫(yī)囑。⑤有疑問(wèn)醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。⑥病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí)，及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)生，危重病人需書(shū)寫(xiě)記錄。,長(zhǎng)、臨期醫(yī)囑,4.監(jiān)測(cè)單,⑴Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理的發(fā)熱病人，記錄體溫情況。⑵Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理的病人，遵醫(yī)囑記錄血壓、心律、脈搏、脈氧等情況。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，不夠?qū)憰r(shí)，改用護(hù)理記錄單㈡。,⑶心電監(jiān)護(hù)者按分級(jí)護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用護(hù)理記錄單㈡。（如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄。）,⑷內(nèi)、外科行介入術(shù)后記錄q1h6次生命體征及醫(yī)囑要求觀察的內(nèi)容，也可用護(hù)理記錄單㈡。,監(jiān)測(cè)單,5.出入量記錄單,入量的項(xiàng)目：①經(jīng)靜脈輸注的各種藥物②口服的各種食物和飲料③經(jīng)鼻胃管、腸管輸入的營(yíng)養(yǎng)液等,出入量記錄單,出量的項(xiàng)目：排泄量（小便、大便）、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、滲出液、各種穿刺及引流液量等，液體以毫升為單位記錄。,出入量記錄單,●特護(hù)、病危病人，無(wú)醫(yī)囑情況下也要記錄24小時(shí)液體出入量?！裼涗浺陀^，不可多次總和后記錄。測(cè)量容器要固定統(tǒng)一，避免數(shù)值誤差。正確統(tǒng)計(jì)后，體溫單上及時(shí)填寫(xiě)?！裼龅浇唤影鄷r(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流袋，以免重復(fù)記錄，造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。（對(duì)于需要留給醫(yī)生查看的，本班記錄引流量后，注明未傾倒。）●記錄藥物時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑及巡視卡上簽署的執(zhí)行時(shí)間要吻合。,6.護(hù)理記錄單,適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者④需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者,,填寫(xiě)內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫(xiě)的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。⑵意識(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。⑶瞳孔①在大小欄內(nèi)填寫(xiě)左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。②瞳孔對(duì)光反應(yīng)填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失,,護(hù)理記錄單,⑷管道①根據(jù)置管時(shí)間先后等情況在楣欄處填寫(xiě)管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫(xiě)引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及措施等。⑸氧療①在相應(yīng)欄填寫(xiě)具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時(shí)及時(shí)記錄。,,護(hù)理記錄單,⑹護(hù)理、觀察、效果簡(jiǎn)要記錄患者病情、實(shí)施的護(hù)理措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并及時(shí)反饋記錄護(hù)理效果。①危重患者記錄頻次，除遵醫(yī)囑執(zhí)行外，要求病?；颊咧辽?h記錄一次所觀察的內(nèi)容，病重患者至少4h記錄一次所觀察的內(nèi)容（病情穩(wěn)定情況下）。發(fā)生病情變化，隨時(shí)記錄。,,護(hù)理記錄單,②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少記錄一次T、P、R、意識(shí)，有變化隨時(shí)記錄。③特護(hù)、病危患者均要記錄出入量，在病情欄內(nèi)每班及時(shí)小結(jié)當(dāng)班患者出入量情況，記錄為“本班入量ml，出量ml”，大夜班總結(jié)時(shí)，記錄為“24小時(shí)總?cè)肓縨l，總出量ml，其中尿ml。”,護(hù)理記錄單,,④心電監(jiān)護(hù)者按分級(jí)護(hù)理制度巡視要求記錄所監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。（如醫(yī)囑要求時(shí)間小于護(hù)理要求時(shí)間，按醫(yī)囑要求記錄）。））,護(hù)理記錄單,⑤手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理記錄至少記錄到次日晨8點(diǎn)，且應(yīng)滿q1h6次生命體征。（術(shù)后非Ⅰ級(jí)護(hù)理，記滿3個(gè)班次；夜班手術(shù)病人q1h6次后停記，不需要寫(xiě)停記的相關(guān)文字交接。）,,,,⑥生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。⑦病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間，藥物治療記錄時(shí)間必須同醫(yī)囑。⑧病情欄前面的所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在護(hù)理記錄中不要重復(fù)記錄。Ⅰ級(jí)護(hù)理病人，3天內(nèi)要及時(shí)記錄護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容。,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題,①生命體征、意識(shí)、瞳孔及引流管道等監(jiān)測(cè)觀察項(xiàng)目，未按要求填寫(xiě)，有不齊全、不正確。②護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時(shí)間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不夠。③護(hù)士對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆，護(hù)理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時(shí)。內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題,④護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語(yǔ)句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)中英文未切換。⑥?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對(duì)性護(hù)理措施、未及時(shí)落實(shí)并記錄實(shí)際效果。⑦注意本?？频募膊《粗匾晫?duì)患者的整體評(píng)估，對(duì)已存在其它護(hù)理問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護(hù)理措施，健康教育無(wú)記錄。,護(hù)理文件中的法律責(zé)任問(wèn)題,①對(duì)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證據(jù)、原始證據(jù)。②為了應(yīng)付檢查或彌補(bǔ)差錯(cuò)、缺點(diǎn)，重新抄寫(xiě)或更改醫(yī)療護(hù)理文件，破壞了其原始性及真實(shí)性。③護(hù)理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí)間不相符。④在非搶救時(shí)間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。⑤對(duì)某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，護(hù)士未明確告知等。,⑴根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，靈活掌握何時(shí)需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。⑵護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，真實(shí)、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護(hù)記錄互為補(bǔ)充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點(diǎn)包括：病情觀察、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)等護(hù)理行為。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)注重全面評(píng)估，體現(xiàn)整體人文觀念。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：,⑸記錄病情觀察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；評(píng)估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。⑺必須記錄的內(nèi)容：使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過(guò)度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出和回室的時(shí)間，以及當(dāng)時(shí)的病情狀況。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：,護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！,提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn),你能做到——將最好的服務(wù)送給病人；將最完整的記錄留給自己。,謝謝大家！,