重癥呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛.ppt

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,重癥呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,ICU 李玉玲,,,,,,,,,概述,,重癥呼吸衰竭,為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,,以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,呼吸衰竭,呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通氣和/或換氣功能?chē)?yán)重障礙， 導(dǎo)致機(jī)體不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣時(shí)（海平面，靜息狀態(tài)），產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,呼吸衰竭類(lèi)型,,,,,,,,,,低氧血癥而無(wú)二氧化碳潴留，常見(jiàn)于肺組織病變，包括急性肺損傷、ARDS、肺水腫、肺炎、肺血管疾患等，主要引起換氣功能損害，發(fā)生缺氧、過(guò)度通氣導(dǎo)致的二氧化碳分壓降低、血PH偏高,低氧血癥合并二氧化碳潴留，常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)病變、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病變及胸廓病變，主要引起通氣不足，發(fā)生缺氧、二氧化碳分壓升高,呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰,Ⅱ型呼衰,呼吸衰竭類(lèi)型,,,,,,,,,,,,,既往無(wú)慢性疾病，由于突發(fā)因素呼吸功能在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然惡化，而機(jī)體缺少足夠的時(shí)間代償，從而出現(xiàn)急性低氧血癥伴有或不伴有二氧化碳潴留,常在數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢發(fā)生，多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病、重度肺結(jié)核、肺彌漫性纖維化，患者的呼吸功能受損逐漸加重，雖有低氧血癥和/或二氧化碳潴留，但由于機(jī)體產(chǎn)生代償性改變，患者仍能保持一定的生活能力，也稱(chēng)為代償性慢性呼衰。,慢性呼衰患者一旦并發(fā)呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)，則發(fā)生失代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代償性慢性呼衰,呼吸衰竭,急性呼衰,慢性呼衰,慢性呼衰急性加重,診療方案,,,,,,,,,,,,患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有或不伴有紫紺、精神/神經(jīng)癥狀等提示呼衰的臨床表現(xiàn),給予患者適當(dāng)診治,,,治療,急診或住院患者,一般治療措施,2、診斷 根據(jù),根據(jù)輔助檢查結(jié)果 判斷嚴(yán)重程度,Click to add Text,急性呼衰和 失代償性慢性呼衰,Click to add Text Click to add Text,代償性慢性呼衰,保持呼吸道通暢 氧療 預(yù)防慢性呼衰急性加重,,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，是否可診斷為呼衰？,病情診斷與分類(lèi),其他診斷,否,是,在控制原發(fā)病、糾正誘因的基礎(chǔ)上治療 1.一般治療措施：保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持 2.藥物治療：抗生素、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)紊亂、機(jī)械通氣的輔助用藥（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、呼吸興奮劑） 3.保護(hù)器官功能及防治并發(fā)癥,診斷,為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,,,,,,,,,自身疾病的影響,,,環(huán)境因素,隱匿性疼痛,身體不適、喪失自理能力等,患者被約束在病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世,氣管插管和其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等,心率↑ 血壓↑ 心肌耗氧量↑,呼吸淺快 通換氣功能障礙 呼吸肌疲勞,免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài) 病情加重甚至MODS,強(qiáng)烈的應(yīng)激,,對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮,對(duì)家人的思念，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心， 對(duì)死亡的恐懼等,為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,“使危重癥患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo) 用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必須對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛” --《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下需求,1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠,減少意外事件的發(fā)生,患者得到更好的恢復(fù),沒(méi)有痛苦的記憶,醫(yī)患更好的配合,2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗,3.降低患者應(yīng)激反應(yīng),4.降低氧耗，緩解氧供 與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS,,,對(duì)患者身心全面保護(hù),推薦意見(jiàn),,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）,實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼 痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（E級(jí)）,對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先 給予充分鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）,對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上膈腧鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）,在充分祛除可逆誘因的前提下躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接 受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）,,,,,推薦意見(jiàn)的級(jí)別分別為A-E級(jí)，其中A級(jí)最高,推薦意見(jiàn),,為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可給與 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）.,為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性 采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級(jí)）,ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理（B級(jí)）,應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善 環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級(jí)）,采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物 誘導(dǎo)睡眠（E級(jí)）,,,,,推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而引起的一種不適的感覺(jué)。重癥呼吸衰竭患者疼痛的誘發(fā)因素：氣管插管、呼吸困難、長(zhǎng)時(shí)間臥床、各種監(jiān)測(cè)、治療手段等。,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛 對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)。 對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的ICU患者，疼痛行為量表（Behavioral Pain Scale,BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-care Pain Observation Tool,CPOT）是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜 焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，50%以上的患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。,,,,,,,,,最易使患者焦慮躁動(dòng)的原因,失去支配自身能力的恐懼感,身體其他部位的各種管道限制,疼痛,失眠,經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管,,,,,,,,,不明原因的躁動(dòng),酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng),機(jī)械通氣不同步,休克,低氧血癥,低血糖,,警惕,疼痛,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,二、鎮(zhèn)靜 Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Aigitatin-Sedation Scale,RASS）和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Aigitatin Scale,SAS）是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,三、譫妄 譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)，睡眠清醒周期失衡晝夜睡眠顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差。,如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,三、譫妄 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（Confutiong Assessment Method for the ICU,CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具。,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,疼痛,,躁動(dòng),,譫妄,,,常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜,,建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛,推薦采用多種方法促進(jìn)患者睡眠,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,,推薦,推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,疼痛,,躁動(dòng),,譫妄,,,常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜,,建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛,推薦采用多種方法促進(jìn)患者睡眠,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物推薦,,推薦,推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略,針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育,預(yù)先制定和\或計(jì)算機(jī)化的 治療方案和醫(yī)囑表,促進(jìn)疼痛/躁動(dòng)/譫妄治療指南 或流程在ICU的實(shí)施,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,疼痛與鎮(zhèn)痛,推薦靜脈應(yīng)用（Ⅳ）阿片類(lèi)藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物,疼痛與鎮(zhèn)痛,疼痛與鎮(zhèn)痛,,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有Ⅳ阿片類(lèi)藥物療效相同,,建議使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類(lèi)藥物用量以及藥物相關(guān)副作用,,,,一、疼痛與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類(lèi)（咪達(dá)唑侖），以改善臨床預(yù)后,譫妄與鎮(zhèn)靜,譫妄與鎮(zhèn)靜,,與輸注苯二氮卓類(lèi)藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄罹患率,,若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)Ⅳ輸注右美托咪定而非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。沒(méi)有證據(jù)證明氟哌定醇可以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,,,,二、躁動(dòng)、譫妄與鎮(zhèn)靜,以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛通過(guò)降低機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù),成為重癥患者重要的治療手段.但在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,必然伴隨著不同的病理生理改變,這種改變決定了不同的治療策略.因此,應(yīng)根據(jù)疾病的不同病理生理狀態(tài)來(lái)決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo).,,ARDS,,,,深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 聯(lián)合肌松劑 能明顯改善預(yù)后,輕度ARDS,重度ARDS,改善人機(jī)同步 降低氧耗 保證肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施 減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,共識(shí),優(yōu)勢(shì),ARDS病情程度不同,患者對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需求也明顯不同,,,輕度鎮(zhèn)靜 保留自主呼吸 避免使用肌松劑,促進(jìn)肺復(fù)張 促進(jìn)肺內(nèi)氣體及灌注再分布 改善血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注 降低肺損傷和肺部炎癥反應(yīng),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD),加重呼吸抑制， 呼吸肌力量下降，加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病， 延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，導(dǎo)致VAP,鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛,低氧血癥 二氧化碳潴留 呼吸中樞抑制,AECOPD患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛備受爭(zhēng)議,AECOPD,,,,,,,積極鎮(zhèn)痛評(píng)估和處理 充分鎮(zhèn)痛 減少鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸的抑制,,,,,,,,,,,,呼吸困難,呼吸肌疲勞,,,疼痛 焦慮,人機(jī)不同步,,,,,,,,小結(jié),,呼吸重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與綜合ICU有共性,目前的指南及規(guī)范，基于單純呼吸衰竭患者的極少,,以疾病為導(dǎo)向，制定個(gè)體化的治療方案,,,,,注意合并因素的存在,,,避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的潛在副作用,,Thank You !,,,