腎病綜合征患者的抗凝治療.ppt

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腎病綜合征患者的血栓防治,腎病綜合癥的定義 高凝狀態(tài)與血栓 血栓的預(yù)防與治療 NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢,目錄,是由多種病因和多種病理類型引起的腎小球疾病中的一組臨床綜合征，典型的臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫伴或不伴有高脂血癥。 不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,,腎病綜合征定義,◇感染 ◇高凝狀態(tài)與血栓栓塞 ◇急性腎衰 ◇內(nèi)分泌與代謝紊亂等 病情復(fù)發(fā)，加重病情的主要原因 影響治療效果的重要因素 影響預(yù)后的重要因素,腎病綜合征并發(fā)癥,腎病綜合癥的定義 高凝狀態(tài)與血栓 血栓的預(yù)防與治療 NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢,目錄,↑腎小球?yàn)V 過膜通透性,低白蛋白血癥,液體從血管漏出,尿液丟失 凝血抑制 物,纖溶酶 原增加,↑肝臟合成 纖維蛋白原、 輔因子、脂 蛋白等,↑血小 板聚集,內(nèi)皮細(xì)胞 功能受損,血液濃縮,高凝狀態(tài),類固醇治療,利尿劑,免疫性損傷,腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）,深靜脈血栓 （DVT）,肺栓塞 （PE）,動(dòng)脈血栓,腎病綜合征并發(fā)血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有無癥狀PE,33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀 腎區(qū)脹痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有癥狀： 5例（29.4%）胸悶、呼吸困難 4例（23.5%) 胸痛、咯血,NS并發(fā)血栓癥狀隱匿,李世軍等，CNDT,2012;21:29,膜性腎病VTE發(fā)生率,100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%,李世軍等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2處血栓,腎病綜合癥的定義 高凝狀態(tài)與血栓 血栓的預(yù)防與治療 NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢,目錄,NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓： 一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓） 不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓、休克咯血等（PE） 動(dòng)脈缺血癥狀 D-二聚體升高（0.5mg/L）,膜性腎病伴嚴(yán)重NS NS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇12ｍmol/L 纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板300×109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽性者 有中心靜脈導(dǎo)管者 有血栓栓塞病史 長期臥床,預(yù)防性抗凝指征,吳燕，胡偉新等，CNDT，2010,低分子肝素： 5000u 皮下 1/d 華法令：需在肝素或低分子肝素使用后疊加使用，檢測INR 利伐沙班：10mg/d,抗凝劑使用方法（預(yù)防）,腎V血栓診斷治療指征： ◇急性腰痛或腹痛，常較劇烈，可伴有腎叩擊痛； ◇胸膜炎樣胸痛； ◇尿檢異常：幾乎全有鏡下血尿，常出現(xiàn)肉眼血尿，發(fā)生RVT后尿蛋白可突然增加； ◇病側(cè)腎臟體積增大；彩色多譜勒下可見腎V近腎段增粗，血流量↓ ◇腎功能異常：急性RVT常致腎小球?yàn)V過率下降，雙側(cè)急性RVT可致少尿和ARF； ◇發(fā)熱：急性RVT有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱 ◇V造影,抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓 疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝 選擇LMWH或NOAC（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素） （推薦24h內(nèi)開始口服華法林） 監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓行?足夠療程：至少3-6m，直至NS緩解 去除誘因及原發(fā)病的治療,NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則,,肝素： 1000 u/h VD 8~10h 低分子肝素： 5000u 皮下 2/d 華法令： 需在肝素或低分子肝素使用后疊加使用，監(jiān)測INR 立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d） 20mg/d（qd，3，6 or12month）,抗凝劑使用方法（治療）,腎病綜合癥的定義 高凝狀態(tài)與血栓 血栓的預(yù)防與治療 NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢,目錄,需皮下或靜脈注射給藥，依從性差 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT） 長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低,肝素類藥物的局限性,與低分子肝素不同， 拜瑞妥?單靶點(diǎn)直接抑制Xa因子,拜瑞妥?固定劑量，使用更簡便,18歲–94歲,37–173 kg,輕、中度腎臟損害無需調(diào)整劑量,男性、女性,,白種人、中國人、非洲裔美國人、西班牙人等,,在Child Pugh A類的肝硬化患者中，藥代動(dòng)力學(xué)與健康對照組相近。,,拜瑞妥?劑量不受下列因素影響：,拜瑞妥（利伐沙班）產(chǎn)品說明書. 拜耳醫(yī)藥保健.,拜瑞妥?固定劑量，廣泛適用各類人群,,,,*對于輕、中度腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。對于 Child PughB 的肝硬化患者，如果不伴有凝血異常，可以謹(jǐn)慎使用利伐沙班。對于患有其它肝臟疾病的患者，無需調(diào)整劑量。,拜瑞妥?無需監(jiān)測，使用更簡便,健康受試者,Kubitza D,et al.Eur J Clin Pharmacol.2005;61:873-880.,拜瑞妥?治療窗寬 拜瑞妥?療效可預(yù)測,拜瑞妥?血藥濃度與凝血酶原時(shí)間的關(guān)系呈線性相關(guān),指南推薦：利伐沙班可用于DVT早期和長期抗凝治療,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-607,22,2012年中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南,快速起效，與低分子肝素相當(dāng),,Kubitza D,et al. J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1):P1704. 拜瑞妥?說明書.,拜瑞妥?無需注射,a 自基線變化（ng/ml 依諾肝素） + 依諾肝素40mg * 拜瑞妥?10mg,口服單藥抗凝，有效治療DVT,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,拜瑞妥?無需監(jiān)測INR 拜瑞妥?無需注射,隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,針對復(fù)發(fā)性DVT患者療效顯著,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363(26): 2499-510.,隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,確證的安全性，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn),拜瑞妥?的安全性在各亞組中結(jié)果一致*,拜瑞妥?治療組大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與低分子肝素/華法林組相當(dāng),*亞組包括年齡、性別、體重、腎功能不全亞組,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,顯著降低腎功能不全患者大出血風(fēng)險(xiǎn),兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,Bauersachs,et al. Thrombosis Journal.2014,12:25.,顯著降低特殊患者a大出血相對風(fēng)險(xiǎn)73%,,兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,a 特殊患者定義為年齡75歲或CrCl50ml/min或體重50kg b 大出血是次要安全性終點(diǎn)，主要安全性終點(diǎn)（大出血和臨床相關(guān)非大出血）無顯著性差別,Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.,腫瘤患者的VTE治療 療效確切，顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn),Prins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e37–46.,兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,兼顧療效和安全性，更多獲益,隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,拜瑞妥?成本獲益，較依諾肝素顯著降低總治療成本,陳興寶，等. 中國藥學(xué) 2011;22(30):2787-2790.,節(jié)省242元,利伐沙班較依諾肝素節(jié)省總治療費(fèi)用*242元,節(jié)省 478元,利伐沙班較依諾肝素節(jié)省VTE相關(guān)并發(fā)癥治療費(fèi)用478元,根據(jù)中國三大城市（北京、上海、廣州）患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)、資源利用情況和治療結(jié)果，運(yùn)用英國國家衛(wèi)生和臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）模型，評估利伐沙班在TKR患者中預(yù)防下肢深靜脈血栓的成本與效果 *模型預(yù)測利伐沙班較依諾肝素5年內(nèi)可節(jié)省總治療費(fèi)用242元?？傊委熧M(fèi)用包括VTE預(yù)防藥物費(fèi)用、注射費(fèi)用、與VTE預(yù)防相關(guān)的監(jiān)測費(fèi)用、VTE相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療費(fèi)用,利伐沙班治療急性DVT：15mg，bid，21d；慢性期：20mg，qd，療程3,6,12m。療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法 VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對照 利伐沙班預(yù)防VTE：10mg，qd 固定劑量，不需監(jiān)測凝血指標(biāo),利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用總結(jié),