腎病綜合征知識要點及護理措施.ppt

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腎病綜合征知識要點及護理措施,,定義,腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由各種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿(尿蛋白定量多于3.5g／d)；②低蛋白血征（血漿清蛋白低于30g/L）；③水腫；④高血脂癥。,病因與發(fā)病機制,腎病綜合征可由多種腎小球疾病引起，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 我國的病因分布與國外有所不同： 1、系膜增生性腎炎占30%左右，較國外5%左右顯然高。 2、膜性腎病占15%左右，較國外50%左右顯然低。 各種病理類型的發(fā)病機制不盡相同，但從根本上來講，都屬于免疫介導性炎癥疾病。 腎小球濾過屏障受損，使血漿中的蛋白質(zhì)濾過增多，超過腎小管的重吸收功能或腎小管根本不能重吸收的蛋白質(zhì)出現(xiàn)在尿中，形成蛋白尿。 大量白蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對重吸收的白蛋白分解可導致低白蛋白血癥。 血漿白蛋白下降，使血漿膠體滲透壓下降，血液中的液體進入組織間隙，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，導致水鈉儲留產(chǎn)生水腫。 低白蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)增加，脂蛋白合成也增加，并且分解下降，使血脂增高，產(chǎn)生高脂血癥。,臨床表現(xiàn),(一)大量蛋白尿和低蛋白血癥 由于腎小球濾過膜的通透性增高，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)，尿蛋白(主要為清蛋白)定量超過3.5g，此即為低蛋白血癥的主要原因，另外胃粘膜水腫引起蛋白質(zhì)攝入減少也加重了低蛋白血癥的形成。低蛋白血癥使機體營養(yǎng)不良，抵抗力明顯下降。 (二)水腫 低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓的下降是使病人出現(xiàn)水腫的主要原因。水腫往往是腎病綜合征病人最常見的體征。水腫的部位可因重心的移動而不同。久臥或清晨以眼瞼、頭枕部或骶部為著，起床活動后又以下肢的水腫較為明顯，為凹陷性水腫。嚴重水腫的病人還可出覡全身的水腫，如胸腔、腹腔、心包等的積液、陰囊水腫等。,,（三)高脂血癥 低白蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白代償性增加，加之脂蛋白分解減少，使得血中膽固醇、甘油三酯含量升高，低及極低密度脂蛋白的濃度也增高。長期高脂血癥易引起各種冠心病等心血管并發(fā)癥，增加血液粘稠度，也促進了腎小球系膜細胞增生及腎小球硬化。 （四）高血壓和低血壓： （五）營養(yǎng)不良：表現(xiàn)為毛發(fā)稀疏、干脆及枯黃，皮膚色皓白，消瘦和指甲上有白色橫行寬帶條紋等。 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可進一步分為： 原發(fā)性腎病綜合癥 1型 : 原發(fā)性腎病綜合癥 Ⅱ型 :伴有不同程度的血尿、和/或高血壓、和/或腎功能損傷 。,并發(fā)癥,1、感染 ： 是重要的并發(fā)癥 2、高凝狀態(tài)：血栓和栓塞性并發(fā)癥。發(fā)生率（10-50%），常見的多為腎靜脈血栓、其次下肢深靜脈血栓甚至冠狀動脈的血栓、腦血管血栓等，可伴發(fā)致死性肺栓塞。 3、急性腎衰竭 ： 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，引起有效循環(huán)血容量的減少，腎血流量不足，易導致體位性低血壓、休克，腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿治療可恢復；個別病人可出現(xiàn)腎實質(zhì)性急性腎衰竭，多見于50歲以上的病人。 4、慢性腎衰竭 ：是腎病綜合癥導致腎損傷的最終結局。,實驗室及其他檢查,(一)尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細胞、管型等。24h尿蛋白定量超過3.5g。 (二)血液檢查 血清清蛋白低于30g／L，蛋白電泳α2 、β球蛋白升高，γ球蛋白正?；蚪档停心懝檀?、甘油三酯、低及極低密度脂蛋白增高。另外，血IgG可降低。補體一般正常。 (三)腎功能檢查 腎衰竭時血BUN、Scr升高。 (四)腎活組織病理檢查 腎組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，對指導治療及明確預后具有重要意義。常見的病理類型：微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化。 (五)腎B超檢查 雙腎正?；蚩s小。,診斷要點,1、主要根據(jù)尿蛋白定量和血清清蛋白濃度來作出診斷，同時參考有無水腫和高脂血癥。 2、根據(jù)是否伴有血尿、高血壓、持續(xù)性腎功能損壞判斷1型和Ⅱ型 3、原發(fā)性腎病綜合征需排除全身系統(tǒng)性疾病和先天遺傳性疾病所致的繼發(fā)性腎病綜合征。 4、腎病綜合征的病理類型有賴于腎組織病理檢查。,治療要點,(一)一般治療 包括休息和低鹽飲食。 (二)對癥治療 1．利尿消腫 常用噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑作基礎治療，二者并用可提高利尿的效果，同時可減少鉀代謝的紊亂。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次；螺內(nèi)酯20mg，每日3次。上述治療無效時，改用滲透性利尿劑并用袢利尿劑，在靜脈輸注滲透性利尿劑(低分子右旋糖酑)或血漿擴容后，再靜脈注射袢利尿劑(如呋塞米或布美他尼) ，可獲良好利尿效果。此外，靜脈輸注血漿或血清清蛋白，可提高膠體滲透壓，也可起到利尿作用。 2．減少尿蛋白 應用血管緊張素轉換酶抑制劑和非類固醇消炎藥，可減少蛋白尿。前者如卡托普利每次6.25～25mg，每日3次。后者如吲哚美辛及布洛芬，由于該類藥是通過減少腎小球血流量及濾過率起作用的，故可能使腎功能減退，且其減少蛋白尿的療效不顯著。,,（三）主要治療 抑制免疫與炎癥 1、糖皮質(zhì)激素 該藥可能是通過抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而起治療作用。 應用激素應注意幾點：①起始用量要足，如潑尼松始量為每日每公斤體重lmg，共服8～12周；②撤減藥時要慢，對于有效病例每2～3周減少原用量的10％，當減至20mg／d時疾病易反跳，應特別注意；③維持用藥要久。最后以最小有效劑量(10～15mg／d)作為維持量，再服半年至1年或更久。 臨床上腎病綜合征病人的激素治療可分為三種類型： ①激素敏感型即治療12周內(nèi)腎病綜合征緩解， ②激素依賴型即藥量減到一定程度即復發(fā)， ③激素無效型即對激素治療不敏感。 常有藥物：潑尼松和甲基潑尼松龍,給藥方法,1、一般方法：即把一天總量分成三次口服，由于此方法對腦垂體-腎上腺軸的抑制作用較大，現(xiàn)較少使用。 2、頓服法：把一天的劑量放在早晨8時左右頓服。因為人體的腎上腺皮質(zhì)激素此時達到高峰，外源性的皮質(zhì)激素不易對腦垂體-腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，副作用較少，最常用。 3、隔日療法：維持階段。 4、大劑量沖擊療法： a．細胞毒藥物 目前國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物為環(huán)磷酰胺，其用量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服，或隔日靜脈注射200mg，總量達到6～8g后停藥。細胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素無效型”腎病綜合征，它配合激素治療有可能提高緩解率。一般不首選及單獨應用細胞毒藥物。 b．環(huán)孢素A 該藥可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應T細胞，用量為每日每公斤體重5mg，分2次口服，2～3個月后減量，總的療程為6個月左右。近年來已開始用該藥治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征，此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復發(fā)，因而限制了它的廣泛應用。,并發(fā)癥防治,1．感染 用激素治療時，不必預防性使用抗生素，因其不能預防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染，一旦出現(xiàn)感染，應及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素。 2．血栓及栓塞 當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應給予抗凝劑如肝素，并輔以血小板解聚藥如雙嘧達莫，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時，應及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應用抗凝藥。 3．急性腎衰竭 可進行腎透析等。 中藥治療: 如雷公藤等。,護理措施及依據(jù),1、體液過多：與低蛋白血癥等因素有關。 (1)嚴重水腫時，應讓病人臥床休息和進低鹽飲食，大量胸腹腔積液而致呼吸困難者，給予半坐臥位，必要時給予吸氧。待水腫及體腔積液消失后，方可下地活動。合理的休息可避免加重水腫。 (2)觀察水腫的部位、分布、程度、特點，以及消長情況，對于胸腹腔積液的病人，應注意觀察胸悶、氣促、腹脹等癥狀的變化。監(jiān)測病人的生命體征，定期測量體重和腹圍。嚴格記錄好24h的出入液量，注意尿量的變化。 (3)讓病人及家屬了解激素及細胞毒藥物的治療作用、用藥方法、注意事項、副作用等，使病人及家人能積極配合治療。使用激素時應囑病人勿自行減量或停藥，以免引起疾病反跳的不良后果。應用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)(如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)。,,(4)觀察利尿藥的治療效果及有無出現(xiàn)副作用如低鉀、低鈉、低氯血癥等，注意利尿時不能過猛，以免血容量不足，形成血栓。另外，輸注血漿制品不可過多過頻，因長時間的腎小球高濾過及腎小管高回吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞的損傷，從而損害腎功能，也影響激素的療效。應用血管緊張素轉換酶抑制劑時，應密切監(jiān)測血鉀濃度，防止高鉀血癥的發(fā)生。,,2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與大量蛋白質(zhì)丟失、胃腸吸收障礙等因素有關。 (1)合理飲食的指導。合理的飲食構成能改善病人的營養(yǎng)狀況。首先應對病人及家人強調(diào)高蛋白飲食對腎功能的危害，幫助病人及家屬制定合理的飲食計劃。腎病綜合征病人的食物中各營養(yǎng)成分的構成一般為：①蛋白質(zhì)：提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)，即每日每公斤1g。②每日每公斤體重供給的熱能不少于126～147kj(30～35kcal)。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如芝麻油等植物油及魚油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥、豆類等。③水腫時應攝人低鹽飲食(3g／d)，水腫時鈉鹽的限制較限水更為重要，高度水腫且少尿時應嚴格控制進水量。④注意各種維生素及微量元素的補充。 (2)定期監(jiān)測血清清蛋白、尿清蛋白等指標。血漿清蛋白可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。了解尿清蛋白的定量情況，可作為從飲食中補充蛋白質(zhì)的依據(jù)。,,3．有感染的危險:與皮膚水腫、營養(yǎng)不良、免疫抑制劑的應用有關 . (1)密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，觀察病人有無出現(xiàn)呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔等部位的感染，如有無出現(xiàn)咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛、腹膜刺激征等。定期監(jiān)測血、尿常規(guī)等。 (2)協(xié)助作好全身皮膚的清潔，病重者作好口腔護理，這是由于機體的抵抗力降低，加之應用激素、免疫抑制劑，病人極易發(fā)生感染。此外，對水腫部位的皮膚應特別注意保護，護理時應特別注意動作輕柔，勿過分用力，以免造成皮膚破損。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。 (3)預防交叉感染 作好病室物品及空氣的清潔消毒，減少探訪人數(shù)。病人應注意保暖、避免受涼，避免受到各種公共場所和人多聚集的地方，腎病綜合征的病人易發(fā)生呼吸道感染而使病情加重或復發(fā)。 （4）適當進行體育鍛煉 體育活動可增強機體的抵抗力，使感染的機會降低。應讓病人了解感染可加重病情或使疾病復發(fā)。以促使病人積極配合義務人員采取各種預防感染的措,健康指導,1、腎病綜合征的病人出院后應堅持按時按量服藥，定期來醫(yī)院復查。 2、平時避免勞累和感染以防病情的反復。 3、注意加強營養(yǎng)和體育鍛煉，增強機體的抵抗力. 預后：取決于腎小球疾病的病理類型、有無并發(fā)癥、是否復發(fā)及用藥的療效等。一般而言，局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜毛細血管性腎炎、重度系膜增生性腎炎預后差。,Thank you!,