腎病綜合征分級診療.ppt

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腎病綜合征分級診療指南,安慶市立醫(yī)院,我國腎病綜合征的現狀,腎病綜合征在原發(fā)性腎小球疾病中占據重要地位； 國外報道原發(fā)性腎小球疾病表現為腎病綜合征者在34~49.5%； 國內為40%。,我國腎病綜合征的現狀,原發(fā)性腎病綜合征病理,膜性腎?。?9.5% 微小病變腎?。?5.3% IgA腎病：20.0% 系膜增殖性腎小球腎炎：12.7% 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥：6.0% 膜增殖性腎小球腎炎：1.5%,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,2016年開展腎臟活檢病理600例，其中原發(fā)性腎病457例，占76.16%，繼發(fā)性腎病143例，占23.83%。,457例原發(fā)性腎病腎臟病理分布,36.9%,33.0%,14.0%,3.9%,0.87%,0.65%,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,204例原發(fā)性腎病綜合征腎臟病理分布,58.8%,腎病綜合征既可發(fā)生嚴重的急性并發(fā)癥，沒有得到有效控制，也可出現腎功能慢性化發(fā)展，最終達到ESRD，嚴重影響患者的生命、生活質量。利用各級醫(yī)療機構防控腎病綜合征是降低ESRD患病率的關鍵措施。 實施腎病綜合征分級診療的目的在于將這一主要的腎小球疾病防治重點放在基層，實行分級診療，讓腎病綜合征患者得到科學規(guī)范的管理。 確定分級診療、雙向轉診、上下聯動的基本思路，各級醫(yī)療機構明確服務對象，綜合采取醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等引導措施，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新格局，實現腎病綜合征的全面、綜合、科學防控。,腎病綜合征分級診療,腎病綜合征的定義,腎病綜合征(Nephrotic syndrome, NS) 是由一組由類似的臨床表現、不同的病因及病理表現的腎臟疾病構成的臨床綜合征。 腎病綜合征通常被描述為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、伴或不伴高脂血癥。 大量尿白尿一般是認為成人尿蛋白量?3.5g/(1.73m2.d)或 3.5g/d；在兒童則要根據體重計算，為尿蛋白量? 50mg/(kg.d)。低白蛋白血癥指血清白蛋白?30g/L。,腎病綜合征的分類,腎病綜合征按照病因分為原發(fā)性腎病綜合征及繼發(fā)性腎病綜合征。 原發(fā)性腎病綜合征按照病理分微小病變腎病(MCD)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、膜性腎病(MN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)及系膜毛細血管性腎小球腎炎(MPGN)。,腎病綜合征的篩查,定期篩查 建議成人至少每年檢測尿常規(guī)一次。 機會性篩查 對日常診療過程中發(fā)現尿液泡沫增多、浮腫或尿量減少者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作腎病綜合征篩查。,腎病綜合征的診斷,大量蛋白尿 尿蛋白?3.5g/d，是腎病綜合征最主要的診斷依據； 低蛋白血癥 血清白蛋白在30g/L或以下； 水腫 多較明顯，嚴重者可出現胸、腹腔及心包積液； 高脂血癥 血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加。 其中前兩條是診斷的必備條件。 完整的診斷包括三個方面： ①確診腎病綜合征； ②確認病因：必須首先除外繼發(fā)性的病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進行腎活檢，作出病理診斷； ③判定有無并發(fā)癥。,腎病綜合征評估,臨床評估,病理評估,并發(fā)癥評估,腎功能評估,免疫學評估,療效評估,腎病綜合征,,,,,,,,,,腎病綜合征的評估,臨床評估：對于臨床符合以下4條中2條者，稱為重癥腎病綜合征 24小時尿蛋白5g； 血白蛋白178.4?mol/L。,病理評估,腎穿刺活檢有助于明確病理類型，指導治療，對于沒有手術禁忌證的腎病綜合征成人患者是必需的； 一般微小病變性腎病和早期膜性腎病長期預后較好； 腎臟病理改變?yōu)樾略麦w形成或腎小管-間質損害者、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質纖維化預后不良； 若無條件可轉上級醫(yī)院進行。,并發(fā)癥評估,感染 血栓、栓塞 腎功能損害 蛋白質及脂肪代謝紊亂,免疫學評估,肝炎指標、自身抗體、腫瘤抗原等以排除繼發(fā)性原因； 免疫球蛋白、補體水平檢查及血常規(guī)、CD4/CD8淋巴細胞計數，以判斷機體體液免疫與細胞免疫功能； 若無條件可轉上級醫(yī)院進行。,腎功能評估,K/DOQI分期： 第1期：有腎損害，GFR90ml/(min.1.73m2) 第2期：腎損害伴GFR輕度下降，GFR 60~89ml/(min.1.73m2) 第3期：GFR中度下降，GFR 30~59ml/(min.1.73m2) 第4期：GFR重度下降，GFR15~29ml/(min.1.73m2) 第5期：腎衰竭，GFR15ml/(min.1.73m2)(或腎臟替代治療),激素療效評估,激素敏感型：激素治療8周內完全緩解 反復復發(fā)型：起始激素敏感，但6個月內復發(fā)2次，或18個月內復發(fā)6次 激素依賴型：起始激素敏感，但激素減量至20mg/d或停藥后2周復發(fā) 激素抵抗型：激素治療8周未緩解,腎病綜合征的治療目標,腎病綜合征治療目標是誘導期盡早獲得完全緩解或部分緩解。并密切監(jiān)測免疫抑制劑的不良反應； 維持期治療目標是以最小的有效劑量維持疾病的穩(wěn)定，減少復發(fā)和盡量避免不良反應，保護腎功能。,腎病綜合征的治療策略 一般治療,凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于126～147kJ（30～35kcal）。 水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。,腎病綜合征的治療策略 對癥治療,利尿消腫 噻嗪類利尿劑 潴鉀利尿劑 袢利尿劑 滲透性利尿劑 提高血漿膠體滲透壓 對NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,腎病綜合征的治療策略,尿量800ml/天，盡量避免應用利尿劑 除非血漿白蛋白800ml/天即可，避免過度利尿,患者出現少尿，一定要尋找原因，與病理有關的利尿策略,腎病綜合征的治療策略 對癥治療,減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管一間質損傷、促進腎小球硬化，是影響腎小球病預后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。,主要治療—抑制免疫與炎癥,1．糖皮質激素： 抑制炎癥反應； 抑制免疫反應； 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌； 影響腎小球基底膜通透性。,腎病綜合征的治療策略,主要治療—抑制免疫與炎癥,使用原則和方案： 起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時可延長至12周； 緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10％，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量； 長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。,腎病綜合征的治療策略,主要治療—抑制免疫與炎癥,2．細胞毒藥物 這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。 環(huán)磷酰胺： 鹽酸氮芥： 苯丁酸氮芥 3．環(huán)孢素與FK506 4．麥考酚嗎乙酯,腎病綜合征的治療策略,腎病綜合征個體化治療策略,IgA腎病,血尿,蛋白尿,無需治療 抗生素或扁桃 體切除無作用,急性腎損傷,腎功能下降,BP125/75mmHg ACEI或ARB 處理心血管危險因素,腎活檢,支持治療,誘導 CTX2mg/kg/d 8周 強的松0.5-1.0mg/kg/d 8周 維持 AZA2.5mg/kg/d 強的松逐漸減量,治療根據 尿蛋白決定,腎病綜合癥且腎小球 輕微病變參考微小病 變性腎病治療，非微小病 變性腎病需激素聯合免疫 抑制劑 其他 BP125/75mmHg ACEI或ARB 處理心血管危險因素 盡管BP125/75mmHg 或大劑量RAS阻斷劑 腎功能仍下降 考慮 強的松0.5mg/kg qod?6月 魚油12g/d ?6月,,GFR正常,急性腎小管壞死 或腎小球輕微損傷,新月體腎炎 小管間質輕微病變,,1g/24 hr,1g/24 hr,,,,,,,,,,明顯小管 間質損害 25%腎 小球硬化 40%腎小 管間質纖 維化與小 管萎縮 BP125 /75mmHg,,治療流程,并發(fā)癥防治,感染 血栓及栓塞并發(fā)癥 急性腎衰竭 蛋白質及脂肪代謝紊亂,難治性腎病綜合征,難治性腎病綜合征是指對糖皮質激素抵抗，依賴和(或）頻繁復發(fā)的腎病綜合征。診治難治性腎病綜合征的過程中應特別注意感染、血栓形成、依從性差等因素。 糖皮質激素抵抗型腎病綜合征（SRNS):使用糖皮質激素治療（潑尼松1mg?kg-1?d-1或相應劑量的其他類型的糖皮質激素）8周無效;若病理類型為FSGS，KDIGO指南定義為足量激素治療16周。根據我國患者情況，建議FSGS患者足量激素治療12周無效時定義為激素抵抗。 糖皮質激素依賴型腎病綜合征（SDNS):糖皮質激素治療取得完全緩解后，于減量或停藥后2周內復發(fā)，連續(xù)2次以上。 頻繁復發(fā)型腎病綜合征（FRNS):糖皮質激素治療取得完全緩解后，6個月內復發(fā)2次，12個月內復發(fā)3次或以上。,腎病綜合征的臨床轉歸,完全緩解（complete remission，CR):24h尿蛋白定量35g/L，尿蛋白定性陰性。 部分緩解（partial remission，PR)：24h尿蛋白定量0.3g，但3.5g，且下降幅度小于基線水平的50%。 復發(fā)(relapse):經治療后緩解的患者重新出現24h尿蛋白定量3.5g，或uPCR3500mg/g。,免疫抑制治療的主要目的,腎病綜合征理想的免疫治療方案是誘導期盡快獲得緩解，并在維持期以最小劑量的糖皮質激素或免疫抑制劑維持完全緩解或部分緩解，減少復發(fā)和感染等并發(fā)癥。 盡快獲得完全或部分緩解：與治療失敗相比，即使獲得部分緩解的患者，其腎臟存活率也明顯改善。因此實現完全或部分緩解是誘導期治療的重要目標。 減少復發(fā)和并發(fā)癥：腎病綜合征患者在獲得緩解后，維持期治療的主要目的就是維持緩解，盡可能減少復發(fā)和感染等并發(fā)癥，從而改善患者的長期預后。 保護腎功能：減少或延緩ESRD的發(fā)生。,免疫抑制治療的基本原則,糖皮質激素及免疫抑制劑使用前，必須注意排除患者可能存在的活動性感染（特別是活動性肝炎、結核），腫瘤等情況； 治療效果不佳或反復復發(fā)的患者，應首先積極尋找可能的誘因，包括：潛在隱性感染，血栓栓塞，嚴重水腫，用藥不當等。,免疫抑制治療的基本原則,使用糖皮質激素應遵循“足量，緩慢減量，長期維持”的原則 起始劑量要足:潑尼松（1.0mg?kg-1?d-1)頓服（最大劑量60mg/d)，連用6-8周，部分患者可根據病理類型延長至12周。目前常用的糖皮質激素是潑尼松，肝功能損害者可選用口服等效劑量的潑尼松龍，或靜脈滴注甲基潑尼松龍。 緩慢減量：每1~2周減去原用量的10%;當減至20mg左右時病情易復發(fā)，需要注意觀察，并盡量避免感冒、勞累等誘因，對已多次復發(fā)患者，可以延緩藥物減量速度或加用免疫抑制劑。 小劑量維持治療：常復發(fā)患者在完全緩解2周或完成8周大劑量療程后開始逐漸減量，當減至低劑量時(0.4~0.5mg?kg-1?d-1)，可將兩日劑量的激素隔日一次頓服，一般完全緩解后，至少維持治療3~6個月。,免疫抑制治療的基本原則,根據患者具體情況制定個體化免疫抑制治療方案 對于糖皮質激素敏感的患者，應力爭達到完全緩解； 對于糖皮質激素減量過程中復發(fā)的患者，需排除可能誘因，重新給予一個有效劑量誘導緩解，然后緩慢減量； 對于糖皮質激素抵抗、依賴以及頻繁復發(fā)的患者，則應及時聯合免疫抑制劑； 對于單用糖皮質激素療效差的病理類型（如MN等），應在開始治療時即聯合免疫抑制劑以改善患者遠期預后； 對于治療效果不理想的病理類型（如MPGN等），或年老體弱的患者，治療目標應以延緩腎損害進展為主，不宜盲目追求臨床緩解，避免過度免疫抑制治療。,免疫抑制治療注意事項,糖皮質激素主要不良反應：包括誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、水鈉潴留、高血壓，精神癥狀、醫(yī)源性皮質醇增多癥、類同醇性糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死等。 烷化劑主要不良反應：包括骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應、感染脫發(fā)及性腺損害等。用環(huán)磷酰胺（CTX)當天多飲水，適當水化，可減少出血性膀胱炎的發(fā)生。常規(guī)在用藥前，用藥后1，3，7及14d監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，有助于及時發(fā)現和預防骨髓抑制及肝損害的發(fā)生。性腺損害常與CTX累積劑量相關。,免疫抑制治療注意事項,鈣調神經磷酸酶抑制劑（CNI)主要不良反應：環(huán)孢素的主要不良反應包括：感染，肝腎毒性，高血壓，手顫，高尿酸血癥，多毛等。環(huán)孢素長期使用可導致腎小管萎縮、腎間質纖維化和腎小動脈硬化的風險，因此對于治療前已有血肌酐升高，和（或）腎活檢有明顯腎間質小哲病變者應慎用。用藥期間需密切監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能。他克莫司的主要不良反應包括：血糖升高，高血壓'腎毒性等。用藥期間需密切監(jiān)測血藥濃度，腎功能和血糖。 嗎替麥考酚酯（MMF)主要不良反應：感染、胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害等。用藥期間應密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。,免疫抑制治療注意事項,加強患者教育、提高患者依從性 腎病綜合征的治療為長期過程，在診治過程中應特別注意加強患者教育，指導患者不可隨意增減糖皮質激素及免疫抑制劑的劑量，不可隨意停藥；并應按照醫(yī)囑定期復査血常規(guī)、血糖、肝腎功能；發(fā)生不良反應時應及時就醫(yī)。 長期應用激素和（或）免疫抑制劑有引發(fā)機會性感染（結核、真菌、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲等）的風險。免疫抑制宿主肺炎是導致腎病綜合征患者死亡的重要原因，需要定期隨訪、密切監(jiān)視免疫功能，高度疑似患者需及時停用免疫抑制劑和適當減少激素用量等。,腎病綜合征在各級醫(yī)院的服務目標、流程、雙向轉診標準與各級醫(yī)院服務對象,目標：充分發(fā)揮團隊服務作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使腎病綜合征控制達到目標，減少并發(fā)癥發(fā)生，延緩腎功能進展。,分級診療流程,雙向轉診標準,腎病綜合征患者適時實施雙向轉診的目的是為了確?；颊叩玫桨踩?、有效的治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、襯衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構)和?？漆t(yī)療機構各自的優(yōu)勢。,上轉至縣級或城市二級以上醫(yī)院的標準,初期診斷腎病綜合征者 需明確病因者 需明確腎臟病理者 需重復腎活檢了解病理變化者 需判斷并發(fā)癥者 有感染、急性腎損傷、血栓栓塞并發(fā)癥者 重癥腎病綜合征患者 需評估患者免疫功能者 未達到腎病綜合征控制目標者 難治性腎病綜合征者 腎功能已出現慢性化患者，需要評估原發(fā)病有無治療價值者 患者出現治療相關性并發(fā)癥需要調整治療方案者 患者需要進行腎病綜合征健康教育者 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員認為需要轉診上級醫(yī)院的患者,下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準,腎病綜合征已有明確診斷和確定治療方案者 腎病綜合征并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定 腎病綜合征腎功能已慢性化并且病情尚穩(wěn)定者 腎病綜合征已達到治療目標并且已停藥者,各級醫(yī)院服務對象,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構) 主要接診病情穩(wěn)定的一般門診患者以及與技術水平、設施設備條件相適應的患者 對高危人群進行腎病綜合征篩查。①詢問病史：有無下肢浮腫、小便泡沫增多及尿量減少。②體格檢查：測量體重、血壓、腰圍，檢查有無全身浮腫。③化驗檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂及肝炎免疫指標(如無檢查條件，應該轉至縣級或城市二級及以上醫(yī)院)。④腎病綜合征風險評估。,各級醫(yī)院服務對象,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構) 腎病綜合征的診斷由?？漆t(yī)師確診。培訓考核合格的社區(qū)全科醫(yī)師，具備腎病綜合征診療資質，也可在結構內根據患者健康評價結果做出診斷。診斷由困難的患者，應該及時轉至二級及以上醫(yī)院。推薦初診腎病綜合征患者至二級或以上醫(yī)院由腎臟?？漆t(yī)師制定明確的診療方案。依據上級醫(yī)院制定的治療方案指導藥物的合理使用和隨訪。教育患者進行自我尿蛋白試紙檢測的時間與頻度，并且做好記錄。告知患者下次隨診的時間及注意事項。 做好腎病綜合征的健康教育指導。,縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院就診范圍,主要接診初診腎病綜合征或既往有腎病綜合征病史患者。 初級診斷腎病綜合征者 既往有腎病綜合征病史者 需明確病因者 有腎臟活檢病理條件醫(yī)院需明確腎臟病理者 需判斷并發(fā)癥者 激素敏感性腎病綜合征患者 腎功能已出現慢性化患者，需要評估原發(fā)病有無治療價值者 患者需要進行腎病綜合征健康教育者 上述患者在縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院如無?？漆t(yī)師或無條件處理者，可建議轉至三級醫(yī)院就診。,三級醫(yī)院就診范圍,主要接診診斷困難特別是無腎臟活檢病理條件的二級醫(yī)院轉診病人、有嚴重并發(fā)癥病例及難治性腎病綜合征患者與國家確定的重大疾病救治病例。 需要明確腎臟病理患者 重癥腎病綜合征患者 難治性腎病綜合征患者 合并復雜基礎疾病患者 有嚴重并發(fā)癥患者 免疫功能嚴重缺陷患者 腎功能已慢性化，了解原發(fā)病有無治療價值患者 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及二級醫(yī)院、縣醫(yī)院認為需要轉至三級醫(yī)院診治的患者,腎病綜合征的健康管理規(guī)范,指導病人選擇適當的活動方式，如適當床上活動特別是肢體活動，以減少血栓形成，下床活動以不引起疲乏為宜。 告訴病人預防感冒，避免久留于過冷、過熱及人流擁擠的地方。 讓病人了解使用激素期間應限制外出時間、次數，戴口罩的意義。 學會居住室內空氣消毒方法，每周食醋熏蒸一次。 指導病人自我調節(jié)健康的生活方式，適當娛樂活動等。,腎病綜合征的健康管理規(guī)范,飲食 水腫時嚴格遵循低鹽飲食，以1-3g/日為宜。避免攝入含鈉量高的食物、藥物及飲料。 低脂飲食，以每日不超過40克為宜。少食動物油脂，多食植物油如芝麻油及魚油。 攝入適量優(yōu)質蛋白飲食，以每日每公斤體重1克為宜。 保證充分熱量攝入，每日每公斤體重不少于30?35kcal。增加富含可溶性纖維素的攝入，以利降低血脂。 水分攝入以前一天尿量增加500ml為當日量。,腎病綜合征的健康管理規(guī)范,指導用藥 給病人講解清晨頓服用激素的原因（減少對腎上腺皮質分泌的抑制）。教育病人出院后在復診時由醫(yī)生撤減激素用量，并在用藥期間注意觀察體溫、尿量、體重及血壓變化，定期到醫(yī)院復查血糖、尿糖及血電解質指標。若出現發(fā)熱、胃痛、呃逆、骨痛、腰痛、精神癥狀，血壓、血糖明顯增高時應及時醫(yī)。 教育病人在醫(yī)生指導下服用利尿劑，避免因利尿劑過度造成的血容量不足、電解質紊亂、血液濃縮及并發(fā)血栓形成。若出現脈搏細數、口渴、明顯乏力、肢體疼痛應及時就診。指導病人留取24小時尿量，檢查尿蛋白量。 健康教育：指導病人不要偏信單方、偏方，告之病人不要服用無確切療效的中草藥。病人應該定期到醫(yī)院隨診，如出現病情變化及時就診。,腎病綜合征患者的自我健康管理,自我管理小組 成立腎病綜合征患者的腎友會，每年開展活動至少6次，其中腎病綜合征防治知識講座、技能培訓至少2次。 自我管理小組管理要求 腎病綜合征知曉率100%。 腎病綜合征防治知識知曉率?95% 尿蛋白試紙檢測合格率100% 家庭血壓自我測量合格率?95% 藥物的治療作用及不良反應知曉率?95% 患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率?95%,腎病綜合征藥品目錄,由于治療腎病綜合征的藥物大多數有一定毒副作用，是一把雙刃劍，合適的使用對控制病情，延緩腎功能進展有較好作用，但不合適的使用可帶來嚴重毒副作用，甚至危及患者生命，部分藥品需監(jiān)測血藥濃度，各級醫(yī)院條件所限，因而，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構需分級使用。,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可處分的藥物,利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、安體舒通 非特異性控制尿蛋白藥物：依那普利、卡托普利、氯沙坦、厄貝沙坦 抗血小板藥物：雙嘧達莫、阿司匹林 抗凝藥物：華法令、普通肝素 他汀類降脂藥：辛伐他汀、阿托伐他汀、血脂康 貝特類降脂藥：非諾貝特 免疫抑制劑：潑尼松、甲基潑尼松龍 中成藥：雷公藤多苷、百令膠囊、金水寶、阿魏酸派嗪,縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院可處分的藥物,利尿劑：呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪、吲噠帕胺、安體舒通、甘露醇（IV）、低分子量右旋糖酐、白蛋白 非特異性控制尿蛋白藥物：依那普利、卡托普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦 抗血小板藥物：雙嘧達莫、阿司匹林、氯吡格雷 抗凝藥物：華法令、普通肝素、低分子量肝素 他汀類降脂藥：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康 貝特類降脂藥：非諾貝特、苯扎貝特 免疫抑制劑：潑尼松、甲基潑尼松龍、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、來氟米特、環(huán)孢素A、他克莫司 中成藥：雷公藤多苷、百令膠囊、金水寶、阿魏酸派嗪,城市三級醫(yī)院可處分的藥物,利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氫氯噻嗪、吲噠帕胺、阿米洛利、氨苯蝶啶、安體舒通、依普利酮、甘露醇（IV）、低分子量右旋糖酐、淀粉代血漿、白蛋白 非特異性控制尿蛋白藥物：依那普利、卡托普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦 抗血小板藥物：雙嘧達莫、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班 抗凝藥物：華法令、普通肝素、低分子量肝素 他汀類降脂藥：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康 貝特類降脂藥：非諾貝特、苯扎貝特 免疫抑制劑：潑尼松、甲基潑尼松龍、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、咪唑立賓、來氟米特、環(huán)孢素A、他克莫司、雷帕霉素、利妥昔單抗 中成藥：雷公藤多苷、百令膠囊、金水寶、阿魏酸派嗪,謝謝大家！,