檢驗科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評價標準.doc

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華寧瑞仁醫(yī)院檢驗科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評價標準 考核評分項目 分值 考核內容 考核檢查方法 扣分原因 得分 查對制度 5 檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查項目。 漏檢、錯檢扣2分；查對不嚴、錯檢病人扣5分。 技術操作規(guī)范 5 有完善的各項技術操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。 無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣2分，抽查操作，每違規(guī)操作一項扣2分。 5 檢驗科有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄。 缺室內質控制度， 缺室內質控記錄或質控圖， 缺室內質控失控處理程序， 缺實施室間質評記錄， 缺實施室間質評失控處理記錄每項扣1分 儀器使用、保養(yǎng)工作 5 按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。 查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。 醫(yī) 療 規(guī) 章 制 度 規(guī)章制度 5 1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、4、科室協(xié)調，團結協(xié)作。 以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分， 醫(yī)療安全制度 15 嚴格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。 醫(yī)療溝通工作 5 主動與臨床科室溝通，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。 查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。 5 建立投訴處理程序，有投訴記錄；堅持首問負責制，及時協(xié)調處理醫(yī)院工作人員、患者提出的問題。 無投訴處理程序不得分，無記錄扣2分，無故推諉一次扣2分；造成不良影響不得分。 資料管理 5 各種檢驗檢查均有登記、，資料（申請單、報告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。 查登記本，了解標本狀況，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。 報告時限 5 大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤24小時；一般常規(guī)檢驗項目自檢查開始至出具結果≤30分鐘；其余項目按規(guī)定時間發(fā)出。 現(xiàn)場抽查以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結果的扣1分。 報 告 單 質 量 報告審核簽發(fā) 5 報告單須由具有報告權的檢驗師審核簽發(fā)，常規(guī)報告履行復核雙簽字，報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。 抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權檢驗師簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。 報告準確率 5 檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允許范圍內，對可疑或異常結果要主動與臨床聯(lián)系并進行復查后才可發(fā)報告，避免前后結果誤差較大；落實“危急值報告”制度并登記簽名；結果在實驗允許范圍內與標本符合率≥95%。 根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結果與臨床明顯不符或未經臨床處置相近兩次結果差異較大，扣1分/份；危急值未及時報告并登記扣2分/份。 質量管理 20 科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進定期自查并記錄對存在問題有改進措施和意見。 無組織、制度、標準每項扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項，科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量缺陷重復出現(xiàn)無改進每項扣4分。 培 訓 5 參加醫(yī)院組織的各項業(yè)務培訓及三基三嚴考核，合格率100％（含補考）。 查看原始資料，業(yè)務學習缺1次扣2分，三基三嚴未考核扣3分。 繼續(xù)教育 5 參學率80％。 每降低1個百分點扣0.5分。 合計 100 科別： 被檢查人： 檢查人員： 檢查日期：