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1、會計學1阿加曲班呼吸科阿加曲班呼吸科驗為什么說達貝有效、安全？-國內(nèi)外臨床試驗2第1頁/共28頁慢性阻塞性肺疾?。郝宰枞苑渭膊。菏且环N具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應有關，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%10%。第2頁/共28頁COPD患者血液流變學明顯異常，表現(xiàn)為濃、聚、黏三大特點。由于缺氧、缺血和CO2潴留可刺激骨髓使紅細胞壓積增高 ，導致血液濃度升高，紅細胞聚集性增強，造成COPD患者全血黏度升高，并且受感染、纖 維蛋白原增高等因素的影響。COPD患者血液流變學有異常改變，
2、且和血小板聚集、血小板功能亢進、促紅細胞生成素增多及紅細胞理化特性改變密切相關。研究表明 COPD患者血漿纖維蛋白原水平也是反映體內(nèi)血栓狀態(tài)的一個指標。血漿纖 維蛋白原含量增高是血栓形成的危險因素 。 第3頁/共28頁高凝狀態(tài)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥血管壁損傷創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化癥留置導管循環(huán)瘀滯（血流緩慢）房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞virchows三角理論5第4頁/共28頁常用實驗室檢查指標常用實驗室檢查指標高凝狀態(tài)的診斷標
3、準探討，臨床薈萃1994檢驗項目檢驗項目參考范圍參考范圍單位單位提示提示D-DD-二聚體二聚體0.00-0.50g/mLPT凝血酶原時間凝血酶原時間11.0-14.0secAPTT活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間20.0-40.0secTT凝血酶時間凝血酶時間10.0-21.0secAT-抗凝血酶抗凝血酶活性活性80-120%FIB纖維蛋白原纖維蛋白原2.000-4.000g/LFDP纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 500 ng/ml 進一步觀察 DVT / PE DIC cancer sepsis elderly, 炎癥, 外科手術后 OAC efficacy500 ng/ml
4、. 排除VTE 界值(0.5 g/ml)Cushman, Blood, 2003, 101, 12437第6頁/共28頁Geerts WH ,et.al.chest2008;133;381-453傳統(tǒng)抗凝能降低DVT發(fā)生率，但DVT仍時有發(fā)生8第7頁/共28頁DVT的早期抗凝治療VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-9182012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南組織因子 阿加曲班、水蛭素利伐沙班、磺達肝癸鈉 纖維蛋白原纖維蛋白XIIa普通肝素低分子肝素9第8頁/共28頁全球的使用情況全球的使用情況10第9
5、頁/共28頁化學性質化學性質Sekar Kethiresan MD,Jin Shiomura SA,Ik-Kyung Jang MD phD,Argatroban ,Journal of Thrombosis and Thrombolysis,13(1),4147, 2002分子量：52711第10頁/共28頁新型小分子直接凝血酶抑制劑新型小分子直接凝血酶抑制劑靶點：凝血酶阿加曲班催化活性位點12第11頁/共28頁13第12頁/共28頁藥代動力學及作用特點藥代動力學及作用特點 血藥濃度半衰期代謝Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32(suppl 3):23281
6、4第13頁/共28頁凝血酶阿加曲班凝血酶AT肝 素凝血酶纖維蛋白、肝素結合部位纖維蛋白原結合部位催化活性部位Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller, M.D.,Direct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.15第14頁/共28頁Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller, M.D.,Dire
7、ct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.16第15頁/共28頁Tamao Y，et al; Jap. J. Pharm. Ther.1986;14:71217第16頁/共28頁與其他抗凝藥比較與其他抗凝藥比較比較比較阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉分子量分子量52752712000120005000500017281728作用靶點作用靶點及方式及方式IIa/IIa/不依賴不依賴AT-IIIAT-IIIIIaIIa、Xa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT
8、-IIIXa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT-IIIXa/Xa/依賴依賴AT-IIIAT-III起效速度起效速度快快快快慢慢慢慢半衰期半衰期39-51min39-51min受劑量影響受劑量影響（40-90min40-90min）3.5h3.5h17h17h監(jiān)測方法監(jiān)測方法APTT/ACTAPTT/ACTAPTT/ACTAPTT/ACTXaXaXaXa免疫原性免疫原性弱弱/ /無無HITHIT強強/HIT/HIT強強/HIT/HIT弱弱/ /罕見罕見HITHIT清除部位清除部位肝臟肝臟腎臟腎臟腎臟腎臟腎臟腎臟拮抗劑拮抗劑無無魚精蛋白魚精蛋白魚精蛋白不確定魚精蛋白不確定無無18第17頁/共28頁A
9、AOS人工全髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術患者癥狀性肺動脈栓塞癥預防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（第8版，第9版）中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009）NCCN靜脈血栓性疾病指南（2012）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012）AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南（2011）19第18頁/共28頁 抗 凝 藥 物 的 臨 床 應 用 史旭波, 胡大一由于阿加曲班分子量小由于阿加曲班分子量小, , 對已經(jīng)被纖維蛋白血栓結合的凝血酶具有強的抑制對已經(jīng)被纖維蛋白血栓結合的凝血酶具有強的
10、抑制作用作用, , 對那些對那些陳舊陳舊或者已經(jīng)部分或者已經(jīng)部分機化的血栓機化的血栓仍能發(fā)揮抗栓作用仍能發(fā)揮抗栓作用, , 抑制被陳舊抑制被陳舊血栓結合的凝血酶的活性血栓結合的凝血酶的活性, , 因此阿加曲班不但適用于急性血栓形成因此阿加曲班不但適用于急性血栓形成, , 對于對于慢慢性病變性病變?nèi)匀挥邢喈數(shù)淖饔?。仍然有相當?shù)淖饔谩?深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組直接直接aa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質量低，能進入血栓內(nèi)部，因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。對血栓中凝血酶的抑制能力強于
11、普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT風險的患者更適合風險的患者更適合使用。使用。20第19頁/共28頁內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議（2015）當高度懷疑或確定HIT診斷時，應停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達那肝素。腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。中國實用外科雜志，2009，vol29，No10內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議2015中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會21第20頁/共28頁ICU 病人深靜脈血栓形成預防指南在應用UFH 的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數(shù)下降50%時，應該考慮病人是
12、否發(fā)生HIT。如是，應停止應用UFH 。如果必須應用抗凝的病人，可以應用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。中國實用外科雜志，2009，vol29，No10中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會22第21頁/共28頁Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hyperten
13、sion: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123.For patients with suspected or confirmed heparin-induced thrombocytopenia , a non-heparin-based anticoagulant , such as danaparoid ( not available in the United States ), lepirudin , argatroban , or bivalirudin ,
14、 should be used .美國美國AHAAHA對阿加曲班的推薦對阿加曲班的推薦23第22頁/共28頁Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Hea
15、rt Association. Circulation. 2011;123.Patients with IFDVT who have suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia should receive a direct thrombin inhibitor ( Class; Level of Evidence B ) . In IFDVT patients with suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia , we recommend initial antic
16、oagulation with intravenous direct thrombin inhibitors ( eg , argatroban , lepirudin ) , as for other proximal DVT patients with heparin-induced thrombocytopenia .美國美國AHAAHA對阿加曲班的推薦對阿加曲班的推薦24第23頁/共28頁100ml葡萄糖或生理鹽水23h靜滴10mg阿加曲班規(guī)格： 20ml：10mg/支25第24頁/共28頁監(jiān)測時間：監(jiān)測時間：監(jiān)測范圍：監(jiān)測范圍：超出范圍：超出范圍：監(jiān)測指標：監(jiān)測指標：監(jiān)測方法監(jiān)測方法
17、APTTAPTT值值給藥開始給藥開始2 2小時或給藥量改變小時或給藥量改變2 2小時。小時。 APTT APTT值處于給藥前倍，不超過值處于給藥前倍，不超過 100s100s。減量或停藥，短期減量或停藥，短期APTTAPTT值恢復正常。值恢復正常。26第25頁/共28頁更加有效1.1.分子量小，深入微血管血栓分子量小，深入微血管血栓更加安全達貝特點回顧3.3.化學合成、個體差異小化學合成、個體差異小4.4.肝臟代謝、腎損傷無需減量肝臟代謝、腎損傷無需減量1.1.半衰期短、監(jiān)測方便、減少出血風險半衰期短、監(jiān)測方便、減少出血風險2.2.注射劑、無胃腸道刺激注射劑、無胃腸道刺激3.3.不引起不引起HIT/HITTSHIT/HITTS4.4.不引起骨質疏松不引起骨質疏松2.2.直接、可逆抑制凝血酶直接、可逆抑制凝血酶5.5.深入抗凝，有效作用陳舊血栓深入抗凝，有效作用陳舊血栓第26頁/共28頁抗凝盡在您的掌握28第27頁/共28頁
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