第一章 護理管理制度

第一章 護理管理制度 一、護理部會議制度（一）全院護士大會：由護理部組織，每年1次，總結年度護理工作完成情況，布置下一步工作計劃。（二）護士長會議：由護理部組織，每月一次，分析總結護理質量達標情況及存在的問題，提出改進措施，布置下月工作重點。（三）質量管理委員會工作會議：由護理部組織，每月一次，分析護理質量存在問題，持續(xù)質量改進。（四）護理部工作會議：每周一次，小結本周工作，制定下周工作重點。二、護理質量管理委員會工作制度（一）護理質量管理委員會在主管院長和護理部主任直接領導下進行工作。（二）及時傳達上級有關文件或通知。（三）護理質量管理委員會每月召開一次工作會議，分析護理質量現(xiàn)狀，提出改進措施，確保護理質量持續(xù)改進。總結一個月的工作，并對下月工作進行安排。（四）護理質量管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護理質量進行督查。（五）每月在護士長會議上，通報質控結果，部署下月質控工作重點。三、護理查房、會診、病例討論制度（一）護理查房制度1護理部查房：由護理部組織，每月1次，檢查各病區(qū)護理工作完成情況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，實際解決病區(qū)護理管理問題。2科室查房：科護士長每月組織一次護理業(yè)務查房，實行各科依次組織；科室每月組織二次護理業(yè)務查房。專人負責，積極準備資料，有記錄。3教學查房：每月1次，針對典型病例的護理問題進行討論分析，并記錄。4一般情況下除值班人員外，護理人員均參加。（二）會診制度1科內(nèi)會診，凡遇復雜護理問題，由負責護士或護士長提出，科內(nèi)組織護理會診，有記錄。2科間會診，遇疑難重危病癥，立即申請相應科室會診，由護士長或主管護士及以上職稱者寫會診申請單。被請科室，必須隨叫隨到。派有經(jīng)驗的主管護師及以上職稱者會診，填寫會診記錄。3院內(nèi)會診，由科護士長或護士長提出并主持，邀請有關人員會診時，護理部有人參加。4會診要充分討論，發(fā)生異議時，主持人決定會診意見和護理方案。最后主持人進行總結。（三）病例討論制度1凡遇疑難重危病例、新開展項目、新技術時，要進行病例討論。2專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結果。3主持人要進行最后總結。4護士長要參加醫(yī)療病例討論。四、護士長行政夜查房制度（一）由科、病區(qū)護士長組成夜查人員，值班時間由護理部統(tǒng)一安排。在夜查房期間，行使護理部的職權，協(xié)助處理護理工作中重大、突發(fā)事件，及時向相關科室和護理部請示、報告，保證全院各項護理工作的正常運作。（二）按護理部的要求巡視病區(qū)，對規(guī)定檢查的病區(qū)進行護理質量評價。（三）做好夜間護理質量控制工作，如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領導組織、指揮，并參加搶救。（四）值班護士長于當日下午五時前到護理部取查房相關資料，次日上班時向護理部提交值班記錄，并做口頭匯報。（五）將護士長夜間行政查房結果作為年終考核、評優(yōu)參考。五、護理安全管理制度（一）嚴格遵守醫(yī)院衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。（二）嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真落實各項護理工作制度和技術操作規(guī)程及無菌技術操作原則，進行各項護理工作應有科學，嚴謹?shù)膽B(tài)度，做到精力集中，一絲不茍，不談論與工作無關的事情。（三）認真執(zhí)行值班、交接班制度，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不脫崗，不空崗，認真履行工作職責，按分級護理標準，及時巡視病房，嚴密觀察病人病情變化。交接班做到口頭、書面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，對工作未完成或工作質量未達標準者做到六不交接。 （四）認真做好查對制度的執(zhí)行和落實，進行各項護理操作必須嚴格遵守三查八對原則，如輸液、輸血、注射、服藥。醫(yī)囑每班查對，每周一次大查對，每次查對后均要及時記錄。 （五）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人及術中醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復誦，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 （六）進行藥物過敏試驗前，要交待注意事項，病人或家屬簽字后再執(zhí)行，如遇有家族過敏史或呈假陽性者應用該藥需由醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行，用藥后要注意嚴密觀察。 （七）使用氧氣嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好用氧四防，氧氣桶空、滿分別放置，中心吸氧管道及吸氧裝置要注意有無漏氣，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。 （八）認真執(zhí)行藥品管理制度，搶救藥品每班交接，帳、物、卡相符，使用后及時補充，專管人員及護士長每周必須檢查一次，保證種類齊全，不過期，不變質，毒麻精神藥品必須加強保管，每班交接專人管理，治療室內(nèi)藥物分類放置，嚴禁混放、亂放。（九）搶救儀器物品應專人管理，做到定位放置，定人管理，定期檢查及時維護，定期消毒，保持常備狀態(tài)，不得任意挪用或外借。（十）手術病人做到術前到病房接病人并認真查對，進手術室再次查對，并注明病人已查對無誤。術前及手術結束前均必須認真清點查對手術所用物品，并雙簽名，術后護送回病房，認真交待病情及治療和注意事項。（十一）供應室按醫(yī)院感染管理及消毒技術規(guī)范，嚴格科室管理，應常規(guī)進行各種監(jiān)測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊全的包發(fā)放到臨床，對一次性醫(yī)療用品必須規(guī)范化管理，嚴格把關、抽樣監(jiān)測，合格后方可發(fā)放臨床使用。（十二）凡住院病人必須向其講明住院須知內(nèi)容并請病人在住院須知上簽名。六、重點科室護理監(jiān)管制度（一）重點科室包括：ICU、急診科、手術室、供應室。（二）根據(jù)國家醫(yī)院管理的有關要求，分別制定各重點科室的護理質量管理標準。（三）科室護士長嚴格按照質量標準的各項要求管理、監(jiān)督護理工作。（四）護理質控組對上述科室的護理工作進行重點檢查，每月一次，并將結果上報護理部。（五）護理部加強對上述科室的重點監(jiān)控，每月不定期檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題限期整改。（六）科室根據(jù)質控組及護理部的檢查結果，制定改進措施，并組織實施落實。七、重點環(huán)節(jié)護理管理制度（一）重點環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：1重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、有創(chuàng)護理操作、醫(yī)護銜接。2重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。3重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。4重點員工：護理骨干、實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療核心制度、護理操作規(guī)程及崗位職責。（三）病房針對重點環(huán)節(jié)，結合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。（四）護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。（五）根據(jù)護士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護理記錄中。八、護理質量缺陷管理制度護理質量缺陷是指由于各種原因導致的一切不符合護理質量標準的現(xiàn)象和結果。（一）各病房建立護理質量缺陷登記本，及時對護理質量缺陷進行分析并記錄。（二）發(fā)生護理質量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或將損害降到最低的程度。（三）當事人要立即向護士長匯報，護士長要逐級上報護理質量缺陷的經(jīng)過、原因、后果，并填寫護理質量缺陷分析記錄，2448小時內(nèi)上報護理部，護理部根據(jù)缺陷的情節(jié)及對患者的影響，提出處理意見。（四）發(fā)生缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（五）缺陷發(fā)生后，病房要組織護理人員進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。（六）發(fā)生護理質量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。（七）護理部定期組織有關人員進行各種護理質量缺陷分析，不斷提高護理質量。九、護理投訴管理制度（一）凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量或技術原因，以及患者自身原因，引起對護理工作的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。（二）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。（三）接待人員要做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。（四）護理部設有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。（五）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告知相關部門的護士長?？苾?nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結經(jīng)驗，接受教訓，提出科室處理意見及整改措施。（六）投訴核實后，護理部與相關部門根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。十、護理異常信息的報告及處理制度（一）護理異常信息包括：1患者/家屬異常信息：患者住院期間出現(xiàn)的輸液反應、輸血反應、空氣栓塞、化療藥外滲、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤、導管脫落、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、難免性壓瘡、院內(nèi)壓瘡、自殺傾向、猝死、外出不歸、精神癥狀、重患無陪護、患者家屬院內(nèi)意外傷害、各種原因導致的護理糾紛等。2病房管理異常信息：重大搶救活動及特殊病例的搶救治療、嚴重影響患者身心健康的環(huán)境、人員及工作問題、突然停水、泛水、停電、失竊、遭遇暴徒、火災、地震、病房化學藥劑/有毒氣體泄漏、其他突發(fā)事件等。（二）發(fā)現(xiàn)患者/家屬出現(xiàn)上述異常情況時，應立即組織相關人員，對出現(xiàn)的問題給予積極有效的處理，同時報告主管領導，填寫護理異常信息報告單，上報護理部。（三）護理部組織相關人員進行討論，根據(jù)異常信息的性質及對患者的影響程度，綜合分析，提出處理意見，并指導、督促、評價科室的落實情況，達到護理質量的持續(xù)改進。（五）發(fā)現(xiàn)病房管理異常信息時，將問題的發(fā)生及解決情況及時向院內(nèi)有關部門提交書面報告。十一、護理人員排班制度（一）排班要體現(xiàn)公平、效率、結構合理、滿足需求的原則。（二） 排班要遵循一定的規(guī)律，根據(jù)護理工作的實際情況實行彈性排班方式，以滿足患者需求，保證護理工作的正常進行。（三）各病房實行二班制，有條件的病房應實行 “三八”班輪流制。（四）明確各班次工作職責，保證各項工作有序交接，無紕漏。（五）排班應均衡各班工作量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。（六）遇有緊急情況，護士長可根據(jù)需要進行調(diào)配。十二、護理人員培訓、考核制度（一）培訓對象為全體護理人員。護理部、科、病區(qū)共同組織，以自學為主，集體授課為輔?？剖抑贫▽W習計劃，根據(jù)護理人員特點進行分層培訓。（二）護理部每2個月對全院護理人員進行新知識、新業(yè)務及新方法的培訓。（三）病房護理人員的培訓由護士長根據(jù)不同職稱的護理人員結合三基三嚴的有關內(nèi)容進行培訓。（四）要求培訓的護理人員按時參加并做好記錄。（五）定期組織護理人員進行三基三嚴考核，成績登記入檔，原始資料保存、備查。1護理部每年組織護理基礎理論考核，參加考核人員占全院護理人員的50-100%，；每月考核護理技能一項，參加考核人員占全院護理人員的25-50%。2科護士長每半年組織基礎理論考核一次，成績上報護理部。3科室護士長每個月組織考核護理基礎理論或基本技能一次。（六）護理部有目的地選派護士外出進修、學習及參加培訓，并向全院護士匯報或講座。十三、護理新進人員管理制度（一）護理新進人員范圍：1新護士（工作一年以內(nèi)）；2護理專業(yè)實習生（中專、大專、本科、研究生）；3進修護士。（二）工作要求：1對于護理新進人員的管理，病房必須由專門人員負責，并指定專人帶教。2帶教人員應加強對新進人員?？茦I(yè)務的指導和培訓，帶領她們完成各項護理工作。3護理新進人員不得獨立從事臨床護理工作，不得執(zhí)行醫(yī)囑、簽字及獨立值班。4新進人員應嚴格遵守醫(yī)院及科室的各項工作制度和操作規(guī)程，尊重和服從帶教老師及護士長。5因新進人員擅自進行護理操作，或違反各項工作制度及操作規(guī)程而造成的后果，由本人承擔主要責任。十四、新護士培訓制度（一）護理部對新畢業(yè)的護理人員進行基本課程的崗前培訓，時間為一周。內(nèi)容包括：護理規(guī)章制度、操作規(guī)程、護理人員的素質要求、護理安全、醫(yī)院感染控制、護理文件書寫規(guī)范、護理法律法規(guī)等。（二）崗前培訓后寫出個人心得體會。（三）新護士見習期間（時間為一年），護理部及病房護士長對新生給予延續(xù)性培訓。內(nèi)容包括：基礎護理及?？谱o理技術操作、護理程序的應用、?？谱o理常規(guī)及病情觀察、標本送檢方法、藥物的保管及應用、病房各項工作程序及要求、核對醫(yī)囑的方法、急救流程的示范、急救儀器的使用等。（四）見習期滿，護理部組織理論考試，科護士長及病房護士長對新護士進行綜合評估，合格并獲取執(zhí)業(yè)證書后方能轉為執(zhí)業(yè)護士。（五）對培訓后仍不能承擔臨床護理工作的新畢業(yè)護士，按院內(nèi)有關規(guī)定執(zhí)行。7