《外科學(xué)：第三十二章 腹部損傷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)：第三十二章 腹部損傷（58頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、第三十二章第三十二章 腹部損傷腹部損傷abdominal injury 概念：是指各種物理、化學(xué)和生物的外源概念：是指各種物理、化學(xué)和生物的外源性致傷因素作用于機體，導(dǎo)致腹壁（或）性致傷因素作用于機體，導(dǎo)致腹壁（或）腹腔內(nèi)部組織器官結(jié)構(gòu)完整性的損害以及腹腔內(nèi)部組織器官結(jié)構(gòu)完整性的損害以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙。同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙。第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論 分分 類類 開放性損傷：穿透傷開放性損傷：穿透傷- -非穿透傷（腹膜）非穿透傷（腹膜） 貫通傷貫通傷 盲管傷盲管傷 閉合性損傷閉合性損傷 醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷 病病 因因開放性損傷：刀刺開放性損傷：刀刺 槍彈等槍彈等閉合性
2、損傷：墜落閉合性損傷：墜落 碰撞碰撞 擠壓擠壓 拳打腳踢等拳打腳踢等醫(yī)源性損傷：穿刺醫(yī)源性損傷：穿刺 內(nèi)鏡內(nèi)鏡 刮宮刮宮 腹部手術(shù)等腹部手術(shù)等 流行病學(xué)：車禍流行病學(xué)：車禍 故意傷害故意傷害 工業(yè)事故工業(yè)事故 易損臟器：易損臟器： 槍彈傷槍彈傷 刀刺傷刀刺傷Outline of anatomy醫(yī)源性損傷：穿刺、內(nèi)鏡、刮宮、手術(shù)醫(yī)源性損傷：穿刺、內(nèi)鏡、刮宮、手術(shù) 病病 因因損傷的嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什損傷的嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟取決于暴力強度、么內(nèi)臟取決于暴力強度、 速度速度 著力著力部位部位 、作用方向及內(nèi)臟原有病理情況和作用方向及內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)功能狀態(tài)- 臨
3、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由于致傷原因及傷情的不同，損傷后的由于致傷原因及傷情的不同，損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大差別臨床表現(xiàn)可有很大差別 實質(zhì)性器官或大血管損傷實質(zhì)性器官或大血管損傷 空腔臟器破裂空腔臟器破裂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛癥狀：腹痛、胃腸道癥狀胃腸道癥狀體征：全身情況：神志體征：全身情況：神志 面色面色 呼吸呼吸 血壓與脈搏休克血壓與脈搏休克 局部情況：望：腹式呼吸等局部情況：望：腹式呼吸等 觸：腹膜刺激征觸：腹膜刺激征 叩：移動性濁音叩：移動性濁音 聽：腸鳴音變化聽：腸鳴音變化 診診 斷斷病史及體征病史及體征- -診斷主要依據(jù)診斷主要依據(jù) 開放性損傷：開放性損傷：* * *穿透傷穿透傷 入
4、出口？入出口？ 傷道傷道- -直線？直線？ 傷口大小傷口大小嚴重程度？嚴重程度？ 閉合性損傷：閉合性損傷：1. 1. 有無內(nèi)臟損傷有無內(nèi)臟損傷? 2. 2. 什么臟器受到損傷？什么臟器受到損傷？ 3. 3. 是否有多發(fā)性損傷？是否有多發(fā)性損傷？ 診診 斷斷4. 診斷有困難怎么辦：診斷有困難怎么辦：n（1 1）其他輔助檢查）其他輔助檢查n 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)n X X線檢查線檢查 超聲超聲 CTCT檢查檢查 診斷性腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查n 其它檢查：其它檢查： 血管造影血管造影 MRI MRCPMRI MRCPn（2 2）嚴密觀察）嚴密觀察: :觀察觀察
5、 治療（治療（* *搬動搬動 止痛止痛 進食進食 ） 診診 斷斷（3 3）剖腹探查：）剖腹探查： 全身情況全身情況 腹部體征（直腸指檢）腹部體征（直腸指檢） 輔助檢查輔助檢查 探查可能為陰性探查可能為陰性- -掌握指征掌握指征 處處 理理腹壁閉合性損傷和盲管傷處理原則腹壁閉合性損傷和盲管傷處理原則 同軟組織損傷同軟組織損傷穿透性開放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷穿透性開放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷 多需手術(shù)多需手術(shù)確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者 緊急術(shù)前準(zhǔn)備緊急術(shù)前準(zhǔn)備- -力爭早期手術(shù)力爭早期手術(shù) 處處 理理權(quán)衡輕重緩急權(quán)衡輕重緩急- -首先處理生命威脅最大的損傷：首先處理生命
6、威脅最大的損傷：心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇- -解除氣道梗阻解除氣道梗阻- -控制明顯外出血控制明顯外出血- - 氣氣胸胸- -休克休克- -顱腦損傷顱腦損傷- - 實質(zhì)臟器損傷實質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷空腔臟器損傷 診斷明確者：鎮(zhèn)靜止痛診斷明確者：鎮(zhèn)靜止痛 抗休克抗休克 抗感染抗感染- 處處 理理麻醉：氣管內(nèi)麻醉（插管）麻醉：氣管內(nèi)麻醉（插管）切口：正中切口（探查口）切口：正中切口（探查口） 忌通過擴大傷口忌通過擴大傷口 處處 理理 探查：探查： 有腹腔內(nèi)出血：根據(jù)術(shù)前診斷有腹腔內(nèi)出血：根據(jù)術(shù)前診斷、凝血塊集中處凝血塊集中處 若出血猛烈若出血猛烈壓迫主動脈壓迫主動脈- - 無腹腔內(nèi)出血：系統(tǒng)有序探查無腹
7、腔內(nèi)出血：系統(tǒng)有序探查 處理：先處理出血性損傷處理：先處理出血性損傷 先處理污染重者先處理污染重者 沖洗沖洗 引流引流第二節(jié)第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理一、脾臟損傷（一、脾臟損傷（splenic injurysplenic injury） 脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官 腹部閉合性損傷，脾破裂占腹部閉合性損傷，脾破裂占20-40%20-40% 腹部開放性損傷，脾破裂約占腹部開放性損傷，脾破裂約占10%10% 脾破裂分型脾破裂分型按病理解剖分：中央型破裂按病理解剖分：中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂 真性破裂真性破裂 占占 85%85% 脾損
8、傷分級脾損傷分級 （2000 天津天津 ）一級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷一級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷 脾裂傷脾裂傷 5cm, 5cm, 深度深度1cm1cm二級：脾裂傷二級：脾裂傷5cm 5cm 深度深度1cm 1cm 未累及脾門未累及脾門 或脾段血管受累或脾段血管受累三級：脾破裂傷及脾門或脾部分離斷，或脾葉三級：脾破裂傷及脾門或脾部分離斷，或脾葉 血管受損血管受損四級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累四級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀癥狀 n腹部體征腹部體征 n失血征象失血征象 處處 理理n無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)證實無休克或
9、容易糾正的一過性休克，影像學(xué)證實脾裂傷局限、表淺、無其它腹腔臟器合并傷，脾裂傷局限、表淺、無其它腹腔臟器合并傷，可嚴密觀察下行非手術(shù)治療可嚴密觀察下行非手術(shù)治療n不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡早剖腹探不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡早剖腹探查，以防延誤。查，以防延誤。n根據(jù)術(shù)中情況決定保脾或脾切除根據(jù)術(shù)中情況決定保脾或脾切除n病理脾、延遲性脾破裂（病理脾、延遲性脾破裂（2W）：切脾除）：切脾除 處處 理理n脾切除后兇險性感染（脾切除后兇險性感染（OPSIOPSI）n保脾（搶救生命第一，保留脾第二）保脾（搶救生命第一，保留脾第二）常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理二、肝臟損傷二、
10、肝臟損傷（liver injury） 肝損傷分級肝損傷分級（美國（美國19941994）一級：血腫位于被膜下一級：血腫位于被膜下 10% 10% 肝表面積肝表面積 裂傷裂傷 被膜撕被膜撕 裂，實質(zhì)裂裂，實質(zhì)裂 傷傷 深度深度 1 cm 1 cm二級：血腫位于被膜下，二級：血腫位于被膜下，10%-50% 10%-50% 肝表面積肝表面積 實質(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫 10 10 cm cm 裂傷，實質(zhì)裂傷深度裂傷，實質(zhì)裂傷深度 1-3 cm, 1-3 cm, 長度長度 10 cm 10 cm三級：血腫位于被膜下三級：血腫位于被膜下 50% 50% 肝表面積肝表面積 被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血
11、腫破裂 實質(zhì)內(nèi)血腫實質(zhì)內(nèi)血腫10 cm 10 cm 裂傷深度裂傷深度3 cm3 cm四級：實質(zhì)破裂累及四級：實質(zhì)破裂累及25-75%25-75%的肝葉或單一肝葉內(nèi)的肝葉或單一肝葉內(nèi)1-31-3個肝段受累個肝段受累 五級：裂傷，實質(zhì)破裂五級：裂傷，實質(zhì)破裂75% 75% 肝葉或單一肝葉內(nèi)肝葉或單一肝葉內(nèi)3 3個肝段受累個肝段受累 近肝靜脈損傷近肝靜脈損傷六級：肝撕脫六級：肝撕脫 肝損傷（吳孟超）分級肝損傷（吳孟超）分級 一級：裂傷深一級：裂傷深1 cm1 cm，范圍小，含小的包膜下血腫，范圍小，含小的包膜下血腫 二級：裂傷深二級：裂傷深 1-3 cm1-3 cm，范圍局限，含周圍性穿透傷，范圍局
12、限，含周圍性穿透傷 三級：裂傷深三級：裂傷深3 cm3 cm，范圍廣，含中央性穿透傷，范圍廣，含中央性穿透傷 四級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫四級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫 五級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷五級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷 肝損傷特點肝損傷特點腹部損傷中占腹部損傷中占 15-20% 15-20% ，右肝為多，右肝為多 致病因素致病因素 病理類型病理類型 臨床表現(xiàn)與脾破裂相似臨床表現(xiàn)與脾破裂相似 不同點：膽汁不同點：膽汁- -腹膜刺激腹膜刺激 血進入消化道血進入消化道 處處 理理輕度肝實質(zhì)裂傷輕度肝實質(zhì)裂傷血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補液后穩(wěn)定者，血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補
13、液后穩(wěn)定者， 可嚴密觀察下行非手術(shù)治療可嚴密觀察下行非手術(shù)治療 否則，應(yīng)盡早剖腹探查否則，應(yīng)盡早剖腹探查手術(shù)治療基本要求手術(shù)治療基本要求n控制出血控制出血 盡快查明傷情盡快查明傷情n清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)n肝動脈結(jié)扎術(shù)肝動脈結(jié)扎術(shù)n肝切除術(shù)肝切除術(shù)n紗布填塞法紗布填塞法n損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理三三、胰腺損傷胰腺損傷 （pancreatic injurypancreatic injury） 不常見不常見 易誤診易誤診- -漏（瘺）漏（瘺）- -死亡率高死亡率高 臨床表現(xiàn)及診斷：腹痛臨床表現(xiàn)及診斷：腹痛腹膜炎腹
14、膜炎 血淀粉酶血淀粉酶 腹腔穿刺液腹腔穿刺液 B B超超 CTCT 處處 理理高度懷疑或診斷，凡有明顯腹膜刺激癥者，應(yīng)立高度懷疑或診斷，凡有明顯腹膜刺激癥者，應(yīng)立即手術(shù)治療；術(shù)中懷疑者即手術(shù)治療；術(shù)中懷疑者- -探查探查手術(shù)目的：止血手術(shù)目的：止血 清創(chuàng)清創(chuàng) 控制胰腺外分泌控制胰腺外分泌 處理合并傷及充分引流處理合并傷及充分引流手術(shù)方式：縫合修補手術(shù)方式：縫合修補 部分切除部分切除 胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 充分引流充分引流四四、胃和十二指腸損傷胃和十二指腸損傷 胃：腹部閉合性損傷時胃很少受累胃：腹部閉合性損傷時胃很少受累 上腹部穿透傷上腹部穿透傷- 十二指腸：大部位于腹膜后，損傷率低
15、十二指腸：大部位于腹膜后，損傷率低 診斷處理相對困難，死亡率及并發(fā)診斷處理相對困難，死亡率及并發(fā) 癥發(fā)生率高癥發(fā)生率高常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理 診診 斷斷胃損傷：胃損傷：十二指腸損傷：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行十二指腸損傷：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行 性加重，可向右肩或右睪丸放散性加重，可向右肩或右睪丸放散; ;右上腹右右上腹右 腰部明顯固定牙痛腰部明顯固定牙痛; ;腹部體征相對輕微而全腹部體征相對輕微而全 身情況不斷惡化身情況不斷惡化; ;血性嘔吐物血性嘔吐物 血淀粉酶升高血淀粉酶升高 X X片：腰大肌輪廓模糊片：腰大肌輪廓模糊 腹膜后呈花斑狀改變腹膜后呈花斑狀改
16、變 胃管注入碘劑胃管注入碘劑; CT; CT示腹膜后有氣泡示腹膜后有氣泡 外科治療外科治療 胃：胃： 十二指腸：單純修補術(shù)十二指腸：單純修補術(shù) 帶蒂腸片修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù) 十二指腸空腸十二指腸空腸Roux-yRoux-y吻合術(shù)吻合術(shù) 十二指腸憩室化手術(shù)十二指腸憩室化手術(shù) 漿膜切開血腫清除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理五五、小腸損傷小腸損傷 小腸占據(jù)空間大，受傷機會多小腸占據(jù)空間大，受傷機會多 診斷一旦確定診斷一旦確定- -立即行手術(shù)治療立即行手術(shù)治療 具體術(shù)式：單純修補術(shù)具體術(shù)式：單純修補術(shù) 部分小腸切除吻合術(shù)部分小腸切
17、除吻合術(shù)小腸破裂小腸破裂常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理六六、結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷 結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸低結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸低 結(jié)腸內(nèi)細菌多結(jié)腸內(nèi)細菌多- -腹膜炎出現(xiàn)晚，但較嚴重腹膜炎出現(xiàn)晚，但較嚴重 手術(shù)方式：根據(jù)情況行一期或二期手術(shù)手術(shù)方式：根據(jù)情況行一期或二期手術(shù)Outline of anatomy升結(jié)腸升結(jié)腸降結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸腸造口術(shù)腸造口術(shù)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理七七、直腸損傷直腸損傷 診斷及處理診斷及處理直腸上段和下段分別在盆底腹膜反折上下直腸上段和下段分別在盆底腹膜反折上下- -上與結(jié)腸上與結(jié)腸損傷相似損傷相似- -下
18、直腸周圍感染下直腸周圍感染直腸上段破裂：應(yīng)剖腹進行修補，或部分切除端端直腸上段破裂：應(yīng)剖腹進行修補，或部分切除端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸造口吻合，同時行乙狀結(jié)腸造口直腸下段破裂：直腸周圍間隙引流直腸下段破裂：直腸周圍間隙引流+ +乙狀結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸造口常見內(nèi)臟損傷的特征和處理常見內(nèi)臟損傷的特征和處理八八、腹膜后血腫腹膜后血腫 retroperitoneal hematomaretroperitoneal hematoma 高處墜落、擠壓、車禍等高處墜落、擠壓、車禍等 腹膜后臟器損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后臟器損傷、骨盆或下段脊柱骨折和 腹膜后血管損傷腹膜后血管損傷 血液在腹膜后間隙擴散血液
19、在腹膜后間隙擴散- 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷因損傷部位、出血程度與范圍而不同因損傷部位、出血程度與范圍而不同 突出是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹突出是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹 伴尿路損傷伴尿路損傷- -血尿血尿 血腫進入盆腔血腫進入盆腔- -里急后重里急后重- -直腸指診直腸指診 腹腔穿刺或腹腔灌洗腹腔穿刺或腹腔灌洗 B B超或超或CTCT 治治 療療 除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查：血腫完整探查：血腫完整 穩(wěn)定穩(wěn)定 血腫完整血腫完整 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 后腹膜（血腫）已破裂后腹膜（血腫）已破裂 特殊部位血腫特殊部位血腫- -第三節(jié)第三節(jié) 損傷控制性外
20、科損傷控制性外科 在腹部損傷中的應(yīng)用在腹部損傷中的應(yīng)用n嚴重腹部損傷嚴重腹部損傷嚴重酸血癥嚴重酸血癥 低溫低溫 凝血障礙凝血障礙n損傷控制性手術(shù)：以暫時的或簡單的方式，不損傷控制性手術(shù)：以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有和腹腔污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進行。利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進行。 臨床治療臨床治療DCSDCS的治療程序的治療程序一、簡短剖腹手術(shù)：以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，一、簡短剖腹手術(shù)：以最小的手術(shù)創(chuàng)傷， 解決當(dāng)前危及生命的主要問題解決當(dāng)前危及生命的主要問題二、二、 ICUICU復(fù)蘇復(fù)蘇三、確定性手術(shù)三、確定性手術(shù) * * *決策選擇：生理潛能臨近或達到極限者決策選擇：生理潛能臨近或達到極限者
外科學(xué)：第三十二章 腹部損傷
