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1、產(chǎn)后出血 (3)1產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 (3)2產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血（postpartum postpartum hemorrhage PPHhemorrhage PPH）一、定義一、定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時(shí)內(nèi)出血量小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)超過(guò)500ml 500ml 稱(chēng)為產(chǎn)后出血。稱(chēng)為產(chǎn)后出血。 晚期產(chǎn)后出血：胎兒分娩晚期產(chǎn)后出血：胎兒分娩24H24H以后以后至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血；產(chǎn)后出血 (3)3產(chǎn)科出血：占孕產(chǎn)婦死亡原因的 48.5% 前置胎盤(pán) 8.3% 胎盤(pán)早剝 2.9% 胎盤(pán)滯留 44.6% 宮縮乏力 25.2% 子宮破裂 9.2% 軟產(chǎn)道裂
2、傷 5.6% 子宮內(nèi)翻 2.5% 凝血障礙:1.0% 其 它:0.7%產(chǎn)后出血 (3)4產(chǎn)后出血分為三個(gè)時(shí)期： 胎兒娩出后至胎盤(pán)娩出； 胎盤(pán)娩出后至產(chǎn)后2小時(shí)； 產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)；產(chǎn)后出血 (3)5常用估計(jì)出血量的方法有：(1)面積法 15*15=10ml；(2)容積法 彎盤(pán)及量杯收集計(jì)算量；(3)目測(cè)法 最不準(zhǔn)確；（4）稱(chēng)重法：產(chǎn)后出血 (3)6二、產(chǎn)后出血的分類(lèi)(一)產(chǎn)后宮縮乏力：占產(chǎn)后出血發(fā)生的 90%。1.病因(1)產(chǎn)婦精神緊張；(2)分娩過(guò)程中過(guò)多應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；(3)阻塞性難產(chǎn)，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；產(chǎn)后出血 (3)7(4)子宮 發(fā) 育異 常 或肌 瘤 ；雙 胎 、巨 大 胎 兒、
3、 羊 水過(guò) 多 ；(5)多產(chǎn) 婦 ；2.特 點(diǎn) ：(1)分娩 過(guò) 程中 有 宮縮 乏 力的 表 現(xiàn)；(2) 腹 部檢 查 摸不 到 宮底 ； 子宮 輪 廓不 清 ；(3)出血 多 者出 現(xiàn) 失血 性 休克 的 臨床 癥 狀 ；(4)間 歇 性 出 血 ， 擠壓 子 宮可 有 大量 凝 血塊 ；產(chǎn)后出血 (3)8(二)軟產(chǎn)道損傷1.病因(1) 胎兒過(guò)大，產(chǎn)力好，產(chǎn)程進(jìn)展快；(2) 急產(chǎn)；(3) 催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)；(4) 會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)；(5) 粗暴陰道操作；產(chǎn)后出血 (3)92.特點(diǎn)：(1)胎兒娩出后即出血；(2)出血顏色鮮紅，淋漓不凈；（3）下段損傷時(shí)休克癥狀與外出血不呈比例；（4）可發(fā)生于下段、
4、宮頸、陰道穹窿、側(cè)壁、會(huì)陰部等；產(chǎn)后出血 (3)10宮頸裂傷 1cm 內(nèi)且無(wú)活動(dòng)性出血不須處理陰道裂傷：會(huì)陰裂傷分為三度： ：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜損傷； ：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁；：肛門(mén)外括約肌斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前 裂傷產(chǎn)后出血 (3)11（ 三 ） 胎盤(pán) 因 素1.病 因 ：5 大 原 因：(1).胎 盤(pán)剝 離 不全 或 滯留 ；(2). 胎 盤(pán) 嵌頓 ： 粗暴 按 摩子 宮 或使 用 麥 角新 堿 致子 宮 下段 收 縮 ；(3).胎 盤(pán) 粘 連 ；產(chǎn)后出血 (3)12(4).胎盤(pán)植入：胎盤(pán)絨毛種植于子宮肌層，須通過(guò) B 超與胎盤(pán)粘連相鑒別；分為完全性和部分性，前者不
5、出血(5).胎盤(pán)殘留，較多見(jiàn)，過(guò)早牽拉臍帶、過(guò)早用力按摩子宮所致，包括胎膜殘留2.特點(diǎn)：與胎盤(pán)剝離異常相關(guān)；產(chǎn)后出血 (3)13(四)、凝血功能障礙病因:(1)血液系統(tǒng)疾?。?2)妊娠并發(fā)癥：胎盤(pán) 早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久 ，重度妊高征并發(fā) HELLP 綜合征；(3)嚴(yán)重肝??；產(chǎn)后出血 (3)14三、治療： （一）對(duì)因治療：發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的病因1 子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮、按摩子宮：產(chǎn)后出血 (3)15（ 1 ） 腹 部 按 摩 、 腹 部 陰 道 聯(lián) 合 按 摩（ 2 ） 縮 宮 素 ： 20 4 0 U催 產(chǎn) 素 ， 以2 50 50 0 ml/ h速 度 持 續(xù) 靜 脈 滴 注 ， 未
6、經(jīng) 稀 釋 的 催 產(chǎn) 素 不 能 直 接靜 脈 注 射 ， 因 可 導(dǎo) 致 短 暫 但 嚴(yán) 重 的 低 血 壓 ；（ 3 ） 麥 角 新 堿 ： 0.2 mg直 接 肌 內(nèi) 注 射 ， 可 引 起 強(qiáng) 直性 子 宮 收 縮 ， 每 隔2 4 h 可 重 復(fù) 用 藥 ， 禁 用 于有 潛 在 心 血 管 病 變 者 ， 如 有 心 絞 痛 史 及 腦 血 管 疾病 者 。產(chǎn)后出血 (3)162軟產(chǎn)道裂傷：(1)按解剖層次逐層縫合，不留死腔；(2)活動(dòng)性出血點(diǎn)單獨(dú)結(jié)扎；(3)應(yīng)在裂傷上方 0.5cm 縫合第一針；(4)子宮下段裂傷或闊韌帶血腫應(yīng)開(kāi)腹止血;(5) 會(huì)陰陰道血腫應(yīng)切開(kāi)，清除血塊，閉合
7、死腔，或加壓止血；產(chǎn)后出血 (3)173 胎盤(pán)因素：(1) 胎盤(pán)剝離不全或滯留者給予縮宮素即可娩出胎盤(pán)；(2) 胎盤(pán)嵌頓可用乙醚吸入松弛子宮下段；(3) 懷疑胎盤(pán)粘連可行人工剝離胎盤(pán)；(4) 胎盤(pán)殘留，立即清除殘留胎盤(pán)，并應(yīng)用縮宮素及抗生素；產(chǎn)后出血 (3)18(5)胎盤(pán)植入： 保守治療：要求保留生育能力，將臍帶盡可能在根部 結(jié)扎，將胎盤(pán)留在子宮內(nèi)，應(yīng)用抗生素及 MTX 治療；部分剝離+縫扎； 切除子宮： 4凝血機(jī)制障礙：對(duì)因治療產(chǎn)后出血 (3)19(二)產(chǎn)后出血的進(jìn)一步處理方法1. 藥物治療： (1)前列腺素 F2：催產(chǎn)素?zé)o效時(shí)采用。前列腺素 F2劑量為0.25 mg 肌內(nèi)注射。需要時(shí)可每
8、1590 min 重復(fù)用藥，總量不超過(guò) 2mg，可行宮腔灌洗；產(chǎn)后出血 (3)20 (2)米索前列醇：斷臍后，口服600 g，優(yōu)點(diǎn)：口服、經(jīng)陰道吸收。最快2.5 min、最慢20 min， 平均為6.7 min即可引起子宮收縮； 米索前列醇直腸用藥，能有效治療產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血 (3)21 (3)前列腺素E2(PGE2)： 5001 000 ml生理鹽水中加入PGE2 1 mg靜脈滴注；但PGE2可引起血管 擴(kuò)張及加重低血壓；產(chǎn)后出血 (3)222子 宮 腔 填 塞 紗 條 止 血 法 ：適 應(yīng) 征 ：因 宮 縮 乏 力 、胎 盤(pán) 植 入 及 前 置 胎 盤(pán) 引 起 的 難 治性 出 血 的
9、患 者 ；方 法 ： 從 宮 底 部 填 起 ， 均 勻 填 緊 至 陰 道 上 段 。 填 塞 后持 續(xù) 應(yīng) 用 催 產(chǎn) 素 12 24 h， 并 于 24 36 h 后 取 出 全 部填 塞 紗 條 。產(chǎn)后出血 (3)233. 手術(shù)治療：子宮切除術(shù)是最有效方法盆腔血管結(jié)扎止血法：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎；雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。完成五步盆腔血管結(jié)扎者則成功率達(dá) 100%，且無(wú)明顯并發(fā)癥。產(chǎn)后出血 (3)24（ 2） 髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 結(jié) 扎 術(shù) ： 治 療 子 宮 破 裂 或 闊 韌 帶 血 腫 、子 宮 動(dòng) 脈 結(jié) 扎 失 敗 而
10、強(qiáng) 烈 要 求 保 留 生 育 功 能 的 病例（ 3） 選 擇 性 動(dòng) 脈 造 影 栓 塞 術(shù) ： 避 免 開(kāi) 腹 手 術(shù) ； 適 用 于血 流 動(dòng) 力 學(xué) 參 數(shù) 不 穩(wěn) 定 ， 麻 醉 有 一 定 危 險(xiǎn) 性 的 病例 ； 其 主 要 適 應(yīng) 證 為 ： 宮 縮 乏 力 (67% )； 下 生 殖 道裂 傷 ； 胎 盤(pán) 殘 留 及 子 宮 破 裂 。產(chǎn)后出血 (3)25并發(fā)癥：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影術(shù)本身的 并發(fā)癥（4） 子宮切除術(shù)：全子宮切除術(shù)是最快、最有效的措 施，胎盤(pán)植入則成為子宮切除術(shù)的主要 手術(shù)指征。產(chǎn)后出血 (3)26三、一般治療：抗休克治療出血量的估計(jì)決定輸血、輸液 出血量 輸血量 晶體（ml） 膠體（ml） 750 - 平衡鹽水 -7501000 依情 平衡鹽水1000 低右 500 或血漿10003000 70% 平衡鹽水 2000 低右 500 或血漿 3000 80%（鮮血）平衡鹽水2000 低右 500 或血漿 500產(chǎn)后出血 (3)27預(yù)防1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，不宜妊娠者應(yīng)在孕早期終止； 2.具有產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作好早處理的準(zhǔn)備；3加強(qiáng)產(chǎn)程管理，尤其是第二、第三產(chǎn)程，子宮收縮無(wú)力者應(yīng) 4用縮宮素，正確處理第三產(chǎn)程；5產(chǎn)后嚴(yán)密觀察；6早期哺乳，促進(jìn)子宮收縮；產(chǎn)后出血 (3)28謝謝謝謝
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