AECOPD和呼吸衰竭的救治ppt課件

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慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治,1,目錄,2,慢性阻塞性肺疾?。?COPD ） 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。 大部分COPD是由慢支、肺氣腫發(fā)展而來,2016 GOLD,COPD的定義,3,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),4,外因： 有害顆粒或氣體暴露：吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素，職業(yè)暴露、生物燃料暴露 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下 感染 內(nèi)因： 呼吸道局部防御及免疫功能降低 遺傳易感性：?1抗胰蛋白酶缺乏,COPD危險(xiǎn)因素,2016 GOLD,5,COPD病理,6,,,,,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰、 呼吸困難,應(yīng)行臨床評(píng)估 + 肺功能檢查,,COPD的診斷,肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%,,必備條件,7,,,氣道炎癥不斷加劇導(dǎo)致急性加重,Wedzicha JA, et al. Lancet 2007；370：786-796. 2. 陳亞紅等, 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753,中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次,發(fā)病機(jī)制,8,COPD急性加重（AECOPD）定義,是COPD患者病程中的一次急性事件 表現(xiàn)為呼吸癥狀惡化（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異，需改變藥物治療 急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11 2.GOLD 2013. 3.Celli BR,et al.ATS/ERS Task Force. Eur Respir J.2004;23:932-946． 4.Mackay AJ,et al. Immunol Allergy Clin North Am.2013;33:95-115．,9,AECOPD影響生活質(zhì)量,慢阻肺患者每年約發(fā)生0.5~3.5次急性加重, AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分2006年美國AECOPD 住院病死率為4.3%,每人平均住院費(fèi)用高達(dá)9545美元。國內(nèi)研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,10,AECOPD臨床表現(xiàn),主要癥狀：氣促加重、伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變、發(fā)熱 其他表現(xiàn)：心動(dòng)過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂 加重表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和/或X線胸片影像學(xué)異常 痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,11,AECOPD診斷,目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍AECOPD 是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,12,AECOPD的管理策略,治療目標(biāo)：減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重 選擇治療場(chǎng)所：門診或住院， 根據(jù)病情嚴(yán)重程度 急診患者致命性的AE ICU非致命性 普通病房,,,13,COPD急性加重嚴(yán)重程度,反映急性加重嚴(yán)重程度的標(biāo)志： 輔助呼吸肌參與呼吸（出現(xiàn)三凹征等） 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺，或原有紫紺加重 外周水腫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)異常（尤其對(duì)于極重度患者）,迅速判斷急性加重嚴(yán)重程度,14,常用的檢測(cè)評(píng)估方法： 動(dòng)脈血氧：血?dú)夥治觯êＦ矫?、呼吸空氣下，PaO250mmHg）、脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，判斷呼吸衰竭 胸片：有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、氣胸等 外周血常規(guī)：有助于判斷感染、貧血、紅細(xì)胞增多癥等 痰液檢查：膿痰是應(yīng)用抗生素的指征，并可能獲得病原學(xué)依據(jù) 血生化檢測(cè)：電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo),AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估,15,AECOPD入院指征,普通病房住院指征 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難 重度慢阻肺 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神智改變、外周水腫） 有嚴(yán)重合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常） 初始藥物治療急性加重失敗 高齡 診斷不明確 院外治療無效或醫(yī)療條件差,入住ICU指征 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差 意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等） 經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥（PaO240mmHg）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25） 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用升壓藥,2014 AECOPD診治中國專家共識(shí),16,AECOPD的治療,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,17,AECOPD的控制性氧療,控制性氧療是AECOPD 住院患者的基礎(chǔ)治療 無嚴(yán)重合并癥的AECOPD 患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2 60 mmHg 或SaO2 90%) 吸入氧濃度不宜過高,需注意CO2 潴留及呼吸性酸中毒 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩 氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,18,首要治療措施--- 吸入支氣管擴(kuò)張劑 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入、定量氣霧劑 首選短效?2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）或聯(lián)合吸入短效抗膽堿藥（異丙托溴銨） 靜脈用茶堿：低劑量，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。,AECOPD的藥物治療,19,20,全身糖皮質(zhì)激素 改善肺功能和低氧血癥 縮短住院時(shí)間 強(qiáng)的松龍靜脈或口服? 5-7天 單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入可替代口服激素，但不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑吸入,AECOPD的藥物治療-糖皮質(zhì)激素,21,,22%非感染因素所致 吸煙 大氣污染 吸入變應(yīng)原,78%感染因素所致,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 201434(1):1-11.,病毒感染50%,細(xì)菌與病毒混合感染25%,細(xì)菌感染40- 60%,,細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要因素,,AECOPD的藥物治療-抗菌藥物,22,AECOPD抗菌藥物的應(yīng)用指征,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn):呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中2種,同時(shí)包括痰液變膿嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣,3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物,23,AECOPD的藥物治療-抗菌藥物,根據(jù)病原菌及藥敏選用抗生素 ?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類 住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和可能的病原菌，更積極應(yīng)用抗生素,24,AECOPD病原菌(2000年資料),25,AECOPD治療—暢通氣道,排痰而不是單純鎮(zhèn)咳 對(duì)年老體弱無力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主 患者排痰功能健全時(shí)，積極排痰(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法) 排痰功能喪失時(shí)，人工吸引的方法來排痰。,,26,AECOPD的呼吸機(jī)治療,機(jī)械通氣的目的： 糾正低氧血癥 治療急性呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 糾正呼吸肌群疲勞 降低心肌或全身耗氧量,機(jī)械通氣的應(yīng)用： 選擇合適的機(jī)械通氣方式 選擇合適通氣模式及參數(shù) 監(jiān)測(cè)接受通氣患者的相關(guān)指標(biāo),慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,27,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,28,AECOPD的其他治療,維持液體和電解質(zhì)平衡 營養(yǎng)支持治療預(yù)防性抗凝治療 識(shí)別并治療伴隨疾病及并發(fā)癥,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,29,預(yù)防與調(diào)護(hù),戒煙、接種疫苗、穩(wěn)定期藥物治療定期患者吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療,適用于AECOPD的預(yù)防應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療慢阻肺可降低嚴(yán)重程度及急性加重頻率盡早進(jìn)行肺康復(fù),能顯著改善出院3個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)能力和健康狀態(tài),慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11.,30,AECOPD治療小結(jié),根據(jù)臨床癥狀觀察及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所 控制性氧療是基礎(chǔ)治療，主要治療藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物 對(duì)病情較重患者,注意無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用,31,呼吸衰竭定義,呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,32,呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),在海平面正常大氣壓，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓 50mmHg，即為呼吸衰竭。,33,病因,呼吸道阻塞性病變 肺組織病變 肺血管疾病 心臟疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)和肌肉疾患,34,呼吸衰竭分類,血?dú)夥诸?I型呼吸衰竭 PaO2 50mmHg 原因多為通氣不足（COPD、哮喘等慢性氣道疾病）,35,呼吸衰竭分類,病程分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性加重 機(jī)制分類 肺衰竭 泵衰竭,36,臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病+呼吸困難+多臟器功能紊亂 呼吸困難 紫紺 神經(jīng)精神癥狀 血液循環(huán)癥狀 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,37,肺性腦病,定義：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所導(dǎo)致的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征 初期多為可逆性功能性障礙，晚期才出現(xiàn)腦水腫等病理改變 頭痛最為突出，意識(shí)障礙最常見,38,肺性腦病的誘因,呼吸道感染和嚴(yán)重支氣管痙攣 上呼吸道痰液堵塞 鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng) 吸氧不當(dāng),呼吸衰竭的診斷,根據(jù)病史，有缺氧和或CO2潴留的臨床表現(xiàn)，根據(jù)血?dú)夥治?，可診斷呼吸衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO250mmHg,40,呼吸衰竭的治療,治療原則在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。,41,保持呼吸道通暢,清除口咽部分泌物及胃反流物 鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)可以吸痰 給予祛痰藥使痰液稀釋易排 積極治療氣道痙攣 及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開,42,I型呼衰氧療,主要是氧合障礙，通氣量足夠，不會(huì)發(fā)生二氧化碳潴留 給予中高濃度氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上 通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流引起的缺氧，吸氧效果較差 長(zhǎng)期高濃度吸氧可引起氧中毒,43,II型呼衰氧療,持續(xù)低濃度給氧（35%），使PaO2達(dá)到60mmHg或SaO2在90%以上即可 合理的控制性氧療常不會(huì)引起明顯的二氧化碳潴留 若在低流量吸氧時(shí)仍出現(xiàn)二氧化碳麻醉，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣 必須同時(shí)改善影響氧合的其他因素,44,持續(xù)低濃度給氧原因,II型呼衰時(shí)主要依靠低氧對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的興奮作用來維持呼吸 高濃度吸氧解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，通氣功能進(jìn)一步惡化,45,增加通氣量，減少CO2潴留,呼吸興奮劑機(jī)械通氣,46,呼吸興奮劑,中樞抑制為主者，療效較好 慢阻肺呼衰時(shí)，不能提高通氣量 對(duì)有明顯嗜睡者，有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰，有一定益處 以換氣功能障礙為主的病變，不宜使用 觀察患者的神志、血?dú)庾兓?-12h無效停藥,47,機(jī)械通氣指征,意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則 氣道分泌物多且有排痰障礙 有較大的嘔吐誤吸的可能 全身狀況較差，疲乏明顯者 嚴(yán)重低氧血癥或(和)二氧化碳潴留，達(dá)到危及生命的程度 合并多器官功能損害者,48,人工氣道的選擇,經(jīng)口插管，過去常在72小時(shí)未能脫機(jī)者改為氣管切開 經(jīng)鼻插管，耐受性較好，可保持較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)氣道護(hù)理的要求高，易引起痰液引流不暢，堵管，鼻竇炎 無創(chuàng)通氣支持,49,,,50,機(jī)械通氣并發(fā)癥,循環(huán)障礙 氣壓傷 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,51,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)具備條件,清醒，能夠合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻/面罩,52,53,BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,54,BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時(shí)間控制模式 S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式,55,,,56,無創(chuàng)通氣的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善,57,無創(chuàng)通氣失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進(jìn)行性高碳酸血癥,58,59,1,2,3,4,60,,,61,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,呼吸性酸中毒 治療主要為改善肺泡通氣，一般不宜補(bǔ)堿，以免加重二氧化碳潴留 在pH 7.20，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的情況下，可少量補(bǔ)堿,62,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 原因?yàn)闄C(jī)械通氣使用不當(dāng)，使CO2排出過快，補(bǔ)堿過量，利尿不當(dāng) 防止發(fā)生堿中毒的醫(yī)源性因素，避免CO2排出過快 補(bǔ)充鉀和氯,63,控制感染,呼吸道感染是呼衰的最常見誘因 人工機(jī)械通氣和免疫力低下的患者可反復(fù)發(fā)生感染 常需聯(lián)合應(yīng)用廣譜高效抗生素 兼顧痰病原學(xué)檢查,64,支持治療,多數(shù)存在混合性營養(yǎng)不良 機(jī)體抵抗力低，感染不易控制，呼吸肌無力 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物 碳水化合物45%~50%，蛋白質(zhì)15%~20%，脂肪30%~35% 補(bǔ)充多種維生素和微量元素,65,謝 謝！,66,