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1、
危險廢物轉(zhuǎn)移申請表
第一部分：基本信息表
廢物產(chǎn)生者
單位名稱：（公章）
單位地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
組織機(jī)構(gòu)代碼：
廢物運(yùn)輸者
單位名稱：
單位地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話
組織機(jī)構(gòu)代碼：
運(yùn)輸經(jīng)營許可證名稱：
編號：
廢物接受者
單位名稱：
單位地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
組織機(jī)構(gòu)代碼：
危險廢物經(jīng)營許可證編號：
擬轉(zhuǎn)移廢物情況
廢物名稱：
類別及代碼：
轉(zhuǎn)移數(shù)量（噸
2、）：
擬轉(zhuǎn)移時間：
處理處置方式
貯存 處理（含綜合利用） 處置
轉(zhuǎn)移起止地
?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市 縣（市、區(qū)）至
?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市 縣（市、區(qū)）
第二部分：擬轉(zhuǎn)移廢物基本情況
表1 廢物產(chǎn)生情況
廢物產(chǎn)生企業(yè)概況（企業(yè)投產(chǎn)時間、主要經(jīng)營范圍及規(guī)模）
產(chǎn)品及原輔材料情況
產(chǎn)品情況
原輔材料用（耗）情況
產(chǎn)品名稱
主要成分化學(xué)名
年產(chǎn)量
原、輔材料名稱
主要成分化學(xué)名
單位產(chǎn)品年用（耗）量
3、
產(chǎn)品生產(chǎn)工藝情況
生產(chǎn)工藝文字描述如下：
生產(chǎn)工藝流程圖：
表2 廢物組分、特性
廢物名稱
產(chǎn)生工序（工序名稱應(yīng)與上述工藝流程圖中相一致）
主要組分
相應(yīng)比例（%）
危害特性
形態(tài)（固、半固、粉末、顆粒等）
第三部分：廢物包裝、運(yùn)輸情況
表1 廢物包裝情況
序號
廢物名稱
包裝物（容器）名稱
材質(zhì)
容積
4、
表2 廢物運(yùn)輸情況
運(yùn)輸工具名稱：
運(yùn)輸方式： 道路 □ 鐵路 □ 水路 □
運(yùn)輸路線：
表3 廢物裝卸、運(yùn)輸過程中風(fēng)險防范及事故應(yīng)急處置方案
環(huán)境風(fēng)險防范技術(shù)管理措施：
事故應(yīng)急處置方案（應(yīng)包括事故應(yīng)急聯(lián)系方式）：
第四部分 廢物貯存、處理處置情況
表1 接受單位基本情況
單位名稱：
成立時間：
經(jīng)營場所地址：
建設(shè)規(guī)模：
經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍：
表2 廢物處理處
5、置情況
處理處置工藝技術(shù)（文字說明）：
處理處置工藝流程圖：
第五部分、產(chǎn)生地旗縣區(qū)環(huán)保部門初審意見
旗縣區(qū)環(huán)保
部門初審
意見
單位名稱（章）
年 月 日
填寫說明：
本申請表適用于跨市轉(zhuǎn)移危險廢物的單位。共分六部分，依次為基本信息表、擬轉(zhuǎn)移
6、廢物基本情況、廢物包裝運(yùn)輸情況、廢物貯存、處理處置情況、旗縣區(qū)環(huán)保局意見及附件。轉(zhuǎn)移01-47類廢物應(yīng)同時執(zhí)行國家危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單。
本方案一式四份，市級環(huán)保部門、產(chǎn)生地、接受地環(huán)保部門及申請單位各留一份存檔。
填寫要求如下：
一、基本信息表
1、廢物名稱：擬轉(zhuǎn)移廢物的具體名稱(按國家固體廢物排污申報中，固體廢物名稱及類別編號對應(yīng)表填寫)
2、類別編號：擬轉(zhuǎn)移廢物的類別編號(按國家固體廢物排污申報中，固體廢物名稱及類別編號對應(yīng)表填寫)
3、處理處置方式：在所列相應(yīng)理由后方框內(nèi)打勾
二、擬轉(zhuǎn)移廢物基本情況
1、廢物產(chǎn)生情況
（1）產(chǎn)品及原輔材料情況：產(chǎn)品及原輔材料的名稱、主要成
7、分化學(xué)名及產(chǎn)（耗）量
（2）產(chǎn)品生產(chǎn)工藝情況：致使廢物產(chǎn)生的相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)工藝的文字描述及工藝流程示意圖（以方框圖形式表示）
2、廢物組分、特性
（1）產(chǎn)生工序：廢物產(chǎn)生的具體工序，名稱應(yīng)與工藝流程示意圖中相一致
（2）主要組分：廢物中主要組分的名稱，屬危險廢物的，填寫主要有害組分名稱
（3）相應(yīng)比例：廢物中主要組分所占比例
（4）危害特性：廢物的危害特性
（5）形態(tài)：廢物的形態(tài)（固、半固、粉末、顆粒等）
三、廢物包裝、運(yùn)輸情況
1、廢物包裝情況：擬采用的包裝物（容器）的名稱、材質(zhì)及規(guī)格（容積）
2、廢物運(yùn)輸情況
（1）運(yùn)輸工具名稱：擬采用的運(yùn)輸工具名稱，如廂式運(yùn)輸車、槽
8、罐車等
（2）運(yùn)輸方式：在所列相應(yīng)理由后方框內(nèi)打勾
（3）運(yùn)輸路線：包括廢物自移出單位至廢物接受單位的運(yùn)輸路線，以道路運(yùn)輸為例，需說明途徑主要公路及縣（市、區(qū)）的名稱
3、廢物裝卸、運(yùn)輸過程中風(fēng)險防范及事故應(yīng)急處置方案
?。?）環(huán)境風(fēng)險防范技術(shù)管理措施：如運(yùn)輸過程中的加固、防滲漏、防揚(yáng)散或拋灑等
（2）事故應(yīng)急處置方案：包括事故應(yīng)急聯(lián)系方式
四、廢物貯存、處理處置情況
1、接受單位基本情況：廢物接受單位名稱、成立時間、地理位置、建設(shè)規(guī)模（能力、占地面積）及經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍
2、廢物處理處置情況：廢物處理處置工藝技術(shù)的文字說明、工藝技術(shù)路線（以方框示意圖表示）及相關(guān)處理處置設(shè)施列表（設(shè)施名稱、能力）
五、附件要求
1、危險廢物產(chǎn)生單位與危險廢物接收單位合同或協(xié)議書；
2、危險廢物產(chǎn)生單位與受委托運(yùn)輸危險廢物單位合同或協(xié)議書；
3、申請單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證（正副本復(fù)印件）；
4、接收單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證（正副本復(fù)印件）；
5、危險廢物接收單位的經(jīng)營許可證（正副本復(fù)印件）；
6、危險貨物運(yùn)輸單位法人營業(yè)執(zhí)照（正副本復(fù)印件）；
7、危險貨物運(yùn)輸單位經(jīng)營資質(zhì)（正副本復(fù)印件）。
（注：文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載，供參考?？蓮?fù)制、編制，期待你的好評與關(guān)注）
危險廢物轉(zhuǎn)移申請表
