護(hù)理不良事件警示教育.ppt

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護(hù)理不良事件警示教育,外一科：楊清玉,護(hù)理不良事件天天發(fā)生在我們身邊我們應(yīng)該客觀對待，要重視，要面對，要解決！,美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。國內(nèi)對護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。,護(hù)理不良事件,0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）,１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。,國家患者安全機(jī)構(gòu)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級：,護(hù)理不良事件有哪些？,燙傷與燒灼傷,壓瘡,誤吸與窒息,墜床與跌倒,導(dǎo)管脫落,護(hù)理不良事件有哪些？,標(biāo)本差錯,液體滲漏,藥敏差錯,護(hù)理錯誤,治療錯誤,護(hù)理不良事件有哪些？,轉(zhuǎn)運(yùn)安全,實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作,護(hù)理文書不良事件,,護(hù)理不良事件按照原因分類,溝通不良違反制度規(guī)程評估不足資質(zhì)和能力問題管理和流程問題疾病問題環(huán)境安全儀器設(shè)備,,,,,,,,,對護(hù)理不良事件防范意識的強(qiáng)弱在一定程度上影響護(hù)理不良事件的發(fā)生急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素。慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。責(zé)任心不強(qiáng)、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。臨床知識的欠缺可能導(dǎo)致護(hù)士對疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會致操作不當(dāng)。,1.某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。2.某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。,用藥,3.醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/片）后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。4.妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。,用藥,5.醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。6.醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）,用藥,1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%NS+尿激酶20萬u.10ml/h泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護(hù)士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護(hù)士所帶實(shí)習(xí)護(hù)士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?,治療,1.失血性休克患者（0型）申請輸血，護(hù)士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。2.護(hù)士把輸給47床患者的血拿給46床患者輸，血型不同，患者家屬提出：我們都差不多出院了怎么還要輸血呢？護(hù)士還是給該患者輸了，幾分鐘后被接班的護(hù)士發(fā)現(xiàn)，立刻停止輸入，經(jīng)觀察處理后未對患者造成明顯不良影響。,輸血,1.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)血壓的患者，護(hù)士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時，穿刺處已外滲腫脹。,護(hù)理,5.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。6.某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。,護(hù)理,7、某患者11月12日因“腹痛1天”進(jìn)院，于11月14日8時6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次，并有睡覺現(xiàn)象。8、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護(hù)士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部85cm水泡，右側(cè)腰部82cm皮膚燙傷。,護(hù)理,9、護(hù)士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機(jī)照下來。10、護(hù)士為患者導(dǎo)尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應(yīng)給醫(yī)生沒人處理，到手術(shù)室待手術(shù)，由手術(shù)室護(hù)士退回包皮。11、護(hù)士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔?，要求調(diào)高，護(hù)士按照患者要求調(diào)高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)11cm水泡。,護(hù)理,12、一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。13、行氣管切開患者，2位護(hù)士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。14、患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。,護(hù)理,1、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫(yī)生于22:00開出明日手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進(jìn)食一個蘋果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。,宣教,1.護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。2.護(hù)生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3.護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師。,實(shí)習(xí)帶教,7.+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。8.實(shí)習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u，一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。,實(shí)習(xí)帶教,1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，其家屬簽了24h家屬陪護(hù)告知書，護(hù)士并未對患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。2.一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。3.2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。,意外事件,4.患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。5.患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。,意外事件,6.一患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7.護(hù)士為患者導(dǎo)尿有阻力，詢問家屬，患者曾做過前列腺增生手術(shù)。護(hù)士導(dǎo)入后，見尿，準(zhǔn)備打氣囊固定時，尿管滑出5-6cm，護(hù)士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問題）患者輸入液體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見，質(zhì)疑。請?？茣\，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質(zhì)量問題）,意外事件,8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。9、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。,意外事件,1、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸]有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費(fèi)用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實(shí)際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。,護(hù)理記錄,3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。4、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護(hù)理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑9:30生理鹽水+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護(hù)理記錄時間為8:30.5、患者6月6日23:45入院，搶救時間記錄為6月6日01:45.6、醫(yī)護(hù)記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護(hù)士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。,護(hù)理記錄,1、患者醫(yī)囑為微量泵泵入補(bǔ)鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機(jī)一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計破裂漏氣。,設(shè)備儀器,1、醫(yī)生醫(yī)囑未停55床患者長期口服藥醫(yī)囑，下午才下術(shù)后醫(yī)囑?？诜?。但護(hù)士查對時，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護(hù)士沒有通知藥房停止擺藥，也沒有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)藥，次日醫(yī)生因認(rèn)為停了長期給藥，就又下了2次臨時口服藥，導(dǎo)致患者每天重復(fù)口服2次藥，術(shù)后第二天大查對時發(fā)現(xiàn)。2、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護(hù)士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。3、護(hù)士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。,工作流程,4、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護(hù)士解釋說,手術(shù)后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。5.接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。,工作流程,1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。2.微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)。3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。,工作流程,4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進(jìn)行性升高。（患者死亡）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補(bǔ)鉀液體?；颊邽橄轮c瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護(hù)士為其在下肢輸液。護(hù)士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補(bǔ)高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行?！蹲o(hù)士條例》第17條、31條：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)生。未提出或報告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。,其他,7.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。8.接手術(shù)患者到手術(shù)室手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號寫錯。9.長期住院的慢性病人，護(hù)士認(rèn)為生命體征變化不大，隨意填寫結(jié)果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,其他,護(hù)士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實(shí)際工作中，護(hù)士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者每小時監(jiān)測生命體征，護(hù)士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴(yán)重的后果。,其他,1.尿管脫出、破裂的不良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問題）2.輸液、輸血反應(yīng)事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等）3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護(hù)意識差）4.投訴事件。（患者享有的休息權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等）,其他,1.患者，女性，35歲，因乳房包塊入院，做胸片檢查時跌倒，導(dǎo)致硬膜外血腫（少量），經(jīng)治療后痊愈出院。2.患者，男性，45歲，腦出血術(shù)后復(fù)查頭顱CT時從擔(dān)架上滑落在地（患者家屬參與抬病人），CT檢查未見明顯新增出血，經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定出院。3.患者，男性，45歲，PK（前列腺汽化電切術(shù)）術(shù)后，持續(xù)膀胱沖洗，患者欲解大便，其家屬自行將患者帶入廁所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效患者死亡。,我科不良事件案例,4.患者，男性，76歲，PK（前列腺汽化電切術(shù)）術(shù)后，持續(xù)膀胱沖洗停止，尿管未拔除，患者欲解大便，其家屬自行將患者帶入廁所解大便，便后患者跌倒，呼吸心跳驟停，心電圖示：廣泛大面積心肌梗死，經(jīng)積極搶救效果欠佳，其家屬放棄治療。5.患者，男性，76歲，因髕骨骨折、膝部皮膚裂傷入院，5天后自行入廁解大便（無家屬陪同），便后患者跌倒，膝部傷口離開，入手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效患者死亡。,我科不良事件案例,6.患者，男性，66歲，腦出血術(shù)后1日，患者突發(fā)躁動不安，自行將腦室引流管拔出，經(jīng)密切觀察病情，未對患者造成明顯不良后果。7.因未認(rèn)真核對床頭卡及腕帶，呼叫患者，臨床患者家屬未聽清楚應(yīng)答，發(fā)藥人員把藥物（護(hù)胃藥）錯給臨床患者服用，發(fā)現(xiàn)后及時處理，未對患者造成不良后果。8.血標(biāo)兵送化驗(yàn)室，只有床號，沒有姓名、條碼；在輸液側(cè)肢體采血，導(dǎo)致化驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。,我科不良事件案例,9.患者腦出血術(shù)后病情穩(wěn)定，醫(yī)囑停用呼吸機(jī)，護(hù)士把呼吸機(jī)調(diào)為待機(jī)，未及時分離呼吸機(jī)與患者的連接管，護(hù)士長查房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難，頭面部憋得通紅，立刻分離連接管，未對患者造成不良后果。10.患者使用呼吸機(jī)中，患者胸廓沒有起伏，護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)際上是管路漏氣沒有被發(fā)現(xiàn)。11.突然停電或電源插頭脫落，通電后呼吸機(jī)不能及時正常運(yùn)轉(zhuǎn)，家屬提出質(zhì)疑：會不會影響病情呢？,我科不良事件案例,12.患者,30歲，直腸癌手術(shù)，打開腹腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，未能切除腫瘤，其家屬將實(shí)情告知患者，患者將胃管、尿管全部拔出。護(hù)士未能及時發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)而采取措施。13.患者，15歲，脛腓骨骨折術(shù)后第二日查房發(fā)現(xiàn)骶尾部II期壓瘡，護(hù)士以為患者年輕好動，營養(yǎng)豐富，不會發(fā)生壓瘡。14.其他：靜脈炎、藥物外滲、燙傷（燒傷）等。,我科不良事件案例,國外護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀：,美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報告制度。報告方式：網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報告人嚴(yán)格保密。報告人不用擔(dān)心因報告受到處罰和責(zé)備，所報告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報告系統(tǒng)、跌倒上報系統(tǒng)、管道滑脫上報系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報系統(tǒng)等。美國依據(jù)根源性報告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險評估表”。,1、護(hù)士對不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報。（無意識隱瞞）2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。3、護(hù)士長對呈報不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長層面得到隱瞞。因?yàn)闀豢鄯?、影響評優(yōu)等。,阻礙護(hù)理不良事件的認(rèn)知程度,1、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報不良事件；主動上報者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免不良事件。2、暢通自愿報告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。4、自愿報告與強(qiáng)制報告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。,促進(jìn)不良事件上報的管理,1、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行的檢討上。2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。,介紹護(hù)理不良事件分析法,問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。,根本問題分析法,1、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達(dá)到探究問題根本原因的工具，實(shí)際提問過程可能多于5次。5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時？何人？如何做？為什么？,護(hù)理不良事件常用分析工具,美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,研究顯示：,,環(huán)境因素,護(hù)士因素,,,,跌倒,,,,導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,,用藥錯誤魚骨圖原因分析,用藥錯誤PDCA循環(huán)分析,建立非懲罰上報分析系統(tǒng),1、建立快捷電子上報不良事件系統(tǒng)，可不署名。2、護(hù)理部定期組織護(hù)士長學(xué)習(xí)不良事件報告的重要性，強(qiáng)化護(hù)士長關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)而不是懲罰個人的管理理念。3、護(hù)士長定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報告制度，每月組織不良事件討論分析，制定有效改進(jìn)措施。4、護(hù)理部或科室制定查缺補(bǔ)漏和提出有效整改措施及建議的獎勵制度，消除護(hù)士恐懼心理。5、護(hù)理部每月組織對不良事件分析及通報，制定持續(xù)改進(jìn)措施。6、護(hù)理管理者正確處理不良事件，對事不對人，要以鞭策和鼓勵的態(tài)度，信任護(hù)士、尊重護(hù)士、教育為重。管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對差錯的個人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲罰，注重對組織系統(tǒng)的反思和改進(jìn)。全科護(hù)士對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論找方法，不良事件的發(fā)生得到有效地控制。護(hù)士長的參與、持續(xù)改進(jìn)、團(tuán)隊(duì)的共同努力。,安全屏障,屏障：是指用來保護(hù)目標(biāo)免受傷害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。物理屏障：包括聲、光、電、物品等實(shí)質(zhì)性防護(hù)設(shè)施。管理屏障：包括制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等。,安全護(hù)理管理屏障的設(shè)計步驟：,1、辨別患者的危險和護(hù)理的安全目標(biāo)。2、辨識所有可能使護(hù)理安全目標(biāo)受到傷害的屏障。3、評估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關(guān)因素。5、對患者安全失效屏障的起因作用進(jìn)行評估，決定是否是直接原因、或是根本原因。6、制訂加強(qiáng)患者安全屏障的方案。(例如高危藥品的屏障設(shè)置：紅色、上鎖、基數(shù)、標(biāo)識、瓶簽)（跌倒的屏障設(shè)置：地面、燈光、營養(yǎng)、家屬、宣教、扶手、病號服）,海恩法則：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,希波克拉底誓言：“無損于患者為先”,謝謝,