腎病綜合征的血栓栓塞合并癥.ppt

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病例特點,中年男性腎臟病史在先，表現(xiàn)為大量蛋白尿，NS，腎穿病理類型為II期膜性腎病。嚴重的血栓栓塞合并癥：急性左腎靜脈主干血栓形成急性大面積肺栓塞緊急溶栓（局部及全身）+抗凝治療成功地挽救病人生命,病例特點,患者既往沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。,Whatwelearnfromthiscase,NS是導致該患者血栓栓塞的重要原因嚴重的血栓/栓塞是非常危險的合并癥，大面積的肺栓塞?？蓪е骡捞岣呔?，及時診斷并處理非常重要多科協(xié)作的重要性,腎病綜合征的血栓栓塞合并癥,科巡診（腎內(nèi)科）,血栓栓塞(Thromboembolism),血栓形成(thrombosis)靜脈：以腎靜脈血栓（RVT)最常見動脈：少見．栓塞（embolism,血栓栓子脫落，隨血流至遠端血管，導致遠端血管腔阻塞）以肺動脈栓塞（PE)最常見．,NS時血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率,深靜脈血栓（DVT）40-60%腎靜脈血栓（RVT）2-54%，多數(shù)在20-30%。肺栓塞（PE）total59%，有臨床癥狀者僅7%普通人群中下肢靜脈血栓的發(fā)病率僅為0.2%/年,累及部位,腎靜脈下肢深靜脈動脈（肺動脈，股動脈，腦動脈，腘動脈等）肺動脈栓塞,病理類型,膜性腎病發(fā)生率最高?？筛哌_62%。其次為膜增生型GN微小病變，F(xiàn)SGS。繼發(fā)性的NS，尤其是狼瘡性腎炎（LN）及淀粉樣變亦常常合并血栓形成,腎病綜合征血栓栓塞發(fā)生率,腎靜脈血栓形成的分布,發(fā)生機制,NS時存在高凝狀態(tài)局部血流障礙血管內(nèi)皮細胞損傷遺傳因素,NS高凝狀態(tài)的發(fā)生機制,血小板數(shù)↑，反應性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）抗凝物質(zhì)水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）纖溶作用不足血液粘滯度↑（血液濃縮，高脂血癥，高FIB血癥）藥物因素（如利尿劑，激素）,臨床表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)與血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相關(guān)DVT發(fā)生率76%，但有臨床表現(xiàn)者僅為14.8%.PE發(fā)生率為59.25%，有癥狀者僅為7.4%。（datafrom上海瑞金醫(yī)院，張文等，中國實用內(nèi)科雜志，2002年）,臨床表現(xiàn),腎靜脈血栓（RVT）急性完全性RVT：劇烈腰痛，伴血尿（可以為一過性的肉眼血尿），尿蛋白驟然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及雙側(cè)者甚至可出現(xiàn)少尿和ARF。B超可見腎臟增大。慢性RVT可僅表現(xiàn)為水腫、蛋白尿持續(xù)不緩解。,臨床表現(xiàn),下肢深靜脈血栓（DVT）受累部位肢體的疼痛、跛行，兩側(cè)下肢周徑差異,臨床表現(xiàn),肺栓塞急性、多發(fā)、主干栓塞可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至發(fā)生暈厥、猝死。,影像學診斷,金標準：血管造影（有創(chuàng)，有并發(fā)癥，如造影劑腎損害、膽固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素檢查（血管及肺通氣灌注顯像）,其他檢查,血纖維蛋白原（FIB）血纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集試驗血粘度,血栓栓塞疾病的治療,第一個階段：（溶栓或肝素抗凝治療）盡快解除高凝狀態(tài)、使血栓溶解或阻止血栓進一步形成，解救受累器官功能第二個階段：（華法令/LMWH？）繼續(xù)抗凝治療，緩解高凝狀態(tài)，防治血栓形成第三個階段：（華法令）長期使用，防止血栓再發(fā),治療手段,溶栓（局部、全身）最肯定的適應征為伴有血液動力學障礙的急性大面積肺栓塞抗凝最基本的治療方式抗血小板手術(shù)取栓,北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科NS合并RVT時的溶栓治療建議,急性RVT，發(fā)生時間?6小時雖然RVT發(fā)生時間已經(jīng)超過6小時，但臨床上仍有癥狀、或病情仍在繼續(xù)進展、或合并急性肺栓塞治療方法多采用小劑量的尿激酶（25萬單位/天）靜脈滴注，連續(xù)10-14天,北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科NS合并血栓的抗凝治療建議,方案：LMWHQd/Q12h，連續(xù)使用10-14天，改用華法令繼續(xù)維持治療療程：至少3個月。一般要求半年或更長，達1年。用藥期間監(jiān)測PT，要求延長2倍.INR1.5-2.0.,抗凝治療的療程（suggestionfromDVT）,針對初發(fā)DVT的治療對于存在一過性血栓形成危險因素的患者，給予3個月的維持華法令抗凝治療。無明確危險因素的特發(fā)性DVT需至少6個月的抗凝治療對于存在持續(xù)性血栓形成危險因素或反復發(fā)作的患者應給予至少1年或更長時間的抗凝治療,抗凝治療的強度（suggestionfromDVT）,一項華法令抗凝的RCT研究結(jié)果顯示：在預防血栓復發(fā)上，INR2.0-2.5與?3.0相比，效果相似；但出血的發(fā)生率則較低。NEngJMed,1982,307:1676-81,抗凝治療的強度(suggestionfromDVT),INRtargetvalueof1.5-2.0對患者給與小劑量華法令長期維持治療，使其INR在1.5-2.0。觀察4.3年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，華法令可以顯著降低血栓再發(fā)的風險（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p?0.001）。而大出血的發(fā)生率兩組間無顯著性差異。NEngJMed,2003,348:1425-1434,預防性的抗凝治療（?）,血漿白蛋白＜20g/L血漿纖維蛋白原（FIB）＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?,NS預防性抗凝治療的效果？,國內(nèi)的一篇回顧性研究顯示：114例NS分別使用華法令（32）、潘生?。?1）、無抗凝治療（51）。結(jié)果顯示下肢血栓發(fā)生率華法令組0，潘生丁組2，無治療組15例。,NS合并血栓的抗凝治療,沒有大規(guī)模的RCT研究可以提供的循證醫(yī)學證據(jù)應該針對每個病人采用個體化的方案注意權(quán)衡抗凝效果與出血并發(fā)癥的關(guān)系(efficacyandsafety),,,Riskfactors,,MOSTIMPORTANT!,NS是血栓栓塞性疾病重要的發(fā)病原因之一．有相當一部分病人以血栓栓塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)．臨床上要注意進行腎臟疾病相關(guān)的檢查．NS發(fā)生了血栓栓塞并發(fā)癥對病人的治療及預后有很大的影響．常常是NS意外猝死的主要原因之一．應提高警惕！及時診斷處理、多科協(xié)作非常重要！,Thanks,抗凝治療的藥物,普通肝素（通過AT-III起作用。半衰期短，小劑量靜脈滴注或皮下注射。需監(jiān)測APTT，或試管法CT，最好測定AT-III）低分子肝素（抗Xa因子起作用。半衰期長，可每日使用2次甚至1次。無須監(jiān)測）雙香豆素類（華法令）（拮抗VitK。起效慢，24小時起效，3天才到達穩(wěn)定高峰，作用可維持4天。監(jiān)測PT）,