肝性腦病的診療PPT課件

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肝 性 腦 病,一、概 念,肝性腦病又稱肝昏迷 ，是嚴重肝病引起的、 以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)的綜合病癥。臨床上以意識障礙 、行為失常和昏迷為 主要表現(xiàn)。,二、病因和發(fā)病機制,（一）病因：,大部分肝性腦病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起。 小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和精湛藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭節(jié)段。,（二）誘因：,引起肝性腦病的誘因可歸納為三方面：,增加氨等含氮物質及其他毒物的來源，如進過量的蛋白質、消化道大出血、氮質血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等 低鉀堿中毒時，NH4+容易變成NH3，導致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起 加重對肝細胞的損害，使肝功能進一步減退。例如手術、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時，大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因,（三）發(fā)病機制： 目前比較公認的病理生理基礎是由于肝功能衰竭和門靜脈高壓時，來自腸道的有害物質或體內生成的有毒物質未能被肝細胞代謝解毒，經側支循環(huán)直接進入體循環(huán)，通過血腦屏障進入腦部導致大腦功能紊亂。 如氨中毒學說、假性神經遞質學說、氨基酸代謝不平衡學說等。,氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨髓肌生成的氨，但胃腸道是氨進入身體的主要門戶。 氨在腸道的吸收主要以非離子型氨（NH3） 彌散進入腸膜，游離的 NH3 有毒性，且能透過血腦屏障； NH3 和NH4+的互相轉化受結腸內ph 梯度的影響。,氨中毒學說,正常人胃腸道每日可產氨4g ，大部分是由尿素經腸道細菌的尿素酶分解產生， 小部分是食物中的蛋白質被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產生。,ph>6 ： NH3大量彌散入血 ph<6 ：則 NH3 從血液轉至腸腔，隨糞排泄。,在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。 許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和（或）改變腦組織對氨的敏感性。 攝入過多的含氮食物（ 高蛋白飲食） 或藥物，或上消化道出血 （每100ml 血液約含20g 蛋白質）時，腸內產氨增多。,血氨增高主要是由于生成過多和 （或 ）代謝清除過少。,低鉀性堿中毒進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。 低血容量與缺氧見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。 便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。 感染增加組織分解代謝從而增加產氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。,假性神經遞質神經沖動的傳導是通過遞質來完成的。神經遞質分興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織，在腦內經β羥化酶的作用分別形成胺（β-羥酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經沖動或作用很弱，因此稱為假性神經遞質。當假性神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮層而產生異常抑制；出現(xiàn)意識障礙與昏迷。,假性神經遞質學說,三、臨床表現(xiàn)及臨床分期,四、輔助檢查,（一）、血氨： 慢性肝性腦病常增高，急性多正常。 （二）、腦電圖檢查： 可出現(xiàn)異常的慢波。 （三）、簡易智力測驗： 數(shù)字連接試驗 和數(shù)字符號試驗,（四）、視覺誘發(fā)電位檢查(VEPS)： 能精確的反映大腦的電活動，可檢測出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病或無臨床癥狀的亞臨床性肝性腦病或隱性肝昏迷。 （五）、血清氨基酸測定： 肝性腦病芳香族氨基酸含量可增高，而支鏈氨 基酸含量可降低。 （六）、其它： 如肝功能、B超、CT等檢查。,五、診 斷,肝性腦病的主要診斷依據(jù)如下： 病人有嚴重肝臟疾病或有門—腔靜脈側支循環(huán)病史； 常有出血、感染、大量放腹水，大量利尿、應用鎮(zhèn)靜劑等誘因存在； 有肝功能損害的表現(xiàn)；,出現(xiàn)神經精神癥狀、昏睡、昏迷等； 有撲翼震顫、“肝臭”等； 血氨增高； 腦電圖明顯改變。,六、治 療,（一）積極治療病因和去除誘因： 上消化道出血：側重于止血降氨為主； 感染誘發(fā)：積極控制感染；　 慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑； 糾正水、電解質和酸堿平衡失調；,（二）、減少腸內毒物產生和吸收： 飲食：暫禁食蛋白質的飲食，但應提供足夠的熱量和維生素。清醒后可加用植物蛋白。 灌腸或導瀉清除腸內積食或積血：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；忌用肥皂水灌腸。 抑制腸菌生長：減少腸內氨的生成和吸收。 常用藥物：新霉素（口服或鼻飼2～4g/d），也可口服甲硝唑、氨芐西林等。,口服不吸收雙糖：如乳果糖在腸菌作用下產生乳酸和醋酸，以降低腸腔的PH值。 調節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境：口服不產生尿素酶的活菌制劑（如乳酸桿菌等），以減少尿素的產生和吸收，并可酸化腸道。,（三）、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失衡： 降氨藥物：常用谷氨酸鈉或精氨酸等靜滴。此類藥只對慢性肝昏迷有效 糾正氨基酸的失衡：輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。,L- 鳥氨酸-L- 門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。每日靜脈注射20g的 O可降低血氨，改善癥狀，不良反應為惡心、嘔吐。,（四）、對癥支持治療： 如保持呼吸道通暢，吸氧，防治腦水腫，糾正電解質紊亂等。 （五）、轉院： 在積極搶救治療的同時安排轉入社區(qū)衛(wèi)生服務中心或?？漆t(yī)院，注意轉院途中的觀察治療及護理。 （六）、肝移植： 慢性肝功能衰竭終末期可采用。,謝謝聆聽！,