外科補液注意問題

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,外科補液注意的一些問題,惠州市中心人民醫(yī)院肛腸外科 楊家君,第一頁，共二十七頁。,如何實施腸外營養(yǎng)支持,補什么？,怎么補？,何時開始？,術(shù)前、術(shù)后一樣嗎？,第二頁，共二

2、十七頁。,補什么？,六大營養(yǎng)素,水,碳水化合物,葡萄糖等,氨基酸,脂肪,維生素,水溶性 脂溶性,礦物質(zhì),電解質(zhì),微量元素,超微量元素,第三頁，共二十七頁。,液體：水,24小時補液量,生理需要量成人30ml/kg,+額外損失量胃腸液、發(fā)熱、氣管切開,+已喪失量*1/2,第四頁，共二十七頁。,術(shù)后補液量的注意問題,術(shù)后,72,小時內(nèi) 負平衡狀態(tài),補液量適當(dāng)增大，維持血容量，維持血壓；,過多補液，增加組織水腫，適當(dāng)使用升壓藥；,適當(dāng)使用膠體，提高滲透壓，減輕水腫,術(shù)后,72,小時后 正平衡狀態(tài),適當(dāng)減少補液,第五頁，共二十七頁。,葡萄糖的用量及注意問題,提供總熱卡,50%-60%,；應(yīng)激狀態(tài)下，碳水

3、化合物的攝取應(yīng)占總熱量的,30%-40%,；,腫瘤、,COPD,、糖尿病等特定病理生理狀態(tài)下碳水化合物的不宜超過總熱量的,30%,。,至少每天,100g,以預(yù)防酮癥，以不少于,2g/kg/d,為好。,第六頁，共二十七頁。,糖,/,胰島素的比例,短時間適度高血糖8.9-11.1mmol/L可有效防止低血糖并發(fā)癥，利大于弊；如果疾病短期內(nèi)無法得到有效控制，將血糖控制在6.1-8.9mmol/L)范圍較為適宜。以減少高血糖所致的各類并發(fā)癥，改善預(yù)后。,非糖尿病患者：按1u胰島素:5g葡萄糖。,第七頁，共二十七頁。,蛋白質(zhì),正常成人根底需要量為 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd。外科病人較為平

4、安的攝入量應(yīng)為1.5-2g/kgd。,由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，攝入的蛋白質(zhì)不可能全部被利用，故成人每日需要量為60-80g蛋白質(zhì)。,第八頁，共二十七頁。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是腸道粘膜重要的能源物質(zhì)，是重要的腸道免疫調(diào)節(jié)物質(zhì),提倡靜脈補充，那么可保護粘膜及淋巴組織，維持腸道內(nèi)分泌型IgA水平，防止或減少細菌移位,第九頁，共二十七頁。,脂肪,能量和必需脂肪酸來源,一般情況下，占總熱量20%35%1克/千克/天，亞油酸2-7克/天,在一些特殊疾病治療中，45%以上的熱卡由脂肪提供可能有益于,-控制血糖糖尿病,-減少CO2 產(chǎn)生COPD,靜脈輸注的最大推薦量為：1.0 1.5g/kg/d

5、,腫瘤患者推薦能量供給：葡萄糖：脂肪=1:1,第十頁，共二十七頁。,脂,溶,溶,性,性,維,維,生,生,素,素,維,維,生,生,素,素,A,維,生,生,素,素,E,維,生,生,素,素,D,維,生,生,素,素,K,水,溶,溶,性,性,維,維,生,生,素,素,葉,葉,酸,酸,硫,硫,胺,胺,素,素,泛,泛,酸,酸,維,維,生,生,素,素,B,6,生,物,物,素,素,維,生,生,素,素,B,12,煙,酸,酸,維,維,生,生,素,素,C,核,黃,黃,素,素,維,生,生,素,素,維生素,A,傷口愈合及組織修復(fù),維生素,C,膠原合成，傷口愈合,B,族維生素,代謝，碳水化合物的利用,維生素,B6,蛋白質(zhì)合成

6、的必要成分,葉酸，鐵，維生素,B12,紅細胞生成及更新的必要成分,維生素,E,抗氧化,第,十,十,一,一,頁,頁,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,頁,頁,。,。,熱,量,量,需,需,求,求,25-30kcal/kg/d,碳,水,水,化,化,合,合,物,物4kcal/g,脂,肪,肪9kcal/g,蛋,白,白,質(zhì),質(zhì),不,不,供,供,能,能,4kcal/g,第,十,十,二,二,頁,頁,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,頁,頁,。,。,生,理,理,情,情,況,況,下,下,創(chuàng),創(chuàng),傷,傷,應(yīng),應(yīng),激,激,條,條,件,件,下,下,脂肪,25%,蛋白質(zhì),15%,碳水化合物,60%,脂肪,30

7、%,蛋白質(zhì),25%,碳水化合物,45%,應(yīng),激,激,條,條,件,件,下,下,，,，,總,總,熱,熱,卡,卡,需,需,要,要,量,量,增,增,加,加,，,，,三,三,大,大,能,能,源,源,物,物,質(zhì),質(zhì),比,比,例,例,發(fā),發(fā),生,生,變,變,化,化,。,。,第,十,十,三,三,頁,頁,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,頁,頁,。,。,當(dāng),存,存,在,在,營,營,養(yǎng),養(yǎng),不,不,良,良,時,時,，,，,術(shù),術(shù),前,前,營,營,養(yǎng),養(yǎng),支,支,持,持,宜,宜,適,適,當(dāng),當(dāng),高,高,熱,熱,卡,卡,營,營,養(yǎng),養(yǎng),支,支,持,持,，,，,一,一,般,般,不,不,超,超,過,過,14,天；,

8、術(shù)后宜,適,適當(dāng)?shù)?熱,熱卡營,養(yǎng),養(yǎng)支持,。,。,第十四,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,低熱卡,營,營養(yǎng)支,持,持的特,點,點,減輕機,體,體代謝,負,負擔(dān)，,減,減少代,謝,謝并發(fā),癥,癥,減少蛋,白,白質(zhì)分,解,解,早期進,行,行術(shù),后,后24,48h,內(nèi),內(nèi)開始,應(yīng)用時,間,間不應(yīng),超,超過5,10天,第十五,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,低熱卡,營,營養(yǎng)支,持,持的方,法,法,碳水化,合,合物,200g/d,減少或,防,防止糖,異,異生,過多的,碳,碳水化,合,合物加,劇,劇高血,糖,糖和乳,酸,酸酸中,毒,毒，增,加,加肺負,擔(dān),擔(dān),氨基酸1.21.5g/kg.d,第十六,

9、頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,術(shù)后何,時,時開始,用,用營養(yǎng),支,支持,術(shù)后第,一,一天,手術(shù),24,小時內(nèi),不,不宜進,行,行,第十七,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,Oxygen,consumption,Time(d),Trauma(surgery),Ebb,Flow,Recovery,Necrobiosis and death,0,1,2,3,4,CuthbertsonDP,Post-shock metabolicresponse.Lancet 1942,創(chuàng)傷反,響,響,第十八,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,退潮期,以低分,解,解代謝,、,、低合,成,成代謝,、,、低血,容,容

10、量為,特,特征，,持,持續(xù)時,間,間大約,12-24h,。,此期的,核,核心工,作,作是維,持,持生命,體,體征穩(wěn),定,定，是,復(fù),復(fù)蘇，,而,而不是,營,營養(yǎng)支,持,持。,第十九,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,漲潮期,特征為,高,高合成,代,代謝與,高,高分解,代,代謝并,存,存，分,解,解代謝合成,代,代謝。,持,持續(xù)時,間,間大約3-5d。,此時發(fā),揮,揮作用,最,最大的,三,三個分,解,解代謝,激,激素為,兒,兒茶酚,胺,胺、糖,皮,皮質(zhì)激,素,素、胰,高,高血糖,素,素，他,們,們分泌,急,急劇增,加,加，炎,癥,癥介質(zhì),大,大量釋,放,放，引,起,起機體,一,一系列,代,代謝性

11、,改,改變。,臨床上,表,表現(xiàn)為,“,“六高,一,一低,，,，即體,溫,溫、,心,心率,、,、呼吸,、代,謝,謝、,血,血糖,、,、白細,胞,胞、,體,體重,。,。,開始營,養(yǎng),養(yǎng)支持,第二十,頁,頁，共,二,二十七,頁,頁。,途徑,腸,腸外+腸內(nèi)PPN+PEN,配方,四高一,低,低：,高,高熱卡,適度,、高,脂,脂肪、,高,高蛋白,質(zhì),質(zhì)、,高,高維,生,生素、,低,低糖,第二十,一,一頁，,共,共二十,七,七頁。,恢復(fù)期,特征為,合,合成代,謝,謝與分,解,解代謝,并,并存，,合,合成代,謝,謝分,解,解代謝,。,。持續(xù),時,時間大,約,約1周,。,。高代,謝,謝反響,消,消退的,標(biāo),標(biāo)志

12、：,六,六低六,高,高,尿量,白,白,蛋,蛋白,肛,肛門,排,排氣,而,而非排,便,便,講話,胃,胃,液,液,食,食欲恢,復(fù),復(fù)而,非,非性欲,體溫,心,心,率,率,呼,呼吸,WBC,CRP,疼,疼,痛,痛,營養(yǎng)支,持,持配方,高,高蛋,白,白質(zhì)、,低,低熱卡,適度,，,，防止,脂,脂肪合,成,成，檢,測,測RQ1.0-8.0，,防,防止體,重,重增加,過,過快,營養(yǎng),支,支持,途,途徑,腸,腸,內(nèi),內(nèi)為,主,主，,缺,缺乏,局,局部,由,由腸,外,外補,充,充。,第二,十,十二,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,老年,患,患者,的,的補,液,液,液體,根,根底,需,需要,量,量25-3

13、0ml/kg.d,能量,：,：15-25kal/kg.d,葡萄,糖,糖：2-4g/kg.d,第二,十,十三,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,糖尿,病,病患,者,者圍,術(shù),術(shù)期,的,的補,液,液問,題,題,高糖,血,血癥,的,的處,理,理：,1.,增加,外,外源,性,性胰,島,島素,：,：,4-6g:1U,，根,據(jù),據(jù)血,糖,糖調(diào),整,整，,適,適當(dāng),增,增加,。,。,2.,提倡,微,微量,泵,泵持,續(xù),續(xù)定,量,量注,入,入。,第二,十,十四,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,預(yù)防,高,高糖,高,高滲,非,非酮,性,性昏,迷,迷措,施,施,1.TPN,前確,定,定患,者,者是,否

14、,否有,糖,糖尿,病,病或,胰,胰腺,疾,疾病,2.,控制,血,血糖,11.1mmol/L,3.,葡萄,糖,糖用,量,量逐,漸,漸增,加,加，,0.2g/kg.h,始，,小,小于,0.5g/kg.h,4.,使用,脂,脂肪,乳,乳,5.,及時,補,補充,胰,胰島,素,素,第二,十,十五,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,慢性,腎,腎功,能,能不,全,全患,者,者的,補,補液,第二,十,十六,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,內(nèi)容,總,總結(jié),外科,補,補液,注,注意,的,的一,些,些問,題,題。+額,外,外損,失,失量,胃,腸,腸液,、,、發(fā),熱,熱、,氣,氣管,切,切開,。,應(yīng),應(yīng)激

15、,狀,狀態(tài),下,下，,碳,碳水,化,化合,物,物的,攝,攝取,應(yīng),應(yīng)占,總,總熱,量,量的30%-40%。,至,至少,每,每天100g,以,以預(yù),防,防酮,癥,癥，,以,以不,少,少于2g/kg/d為,好,好。,如,如果,疾,疾病,短,短期,內(nèi),內(nèi)無,法,法得,到,到有,效,效控,制,制，,將,將血,糖,糖控,制,制在,6.1-8.9mmol/L)范,圍,圍較,為,為適,宜,宜。,正,正常,成,成人,根,根底,需,需要,量,量為0.8-1.0g(0.15g氮)/kg,d,。,。靜,脈,脈輸,注,注的,最,最大,推,推薦,量,量為,：,：1.0,1.5g/kg/d。,慢,慢性,腎,腎功,能,能不,全,全患,者,者的,補,補液,第二,十,十七,頁,頁，,共,共二,十,十七,頁,頁。,