【保險管理論文】企業(yè)工傷保險管理問題及對策探討

《【保險管理論文】企業(yè)工傷保險管理問題及對策探討》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《【保險管理論文】企業(yè)工傷保險管理問題及對策探討（8頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、【保險管理論文】企業(yè)工傷保險管理問題及對策探討 ［摘要］內(nèi)蒙古作為我國重要的煤炭能源基地，伴隨著煤炭工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)，國有重點煤炭企業(yè)工傷事故隱患不斷增加，工傷保險管理中的各種矛盾充分凸顯，使得加快完善工傷保險制度建設(shè)迫在眉睫。同時，國有重點煤炭企業(yè)需順應(yīng)形勢，積極挖掘潛能，探索多渠道保障措施，確保企業(yè)職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠及時獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，維護工傷人員合法權(quán)益，促進(jìn)企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。 ［關(guān)鍵詞］煤炭企業(yè);工傷保險;煤炭能源基地 1管理現(xiàn)狀 1.1我國工傷保險制度改革進(jìn)程 工傷保險是社會保險制度中的重

2、要組成部分，是國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。原勞動部于1996年頒布了《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》。這一文件第一次將工傷保險作為單獨的保險制度統(tǒng)一組織實施，對沿用了40多年的企業(yè)自我保障的工傷福利制度進(jìn)行了改革。同時，原勞動部組織制定并由原國家技術(shù)監(jiān)督局頒布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》的國家標(biāo)準(zhǔn)。這兩個文件的頒布實施，對工傷保險制度改革具有體制創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換的意義。2003年4月27日，溫家寶總理簽署了375號國務(wù)院令，頒布了《工傷保險條例》?！豆ｋU條例》出臺后，工傷保險各

3、項政策措施不斷完善，相繼出臺了《工傷認(rèn)定辦法》《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》等一系列政策措施，進(jìn)一步推進(jìn)了工傷保險各項工作。2010年12月12日，國務(wù)院頒發(fā)586號令，對《工傷保險條例》若干條目進(jìn)行了修改，并自2011年1月1日起施行。 1.2內(nèi)蒙古國有重點煤炭企業(yè)工傷保險歷史沿革 內(nèi)蒙古地區(qū)的國有重點煤炭企業(yè)，大多隸屬原煤炭部管理，普遍存在著建礦較早、職工較多、管理復(fù)雜的特點。由于煤炭行業(yè)生產(chǎn)的高風(fēng)險性，不可避免地造成了工傷事故的高發(fā)生率。在這種背景下，各重點煤炭企業(yè)普遍較早地建立了工傷保險制度，以此來保護職工因工受傷

4、或患職業(yè)病后的利益。但在這一時期，各企業(yè)的工傷管理工作一般都自行管理，沒有實現(xiàn)社會化管理，缺乏統(tǒng)一的治療與補償規(guī)范，未形成真正意義上的工傷保險制度。直到2006年，內(nèi)蒙古出臺相關(guān)管理辦法，將各大國有重點煤炭企業(yè)的工傷保險管理工作由企業(yè)自行管理轉(zhuǎn)向社會統(tǒng)籌，以此為標(biāo)志，自治區(qū)煤炭行業(yè)的工傷保險管理工作邁出了重要一步。逐步開始建立統(tǒng)籌兼顧的工傷保險制度體系，保障能力和待遇水平不斷提高，工傷管理信息化水平得到提升，老工傷問題得到妥善解決，經(jīng)辦能力進(jìn)一步規(guī)范，積極探索補償、康復(fù)、治療“三位一體”的工傷保險體系，有效地保障了國有重點煤炭企業(yè)工傷人員權(quán)益。 2存在的問題 煤

5、炭作為一種重要的一次性能源，給工業(yè)化生產(chǎn)帶來源源不斷的動力，極大地推進(jìn)了人類文明的進(jìn)程。中國的煤炭開采歷史較為久遠(yuǎn)。新中國成立以來，國家尤為重視煤炭資源對整個工業(yè)體系的重要基礎(chǔ)性作用，從政策層面及技術(shù)層面為其提供保障，不斷加大煤炭開發(fā)開采水平及應(yīng)用力度。內(nèi)蒙古地區(qū)煤炭資源儲量巨大，具有良好的煤炭資源稟賦。新中國成立后到二十世紀(jì)八九十年代，陸續(xù)建設(shè)了霍林河、元寶山、烏達(dá)、海勃灣、包頭、準(zhǔn)格爾等一大批大型煤炭基地。從2000年之后，內(nèi)蒙古更是后來居上，一躍超過山西，成為全國最大的煤炭生產(chǎn)基地。在這些國有重點煤炭企業(yè)幾十年的生產(chǎn)經(jīng)營中，為國家的經(jīng)濟社會發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。伴隨發(fā)展的同時，由于煤炭開

6、采業(yè)的高危屬性，尤其是早期的井工煤礦，開采條件差、防護措施欠缺、勞保配備簡陋等原因，發(fā)生了大量的人身傷害事故，造成了大量的人員傷亡，導(dǎo)致目前工傷人員隊伍非常龐大，尤其是老工傷、重度傷殘人員，占據(jù)了很高比例，這直接造成了工傷保險管理工作難度大、工傷關(guān)系隱患矛盾多、工傷治療費用支出多的現(xiàn)狀。同時，也間接地帶來了諸多的不穩(wěn)定因素，給社會穩(wěn)定造成了一定影響。歷年來，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及國有重點煤炭企業(yè)管理部門采取了一系列措施來加強工傷保險基礎(chǔ)管理，建立服務(wù)于工傷人員的多舉措保障，建立對醫(yī)療費的多種管控機制。但是仍不同程度地存在一些問題，影響著工傷人員的治療及工傷保險基金的合理使用。通過總結(jié)分析工傷保

7、險日常管理中遇到的問題，以及走訪自治區(qū)東西部地區(qū)八家國有重點煤炭企業(yè)，以及深入二十多家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，綜合分析研究，總結(jié)出當(dāng)前自治區(qū)重點煤炭企業(yè)在工傷保險管理中存在的重點隱患，主要表現(xiàn)在以下五個方面。 2.1工傷康復(fù)制度建立不盡完善 工傷康復(fù)是按照“先治療康復(fù)、后評殘補償”和立足于“基本康復(fù)”的原則，利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能以及生活自理能力、勞動能力，讓其重返工作崗位的一項醫(yī)療服務(wù)。但是，目前內(nèi)蒙古地區(qū)對于工傷康復(fù)，仍然存在制度不完善、簽訂協(xié)議的康復(fù)機構(gòu)不健全、康復(fù)手段不完

8、善等問題。這些問題嚴(yán)重影響著工傷人員的康復(fù)工作開展。同時，也影響著工傷人員所在企業(yè)相關(guān)工作的開展。 2.2工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)有待改善 (1)通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未嚴(yán)把住院入口關(guān)，對于門診可以治療的，仍采取住院治療。轉(zhuǎn)院過程中，無實際治療行為，僅做常規(guī)注射及口服藥物治療。醫(yī)療機構(gòu)的這種行為，直接增加了工傷保險基金的支出，助長了部分工傷人員的不合理要求。(2)超工傷部位治療行為。通過走訪內(nèi)蒙古地區(qū)接收工傷人員較多的幾所工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，個別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)仍然存在傷與病部位區(qū)分不清，為工傷人員治療非工傷部位的情況。部分工傷人員因傷情較重，受傷部位已關(guān)

9、聯(lián)到其他部位，關(guān)聯(lián)部位的傷情與受傷部位存在因果關(guān)系，需要進(jìn)行治療。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的超工傷部位治療行為，絕大多數(shù)是屬于無特定因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)未嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，區(qū)別工傷與其他病癥的治療費用。 2.3工傷人員占用醫(yī)療資源或套取工傷保險基金 部分工傷人員仍然存在門診大劑量超標(biāo)準(zhǔn)開藥。大概包括以下三種情形:部分工傷人員傷情較重，根據(jù)病情所需，需超出標(biāo)準(zhǔn)劑量服藥;部分工傷人員為了利益驅(qū)使，故意超劑量配藥;部分單位仍存在工傷人員把開藥當(dāng)成福利行為。個別工傷人員在住院治療病情好轉(zhuǎn)后，仍長期住院?；蛘邽榱艘?guī)避有關(guān)規(guī)定，在出院之后不久，再次辦理入院手續(xù)，把住院當(dāng)成一種福利。另外，部

10、分協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)也存在無實際意義的過度治療、過度檢查、濫用抗生素行為，造成了工傷保險基金不能合理使用。 2.4工傷人員治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍然較重 《工傷保險條例》第三十條規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，自治區(qū)人力資源和社會保障部門也發(fā)布了工傷保險輔助器具配置目錄及費用清單。對工傷人員治療及配置輔助器具提供了規(guī)范和依據(jù)。但是，對于國有重點煤炭企業(yè)的老工傷人員，尤其是重度受傷人員來說，在康復(fù)治療過程中，

11、經(jīng)常采取多種治療措施，為了挽救生命或恢復(fù)傷情，確需超出標(biāo)準(zhǔn)治療或使用藥品。對于重度殘疾人員，也可能會超出輔助器具規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)來配置。轉(zhuǎn)外治療時住宿費及伙食補助不能滿足生活需求。以上這些情形，需要工傷人員在治療過程中自負(fù)部分費用，將直接給工傷人員造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懙街委熜Ч罱K會影響到工傷人員勞動能力的恢復(fù)及企業(yè)的穩(wěn)定。 2.5工傷保險政策宣傳不到位 近年來，國家人力資源和社會保障部門及應(yīng)急管理部門對工傷人員及職業(yè)病患者的關(guān)注力度逐漸加大，相繼出臺了一系列法律法規(guī)來規(guī)范工傷保險管理，維護工傷人員及職業(yè)病患者的合法權(quán)益。目前，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)及國有重

12、點煤炭企業(yè)在工傷宣傳培訓(xùn)方面的投入力度有所不足，個別企業(yè)瞞報工傷情形依然存在，對職工的安全教育工作仍不完善，工傷預(yù)防工作開展較為滯后。 3對策 目前，內(nèi)蒙古地區(qū)國有重點煤炭企業(yè)大多在自治區(qū)本級參加工傷保險，因煤炭企業(yè)地域分布較廣，為了實現(xiàn)對工傷人員的有效管理，社保經(jīng)辦機構(gòu)授予企業(yè)部分經(jīng)辦職能。相關(guān)煤炭企業(yè)可自行簽訂工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及輔助器具配置機構(gòu)、可自行審批工傷人員舊傷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。因此，企業(yè)不僅要承擔(dān)維護工傷人員正當(dāng)權(quán)益的義務(wù)，也要肩負(fù)維護社會保險基金合理高效實用的職責(zé)。為了實現(xiàn)這兩個目標(biāo)的雙贏，需要不斷加強工傷保險基礎(chǔ)管理工作，合理平衡“勞方”與

13、“資方”的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。另外，國有重點煤炭企業(yè)需與人力資源和社會保障部門、社會保險經(jīng)辦部門建立積極的溝通機制，及時發(fā)現(xiàn)總結(jié)工作中遇到的各類問題，向相關(guān)部門建言獻(xiàn)策，為其決策提供依據(jù)。做到政府與企業(yè)同心協(xié)力，逐步建立起有序、高效、協(xié)同的工傷保險管理體系。 3.1建立和完善工傷及職業(yè)病康復(fù)制度 工傷康復(fù)是工傷保險的重要組成部分，是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。建立預(yù)防、補償、康復(fù)相結(jié)合的“三位一體”工傷保險體系，是我國工傷保險事業(yè)發(fā)展的方向。為了加強工傷康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的管理，我國探索了工傷康復(fù)協(xié)議管理服務(wù)模式。各地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)利用當(dāng)?shù)?/p>

14、醫(yī)療康復(fù)資源，擇優(yōu)與其簽訂了服務(wù)協(xié)議，協(xié)商規(guī)定了服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范圍、費用結(jié)算、費用審核與控制等內(nèi)容，規(guī)范了工傷康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。內(nèi)蒙古地區(qū)的工傷康復(fù)工作取得了一定的成效，但與全面建成小康社會的目標(biāo)和工傷職工的需求相比，還有著較大差距:制度機制尚不完善，相關(guān)政策尚不健全，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定和執(zhí)行剛剛起步，工傷康復(fù)服務(wù)能力不足且不平衡，工傷康復(fù)管理有待進(jìn)一步規(guī)范和加強。國有重點煤炭企業(yè)要主動站位，積極向政府主管部門建言獻(xiàn)策，對工傷康復(fù)治療提供可行性意見或方案。在制度體系尚不完善的情況下，要積極發(fā)揮國有企業(yè)社會職責(zé)，充分保障工傷職工權(quán)益，探索利用企業(yè)自有資金，建立企業(yè)內(nèi)部工傷康復(fù)治療體制，

15、逐步研究將部分老工傷人員、傷情較重工傷人員、職業(yè)病人員送往國內(nèi)相關(guān)康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，逐步恢復(fù)工傷人員受傷部位的身體機能，恢復(fù)其正常生活能力，繼續(xù)為企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營提供服務(wù)，為企業(yè)的發(fā)展?fàn)I造良好的社會環(huán)境，積極踐行黨中央“以人為本”的發(fā)展理念。 3.2做實做細(xì)對工傷人員的日常治療管理 國有重點煤炭企業(yè)在條件允許的情況下，探索將企業(yè)人力資源、安全監(jiān)察、工會、紀(jì)檢等部門建立工傷管理決策委員會制度，委員會還需聘請當(dāng)?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的部分專家。委員會負(fù)責(zé)處理企業(yè)內(nèi)部工傷爭議、停工留薪期認(rèn)定、工傷治療認(rèn)定、陪護依賴認(rèn)定等事宜。工傷保險日常管理工作中，要按照科學(xué)人性、分離

16、處理的原則，妥善解決各類問題。對于工傷人員常年門診開藥或門診大劑量開藥問題，需由委員會進(jìn)行綜合評判，科學(xué)分析其工傷程度、藥物依賴程度，以及服用劑量等因素，合理確定工傷人員的開藥行為。要加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)溝通力度，要求其嚴(yán)格執(zhí)行“服務(wù)協(xié)議”，為工傷人員合理開藥。如因傷情較重，確需超標(biāo)準(zhǔn)服藥治療的，要嚴(yán)格執(zhí)行事前決策機制，明確超標(biāo)準(zhǔn)服藥周期，建立跟蹤機制，發(fā)現(xiàn)工傷人員治療情況好轉(zhuǎn)的，要及時恢復(fù)正常服藥水平。國有重點煤炭企業(yè)應(yīng)要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對工傷人員超劑量服藥的合理性做出治療鑒定。同時，積極探索工傷人員管理的信息化建設(shè)，學(xué)習(xí)醫(yī)保部門慢性病管理的典型經(jīng)驗，對工傷人員年度購藥進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，合理分析劑量

17、。對于惡意超劑量購藥或倒賣藥品的行為，相關(guān)國有重點煤炭企業(yè)除按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對工傷人員進(jìn)行經(jīng)濟處罰，并拒付超劑量配藥產(chǎn)生的費用。情節(jié)嚴(yán)重的，按照《社會保險法》及《刑法》有關(guān)規(guī)定，移交有關(guān)部門處理。對于部分單位常年存在的開“福利藥”行為，因這種行為有著一定的特定歷史，相關(guān)企業(yè)應(yīng)考慮社會穩(wěn)定等因素，需采取適度從緊、逐步限制、限期治理的辦法予以解決，按照總體嚴(yán)控、適當(dāng)過渡、分類處理的原則，逐步取消“福利藥”行為。 3.3加大對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核力度 國有重點煤炭企業(yè)要承擔(dān)起工傷就醫(yī)管理的主體責(zé)任，進(jìn)一步完善工傷就醫(yī)管理制度并有效實施，認(rèn)定開展對協(xié)議醫(yī)療機

18、構(gòu)的日常檢查和考核工作。要對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行“優(yōu)勝劣汰”機制，合理評判協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況，堅決取消與不能滿足服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要從工傷醫(yī)療管理、診療服務(wù)管理、預(yù)算執(zhí)行管理、費用控制管理、服務(wù)結(jié)算管理和信息化建設(shè)管理六個方面進(jìn)行綜合考核，要建立起完善的考核評分體系，加大診療服務(wù)管理考核權(quán)重分?jǐn)?shù)，原則上不低于60%權(quán)重?？己艘w協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)合理治療、合理檢查、合理服藥、合理收費等情況，檢查工傷人員掛床治療、轉(zhuǎn)院周期長、不對癥用藥、冒名頂替、小病大養(yǎng)、一床多住等情況。同時將日常巡查和稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，納入年度考核范圍和評分體系中，違規(guī)問題要同服務(wù)質(zhì)量保證金

19、掛鉤。堅決制止過度治療及超工傷部位治療行為。對這一現(xiàn)象要繼續(xù)加強管理，減少工傷保險基金的不必要支出。要繼續(xù)加強管理，要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格傷病分開原則，確保工傷保險基金合規(guī)使用。對于工傷人員的受傷部位已關(guān)聯(lián)到其他部位或器官的，需要同期治療的情況，要積極發(fā)揮勞動能力鑒定委員會的職能，勞動能力鑒定做因果關(guān)系鑒定等手段，增加工傷關(guān)聯(lián)部位，使新增部位的治療及用藥合理合規(guī)。 3.4提高企業(yè)對工傷人員的幫扶和補貼力度 目前，工傷保險的治療及康復(fù)體制，僅能保證工傷人員恢復(fù)基本的部位或器官功能，對于全方位恢復(fù)身體機能，在措施及費用報銷方面仍有待改善。在工傷保險制度?；镜那疤嵯?，

20、國有重點煤炭企業(yè)為了維護職工的合法權(quán)益，可探索建立多層次的工傷保險保障體系。第一，對于工傷人員因治療工傷部位，而超過國家規(guī)定的“目錄”產(chǎn)生的治療或藥品費用，在經(jīng)相關(guān)決策或?qū)徟鞒毯?，可允許其從企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險或福利費中報銷。第二，對于工傷人員因受傷較重導(dǎo)致身體重度殘疾，卻需超過相關(guān)部門規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)配置輔助器具的，在社保經(jīng)辦機構(gòu)范圍內(nèi)報銷之外，企業(yè)也可探討為工傷人員合理補貼部分費用。第三，目前，內(nèi)蒙古地區(qū)工傷人員轉(zhuǎn)外治療住宿費報銷上限為每日120元，伙食補助為每日15元。上述規(guī)定費用標(biāo)準(zhǔn)偏低，很難滿足工傷人員的治療需要。相關(guān)企業(yè)可研究參照本企業(yè)因工出差的一定標(biāo)準(zhǔn)，為工傷人員予以補貼。第四，

21、對于因工受傷導(dǎo)致職工完全喪失勞動能力或工亡的，企業(yè)需對其未成年子女提供一定額度的扶養(yǎng)及教育救助金，保障其家庭成員的基本生活經(jīng)濟來源。第五，相關(guān)企業(yè)可為工傷人員購買一定的商業(yè)意外傷害保險，提高對工傷人員的賠償和報銷額度。 3.5完善工傷保險政策宣傳培訓(xùn)體制 近年來，國家陸續(xù)開展了“工傷保險進(jìn)央企”“工傷保險進(jìn)車間”等一系列宣傳活動，國有重點煤炭企業(yè)要利用好這一機遇，在職工中開展工傷維權(quán)宣傳活動。同時要聯(lián)合企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)察部門，做好工傷預(yù)防的宣教工作，提高職工的工傷保險意識。要積極與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷預(yù)防費和宣傳培訓(xùn)費，為企業(yè)的工傷預(yù)防和工傷維權(quán)宣傳工作提供充

22、足的費用保障。 參考文獻(xiàn): ［1］溫凝若.內(nèi)蒙古自治區(qū)國有重點煤炭企業(yè)工傷保險問題研究［D］．呼和浩特:內(nèi)蒙古大學(xué)，2015. ［2］喬峰遠(yuǎn).探究煤礦工傷職工權(quán)益保障問題［J］．中國集體經(jīng)濟，2020(3):102－103. ［3］關(guān)莎莎.企業(yè)工傷保險高質(zhì)量發(fā)展存在問題分析———以某公司為例［J］．現(xiàn)代商業(yè)，2019(28):80－81. ［4］郭旗.煤炭行業(yè)工傷保險存在問題的研究［J］．科技資訊，2016，14(18):81－83. ［5］龐效芬.工傷保險現(xiàn)狀問題與對策研究［J］．財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2015(17):131.