工傷事故賠付協(xié)議(二).doc

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合同編號：_________ 工傷事故賠付協(xié)議（二） 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 5 頁 工傷事故賠付協(xié)議（二） 工傷賠償協(xié)議書范本 用人單位：____ 勞動者：姓名：____，身份證號：____，電話：____根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。 第一條____年____月____日___時(shí)左右，____在_______，做____________________工作時(shí)，發(fā)生__________.____年____月____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。 第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。 第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇： （1）醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：_______； （2）誤工費(fèi)（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：_______； （3）其他費(fèi)用（含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等）為：__________； （4）前述費(fèi)用計(jì)人民幣：__________. 對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。 第四條自____年____月____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）。 第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。 第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。 第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。 第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。 第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。 第十條本協(xié)議于____年____月____日簽訂于甲方辦公室。 用人單位（蓋章）：____勞動者（簽字）： 經(jīng)辦人（簽字）： 第 4 頁 共 5 頁 合同編號：_________ 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 5 頁 共 5 頁