勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本.doc

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合同編號：_________ 勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 6 頁 勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本 申請人： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 被申請人： 單位地址： 法定代表人： 聯(lián)系電話： 公司負(fù)責(zé)人： 證明人： 住址： 職務(wù)： 風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。 申請事項 1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_____元。 2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。 3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。 4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。 5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補助費____元。 申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。 事實和理由 一、入職工作情況和工傷事故事實 本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。 ____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。 二、申請理由 本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。 此致 ______市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人：_________ _____年___月___日 風(fēng)險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。 附件： 1、申請人身份證（復(fù)印件） 2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。? 3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。? 4、證人證明書（復(fù)印件） 5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件） 第 5 頁 共 6 頁 合同編號：_________ 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 6 頁 共 6 頁