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1、 如何做好左心房三維重建 上海市胸科醫(yī)院 劉旭 和左心房三維重建有關(guān)的技巧 房間隔穿刺技術(shù)（另有專題） 鞘管和消融導(dǎo)管的左房操作 沒有技巧，只有原則：動作輕柔、注意危險區(qū)域（左心耳、金 屬二尖瓣） 肺靜脈前庭定口技巧（另有專題） 采點（ FREEZE and ACCEPT) 采點的篩選和調(diào)整：本專題重點討論 合格的左房三維重建 提供準(zhǔn)確的解剖位置 包含正確的電學(xué)信息 能協(xié)助診斷心律失常 三維重建，不僅僅是采 點 更重要的是篩選有用的 點 最常用的 CARTO 三維圖的種類 解剖圖 anatomical 局部激動時程圖 LAT （ local activation time) 局部電壓圖 Bip
2、olar 碎裂電位圖 CFAE (complex fractionated atrial electrogram) 解剖圖 適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房內(nèi) 線性消融等 “ 解剖消融術(shù) ” 。 采點要領(lǐng)：導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好 （局部電位協(xié)助判斷）。 篩選標(biāo)準(zhǔn)：篩除 “ 凹點 ” 和突入肺 靜脈內(nèi)的點（結(jié)合定口技巧）。 容易掌握 局部激動時程圖 適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的 起源點定位或折返環(huán)確定。 采點要領(lǐng)： 導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好。 心動過速持續(xù)時采集。 局部激動時間穩(wěn)定。 CASE 1 未經(jīng)篩選前 右肺 靜脈 前壁 局灶 性房 速？ AP PA V A A A A V 系統(tǒng)誤將心室定為 R
3、EF，以致誤認(rèn)為局部 A波領(lǐng)先 188ms;正確的是調(diào)整 REF到 A波，局部電位其實不領(lǐng)先 REF A V V 系統(tǒng)誤采集 V波，與 REF相比落后 180ms;正確的是應(yīng)該采集 A波，領(lǐng)先 REF約 50ms 系統(tǒng)采集心動過速已終止，注意 RR間期 728ms,應(yīng)該刪除該點 篩選及調(diào)整后 靠二尖瓣環(huán)前壁 的局灶性房速 消融終止點 CASE 2 未經(jīng)篩選前 局灶性房速？ 篩選及調(diào)整后 圍繞右肺靜脈 前庭的折返 AP PA RL 采集局部激動時程圖的常見錯誤 節(jié)律錯誤：非心動過速發(fā)生時或早搏干擾了心 動過速節(jié)律 參考電極錯誤（心室波、起搏信號或干擾波） 局部電位錯誤（心室波、局部干擾） 心內(nèi)膜
4、電位起始部判斷錯誤（疤痕、碎裂電位、 雙電位） 建局部激動時程圖的建議 不要盲目采點，等待電位穩(wěn)定 采點密度適中，盡量不留 “ 死角 ” 采點結(jié)束后，花 3 5分鐘分析和調(diào)整 開始時可采用分步法，逐點按常見錯誤依次調(diào) 整 局部電壓圖 有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕 的分布 有助于幫助了解心律失常的形成機(jī)制 有助于某些電生理現(xiàn)象的認(rèn)識 CASE 女性， 56歲 持續(xù)性房顫 1年。 3個月前行 CPVA術(shù)， 術(shù)后 2月后 持續(xù)性房速 再次手術(shù)發(fā) 現(xiàn)雙側(cè)肺靜 脈電位均未 恢復(fù) 電壓標(biāo)測示 三處低電壓 區(qū)（疤痕） LPV RPV RPV LPV 漩渦的形成 前壁疤痕的存在為局部折返 提供了解
5、剖學(xué)基礎(chǔ) 證實 疤痕區(qū) 心動過速終止點 CASE 男性， 73歲 持續(xù)性房顫 6年 高血壓病 20 余年 環(huán)左側(cè)肺靜 脈前庭消融 時位完成消 融線就已經(jīng) 達(dá)到電隔離 終點 環(huán)肺靜脈消融線的完整性不重要嗎？ 慢性房顫疤痕區(qū)的存在 解釋了這一現(xiàn)象 疤痕區(qū) 上 右 左 下 L P V R P V 碎裂電位圖 新加入的功能，由 Nademanee協(xié)助開發(fā) 采點要求： 密度要高，至少每張圖大于 100點 每點停留時間要大于 2.5秒 2500ms CARTO自動每點采集 2500ms的電信號，為了碎裂電位 計算準(zhǔn)確，在此期間消融導(dǎo)管盡量保持在一個部位。 兩種指標(biāo)下標(biāo)測的左房碎裂電位圖 碎裂電位指導(dǎo)下的左房消融 房顫終止點 房顫終止 小結(jié) 左房三維重建對包括房顫在內(nèi)的各種房性心律 失常治療有重要指導(dǎo)作用。 CARTO的左心房三維解剖重建簡單、易學(xué)、 可靠。 合理使用各種三維圖可以有助于復(fù)雜心律失常 的診斷和治療 1 5 6 2 7 3 4 8 1 5 6 2 7 3 4 8 TM MV SVC
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