【醫(yī)療保險(xiǎn)論文】醫(yī)療保險(xiǎn)及監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)

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1、【醫(yī)療保險(xiǎn)論文】醫(yī)療保險(xiǎn)及監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn) 摘要:目的,為了響應(yīng)南通市醫(yī)保局的倡導(dǎo)，維護(hù)好基金安全，最大限度發(fā)揮基金的保障作用。方法：南通大學(xué)附屬醫(yī)院與南通市醫(yī)療保障局積極展開(kāi)合作，上線了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)實(shí)時(shí)將處方信息上傳至監(jiān)控平臺(tái)以及對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為的數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化挖掘，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化、智能化抓取。結(jié)果：系統(tǒng)上線大大提高了醫(yī)保經(jīng)辦部門工作效率，同時(shí)事前良好的反饋機(jī)制促進(jìn)了臨床與醫(yī)保經(jīng)辦部門的溝通，有利于醫(yī)保知識(shí)在臨床醫(yī)生中的普及，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程的可控、可追溯的精細(xì)化管理。結(jié)論：通過(guò)該系統(tǒng)的實(shí)施，證明信息技術(shù)可以有效地對(duì)醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保

2、基金的安全。 關(guān)鍵詞:醫(yī)?；?信息技術(shù);數(shù)據(jù)挖掘;安全 1引言 醫(yī)?；鹗腔颊叩木让X，維護(hù)好基金安全才能有效維護(hù)患病參保人員生命保障線[1]。因此迫切需要對(duì)醫(yī)保基金報(bào)支過(guò)程進(jìn)行規(guī)范管理，建設(shè)全方位全過(guò)程的智能監(jiān)管體系[2]，打擊各類醫(yī)保違規(guī)行為，最大限度發(fā)揮基金的保障作用，維護(hù)風(fēng)清氣正的醫(yī)保環(huán)境[3]。在南通醫(yī)保局的大力倡導(dǎo)之下，我院與南通市醫(yī)療保障局積極展開(kāi)合作，順利完成了醫(yī)療保險(xiǎn)分析及監(jiān)控系統(tǒng)在我院的實(shí)施上線，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金使用過(guò)程可控、可追溯的精細(xì)化管理，有效地維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩褂谩? 2系統(tǒng)設(shè)計(jì) 2.

3、1系統(tǒng)建設(shè)目的 為了保障醫(yī)療基金安全，需要對(duì)參保人員的違規(guī)行為進(jìn)行智能辨識(shí)，并及時(shí)向醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦部門發(fā)出預(yù)警。除了對(duì)參保人員行為進(jìn)行規(guī)范外，還需要對(duì)醫(yī)師臨床診治過(guò)程的不合理行為進(jìn)行提醒或干預(yù)，逐步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，改善醫(yī)患關(guān)系。最后，為了保障醫(yī)療基金安全，各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表必不可少，這些報(bào)表可以為醫(yī)保經(jīng)辦部門日?？己斯ぷ鳌⒒鸸芾聿块T有效設(shè)計(jì)基金運(yùn)營(yíng)模型及合理決策預(yù)算基金使用提供有力的數(shù)據(jù)支持。 2.2系統(tǒng)安全建設(shè) 南通大學(xué)附屬醫(yī)院現(xiàn)采用內(nèi)外網(wǎng)隔離的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，并嚴(yán)格限制內(nèi)網(wǎng)電腦的USB設(shè)備接入，只留有幾臺(tái)安全級(jí)別高的電腦用于內(nèi)外網(wǎng)互通。在管理方面采用

4、堡壘機(jī)設(shè)備對(duì)運(yùn)維人員進(jìn)行集中管理，為運(yùn)維人員建立能唯一識(shí)別的用戶個(gè)人賬號(hào)，針對(duì)賬號(hào)分配不同的資源權(quán)限，并記錄運(yùn)維過(guò)程中所有操作，一旦出現(xiàn)事故可通過(guò)記錄追溯原因并快速定位責(zé)任人。我院嚴(yán)格遵循國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度第三級(jí)的要求，對(duì)于直接連接外部信息系統(tǒng)的設(shè)備服務(wù)器，采取可靠的技術(shù)隔離設(shè)備及安全防護(hù)設(shè)備[4]。在一些關(guān)鍵的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，會(huì)采用入侵檢測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)收集和分析網(wǎng)絡(luò)中的信息流，并進(jìn)行攻擊檢測(cè)，從而有效預(yù)防攻擊。 2.3系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)架 系統(tǒng)基于B/S架構(gòu)，數(shù)據(jù)與應(yīng)用邏輯相分離，采取業(yè)界先進(jìn)的系統(tǒng)架構(gòu)理念和技術(shù)，基于面向?qū)ο蟮脑O(shè)計(jì)方法，使用可視化的面向?qū)ο蟮拈_(kāi)發(fā)工具，系

5、統(tǒng)支持網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的分布式應(yīng)用以及先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)計(jì)算模式。從圖1系統(tǒng)架構(gòu)圖可以看出，系統(tǒng)的底層是基于ETL的數(shù)據(jù)遷移模塊，該模塊定時(shí)從醫(yī)院的HIS抽取處方等數(shù)據(jù)，并對(duì)抽取的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、清洗。建立在ETL層之上的是數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)層，主要負(fù)責(zé)將抽取的數(shù)據(jù)根據(jù)業(yè)務(wù)主題不同分配到不同的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)層上則是知識(shí)庫(kù)層，包含涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，主要表現(xiàn)形式是一系列的挖掘模型。利用這些先進(jìn)的智能化模型可以從包含海量數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)挖掘出有價(jià)值的違規(guī)信息。最頂層則是視圖層，負(fù)責(zé)從不同角度將挖掘出有價(jià)值的信息以用戶友好的方式展現(xiàn)給用戶。 2.4實(shí)時(shí)違規(guī)提醒為最大限度降低

6、 違規(guī)事件發(fā)生頻率，有效預(yù)防違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)分析及監(jiān)控系統(tǒng)配備了事前提醒功能，通過(guò)WebService接口，與HIS相結(jié)合的方式，對(duì)HIS中存在的異常就診行為、醫(yī)保限制用藥的開(kāi)具、醫(yī)保限制項(xiàng)目的開(kāi)具等做出必要的提醒，實(shí)時(shí)降低違規(guī)事件的發(fā)生。如圖2所示，患者來(lái)醫(yī)院刷卡就醫(yī)，醫(yī)生開(kāi)具藥物和診療項(xiàng)目醫(yī)囑時(shí)，事前模塊將對(duì)可能觸發(fā)違規(guī)的醫(yī)囑及項(xiàng)目進(jìn)行違規(guī)行為提醒，醫(yī)生看到提醒之后可與患者協(xié)商，改正違規(guī)行為。也可酌情忽略提醒，忽略時(shí)需要醫(yī)生填入不接受提醒的理由。系統(tǒng)自動(dòng)將這一事件記錄下來(lái)，以備后期管理部門的進(jìn)一步稽核?；藭r(shí)若確定違規(guī)行為屬實(shí)并且患者已多次違規(guī)，則將該患者歸入重點(diǎn)關(guān)注人員。

7、 2.5事后統(tǒng)計(jì)分析事后統(tǒng)計(jì)分析模塊 可從科室、醫(yī)生、事前、事后等多個(gè)方面不同維度匯總統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)參保人的違規(guī)數(shù)據(jù)，提供違反規(guī)則名稱、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息。同時(shí)還提供繪制的違規(guī)情況趨勢(shì)圖，從不同角度按規(guī)則展示一段時(shí)間內(nèi)違規(guī)情況的餅狀圖和柱狀圖，隨著鼠標(biāo)在圖表上的移動(dòng)，可查看對(duì)應(yīng)的事前、事后違規(guī)次數(shù)和違規(guī)金額。系統(tǒng)支持查詢數(shù)據(jù)的導(dǎo)出，可將查詢出的違反規(guī)則、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息導(dǎo)成Excel文件，為管理部門的決策提供參考。 3應(yīng)用效果醫(yī)療保險(xiǎn)分析及監(jiān)控系統(tǒng) 在我院上線以來(lái)，已基

8、本覆蓋門診、住院、醫(yī)技等各個(gè)科室，取得了非常良好的效果。該系統(tǒng)的順利實(shí)施使我院脫離了需要手工對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行考核的低級(jí)別形式，轉(zhuǎn)而通過(guò)計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理能力，自動(dòng)完成違規(guī)數(shù)據(jù)的抓取，大大提高了醫(yī)保經(jīng)辦部門工作效率，節(jié)省了人力成本。同時(shí)實(shí)時(shí)性的違規(guī)提醒以及良好的反饋機(jī)制促進(jìn)了臨床與醫(yī)保經(jīng)辦部門的溝通，加快了醫(yī)保知識(shí)在臨床業(yè)務(wù)中的普及，對(duì)醫(yī)?；鹦ЯΦ挠行Оl(fā)揮以及基金安全，發(fā)揮出了非常重要的作用。 4討論 醫(yī)療保險(xiǎn)分析及監(jiān)控系統(tǒng)，利用構(gòu)建的涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)保規(guī)則的知識(shí)庫(kù)模型對(duì)HIS存在的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，挖掘出有價(jià)值的違規(guī)數(shù)據(jù)，以用戶友好的圖表形式展現(xiàn)給管理部門。

9、系統(tǒng)事前模塊能夠在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)實(shí)時(shí)給出醫(yī)囑合理性反饋。醫(yī)療保險(xiǎn)分析及監(jiān)控系統(tǒng)是借助信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)精細(xì)化管控的一次非常重要的實(shí)踐。與此同時(shí)，也應(yīng)該正視系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中所存在的不足。首先對(duì)于實(shí)時(shí)違規(guī)提醒功能，需要保證提醒內(nèi)容的合理性和必要性。若提醒內(nèi)容不合理，提醒內(nèi)容太多則會(huì)引起臨床醫(yī)生的反感，影響到正常的就醫(yī)秩序。其次對(duì)于事后的統(tǒng)計(jì)分析，在全局性和合理性方面還有待改進(jìn)。統(tǒng)計(jì)分析模塊的各類報(bào)表需要根據(jù)實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中的數(shù)據(jù)分析和醫(yī)師的反饋進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以更大程度地提高臨床對(duì)系統(tǒng)的接收程度。 參考文獻(xiàn) [1]王永峰,張杰,吉鳳慶.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)——醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算欺詐風(fēng)險(xiǎn)的化解[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(12):40-43. [2]梁康.信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2019,14(11):113-114,79. [3]鄭功成.健康中國(guó)建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善[J].學(xué)術(shù)研究,2018,398(1):76-83. [4]孫巍,王玉珍,陳韜.基于等級(jí)保護(hù)要求加強(qiáng)醫(yī)院信息安全管理[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2017(6):843-845.